陳　芳，黃春梅，王躍萍，區(qū)麗珍，楊湘紅，劉　妍

(1.廣東省江門市五邑中醫(yī)院血液凈化室，廣東　江門　529000；2.廣州醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學(xué)院，廣東　廣州　510450)

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壯骨麝香膏保護(hù)動靜脈內(nèi)瘺的效果觀察*

陳芳1，黃春梅1，王躍萍1，區(qū)麗珍1，楊湘紅1，劉妍2

(1.廣東省江門市五邑中醫(yī)院血液凈化室，廣東江門529000；2.廣州醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學(xué)院，廣東廣州510450)

摘要：目的：探討壯骨麝香膏預(yù)防維持性血液透析(MHD)患者自體動靜脈內(nèi)瘺(AVF)并發(fā)癥的效果。方法：用隨機(jī)數(shù)字表法將60例首次使用AVF的MHD患者分為對照組和觀察組，每組30例。對照組在透析間期采用常規(guī)護(hù)理，觀察組采用壯骨麝香膏沿AVF血管走向貼4～5 h·d-1，1次·d-1，觀察兩組患者1年內(nèi)發(fā)生血管硬化、血管瘤樣擴(kuò)張、內(nèi)瘺狹窄、內(nèi)瘺閉塞和血流量不足的情況。 結(jié)果：觀察組血管硬化、血管瘤樣擴(kuò)張、內(nèi)瘺狹窄、內(nèi)瘺閉塞和血流量不足的發(fā)生率明顯低于對照組(P<0.05)。結(jié)論：壯骨麝香膏可減少AVF并發(fā)癥的發(fā)生，起到有效的保護(hù)作用。

關(guān)鍵詞:血液透析；動靜脈內(nèi)瘺；壯骨麝香膏

自體動靜脈內(nèi)瘺(Arteriovenous Fistula，AVF)是指將身體鄰近的淺表動靜脈血管通過外科手術(shù)吻合起來建立的血流通道，能提供血液透析治療所需的血流量，具有使用壽命長、血流量充分等優(yōu)點(diǎn)，是維持性血液透析患者的生命線[1-2]。在長期的使用過程中，內(nèi)瘺極易發(fā)生血管硬化、血管瘤樣擴(kuò)張、內(nèi)瘺狹窄、血流量不足、內(nèi)瘺閉塞等并發(fā)癥[3]而損害其正常功能，直接影響透析效果及縮短內(nèi)瘺使用壽命。因此，保護(hù)好患者的AVF、有效預(yù)防和減少并發(fā)癥的發(fā)生顯得尤為重要。本研究采用壯骨麝香膏(河南羚銳制藥股份有限公司生產(chǎn))貼敷來保護(hù)內(nèi)瘺，效果良好，現(xiàn)報告如下。

1對象與方法

1.1對象選擇2013年6～12月在本院血液凈化室接受治療的維持性血液透析患者60例為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①首次使用AVF；②AVF通暢性良好，血液透析血流量>200 mL·min-1，透析過程中未出現(xiàn)因內(nèi)瘺功能問題而導(dǎo)致的抽吸現(xiàn)象；③規(guī)律透析2～3次·w-1，透析時間4 h·次-1；④征得患者和家屬同意并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重心、肺疾病或惡性腫瘤；②皮膚對壯骨麝香膏過敏者。入選病例中，男34例，女26例；年齡36～73歲，平均(58.67±10.74)歲；原發(fā)?。郝阅I小球腎炎25例，糖尿病腎病15例，高血壓腎病12例，梗阻性腎病5例，多囊腎3例；AVF建立在左前臂50例，右前臂10例。按照患者首次使用AVF的順序進(jìn)行編號，用隨機(jī)數(shù)字表法將入選病例分為觀察組和對照組，每組30例。兩組患者的性別、年齡、原發(fā)病、血壓、血液生化指標(biāo)、內(nèi)瘺成熟時間、每周透析時間等資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1血液透析方法兩組患者均用16號動靜脈穿刺針按常規(guī)進(jìn)行內(nèi)瘺穿刺，穿刺點(diǎn)選擇繩梯式、采用動脈端離心方向穿刺、靜脈端向心方向穿刺，使用德國費(fèi)森尤斯透析機(jī)及標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽透析液透析，透析液流量為500 mL·min-1，血流量200～300 mL·min-1，使用肝素抗凝，研究期間肝素首劑量和維持劑量不變。

1.2.2AVF護(hù)理方法兩組患者分別按以下方法接受為期1年的干預(yù)。(1)對照組方法：AVF穿刺后按常規(guī)處理，即透析結(jié)束后采用彈力繃帶配合指壓壓迫止血5 min，30 min后解除彈力繃帶。指導(dǎo)患者在透析間期手握橡皮握力圈鍛煉，5～10 min·次-1，2～3次·d-1。(2)觀察組方法：將每片規(guī)格為7 cm×10 cm的壯骨麝香膏裁成4小塊備用?；颊逜VF穿刺后同樣按常規(guī)處理，在透析間期，撕去壯骨麝香膏表面的隔離層，在距離內(nèi)瘺吻合口5 cm以上，沿動靜脈內(nèi)瘺血管走向貼上膏藥(在兩個穿刺點(diǎn)處各貼一塊)貼敷時間為4～5 h·d-1，1次·d-1。

1.2.3評價方法按以下觀察指標(biāo)和評價方法監(jiān)測、評估兩組患者1年內(nèi)的內(nèi)瘺并發(fā)癥發(fā)生情況。①內(nèi)瘺狹窄[4]：透析開始5 min后，設(shè)血流量為200 mL·min-1，監(jiān)測動脈壓和靜脈壓。在排除透析器管路凝血、打折、內(nèi)瘺穿刺方法不良及患者低血壓后，如出現(xiàn)血流量不足的動脈壓低報警為內(nèi)瘺動脈端狹窄，如出現(xiàn)靜脈壓高報警為內(nèi)瘺靜脈端狹窄，彩色多普勒超聲檢查提示內(nèi)瘺血管狹窄或管腔內(nèi)壁血栓形成。②血管硬化[3]：用手觸摸內(nèi)瘺血管顯示硬化，彈性降低，彩色多普勒超聲檢查提示內(nèi)瘺硬化，血流速度降低。③內(nèi)瘺閉塞[4]：手觸或聽診內(nèi)瘺血管無震顫及雜音，彩色多普勒超聲檢查提示未見明顯血流信號。④血管瘤樣擴(kuò)張[5]：血管瘤樣擴(kuò)張形成的標(biāo)準(zhǔn)是穿刺后出現(xiàn)凸出皮膚包塊，觸摸有與心率一致性搏動，表面聞及血管雜音，彩色多普勒超聲檢查可見動脈腔內(nèi)異常血流信號，管壁向外膨出即為血管瘤樣擴(kuò)張。⑤血流量不足[5]：血液透析血流量<150 mL·min-1為血流量不足。

1.2.4統(tǒng)計學(xué)方法使用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件處理，組間計數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

兩組患者均能配合完成本研究。觀察組內(nèi)瘺狹窄等并發(fā)癥的發(fā)生率明顯低于對照組，兩組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1　兩組患者AVF并發(fā)癥發(fā)生率比較

3討論

3.1保護(hù)AVF的重要性AVF是最常用的血管通路，維持有足夠功能的AVF是保證透析程序完成和透析充分的關(guān)鍵。AVF由于頻繁穿刺，極易造成反復(fù)發(fā)生血腫和滲血、血管壁及血管內(nèi)膜受損、血管彈性減弱而形成硬結(jié)和瘢痕[6]，再加上受內(nèi)瘺手術(shù)方式、穿刺方法、拔針后壓迫止血時間和壓迫力度、凝血功能、基礎(chǔ)疾病、合并癥等因素的影響，容易引起各種內(nèi)瘺并發(fā)癥的發(fā)生，導(dǎo)致內(nèi)瘺通暢不良而影響透析的質(zhì)量和效果，增加患者的住院次數(shù)和治療費(fèi)用，嚴(yán)重者甚至可造成內(nèi)瘺失功而危及患者的生命。因此，保護(hù)好AVF、維持其正常功能狀態(tài)具有重要的意義。目前，臨床上主要使用熱敷療法、喜療妥軟膏外搽[7]等方法來保護(hù)AVF。熱敷療法可減輕炎癥及促進(jìn)腫脹吸收，但僅能作為透析早期血管沒有明顯受損或無明顯瘢痕形成時的保護(hù)措施[4]。喜療妥軟膏能減少瘢痕形成及血管狹窄的發(fā)生[5]，但使用時需要反復(fù)涂抹、按摩，患者往往難以堅持使用而影響療效。因此，有必要探尋使用方便、效果良好的內(nèi)瘺保護(hù)方法。

3.2壯骨麝香膏保護(hù)AVF的效果分析壯骨麝香膏含有麝香、豹骨、生川烏等多種藥物，主要功效成份為麝香，而麝香的有效成份為麝香酮和抗炎多肽[8]。中醫(yī)認(rèn)為，麝香有極強(qiáng)的祛風(fēng)通絡(luò)、化瘀止痛的功效，故壯骨麝香膏貼敷后可通過透皮吸收原理達(dá)到活血通經(jīng)、消腫止痛、化瘀血、散結(jié)脈的功效[9]。本研究結(jié)果顯示，觀察組血管硬化、血管瘤樣擴(kuò)張、內(nèi)瘺狹窄、血流量不足及內(nèi)瘺閉塞的發(fā)生率均明顯低于對照組(P<0.05)，說明壯骨麝香膏貼敷能有效減少內(nèi)瘺并發(fā)癥的發(fā)生而起到保護(hù)內(nèi)瘺的作用，其機(jī)理可能為：①麝香酮能抑制去甲腎上腺素的血管收縮反應(yīng)并通過抑制α-受體阻滯細(xì)胞外Ca2+內(nèi)流而使血管平滑肌松弛和血管擴(kuò)張[10]，因而能促進(jìn)內(nèi)瘺血管擴(kuò)張及增加內(nèi)瘺血流量，減少血栓形成及血流量不足的發(fā)生；②麝香酮有改善血管內(nèi)皮舒張功能異常及促進(jìn)血管重塑的作用[9]，能增加局部毛細(xì)血管數(shù)量及增強(qiáng)局部血液循環(huán)，促進(jìn)內(nèi)瘺局部血腫消散和組織修復(fù)，可減少血栓形成，加速受損血管愈合，防止瘺口穿刺處瘢痕組織形成及血管硬化的發(fā)生；③麝香酮有抑制血小板聚集及抗凝血酶的作用，能降低血小板活性及凝血活性，改善血液高凝狀態(tài)和微循環(huán)障礙[11]，減少血細(xì)胞聚集及血栓形成，因而能有效改善內(nèi)瘺血流量和減少內(nèi)瘺狹窄、閉塞的發(fā)生；④抗炎多肽具有顯著的抑菌、消炎作用[12]，可促進(jìn)腫脹吸收、消散，減輕因穿刺等所致的內(nèi)瘺內(nèi)非細(xì)菌炎癥反應(yīng)和血管病理性損害，因而能延緩內(nèi)瘺管壁硬化，加速內(nèi)瘺穿刺處創(chuàng)口愈合，減少硬結(jié)和瘢痕的形成，降低發(fā)生血管硬化、血管狹窄的機(jī)率；⑤抗炎多肽能促進(jìn)膠原纖維形成及組織再生[13]，改善血管平滑肌的功能和狀態(tài)，可快速修復(fù)因內(nèi)瘺穿刺所造成的血管壁及血管內(nèi)膜損傷，增加血管壁彈性和柔軟度，減少血管硬化、血管狹窄及血管瘤樣擴(kuò)張的發(fā)生，增加內(nèi)瘺血流量及快速恢復(fù)內(nèi)瘺功能。

3.3保護(hù)AVF的護(hù)理措施為達(dá)到良好的壯骨麝香膏使用效果，在臨床中還應(yīng)采取以下措施：①正確使用內(nèi)瘺：穿刺前應(yīng)根據(jù)患者的血管條件選擇大小合適的穿刺針，穿刺時應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，遵循從遠(yuǎn)心端-近心端-遠(yuǎn)心端的原則進(jìn)行有計劃的輪換穿刺，兩次穿刺點(diǎn)的間隔應(yīng)>0.5 cm[14]，避免反復(fù)、定點(diǎn)穿刺；②加強(qiáng)健康教育：指導(dǎo)患者做好內(nèi)瘺的自我保護(hù)，如內(nèi)瘺側(cè)肢體不能負(fù)重及避免長時間壓迫和抬高超過心臟水平、透析結(jié)束當(dāng)天穿刺部位不能接觸水、定期檢測血脂并減少膽固醇及飽和脂肪酸的攝入等；③加強(qiáng)內(nèi)瘺監(jiān)測：幫助患者掌握判斷內(nèi)瘺是否通暢的方法，指導(dǎo)患者在透析間期捫測瘺管震顫1～2次·d-1，如發(fā)現(xiàn)內(nèi)瘺搏動減弱、瘺管聲音減弱或消失、內(nèi)瘺血管曲張或形成結(jié)節(jié)等，則應(yīng)及時就診。

AVF保護(hù)是血液凈化領(lǐng)域研究的重要內(nèi)容，本研究結(jié)果顯示，壯骨麝香膏能起到良好的AVF保護(hù)作用，其效果顯著、經(jīng)濟(jì)、方便且易于被患者接受，值得在臨床推廣使用。

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Protective Effects of Musk Plaster on Arteriovenous Fistula in Patients with Maintenance Hemodialysis

CHENFang1,HUANGChun-mei1,WANGYue-ping1,OULi-zhen1,YANGXiang-hong1,LIUYan2

(1.Dept.ofBloodDecontamination,WuyiHospitalofTCM,Jiangmen,Guangdong529000;2.SchoolofHealthVocationalTechology,GuangzhouMedicalUniversity,Guangzhou,Guangdong510450)

Abstract:Objective:To observe the effect of musk plaster on prevent complications of arteriovenous fistula (AVF) in patients with maintenance hemodialysis.Methods:Totally 60 MHD patients used AVF firstly were divided into observation group (n=30) and control group (n=30) by random digits table. In dialysis interval, the control group used usual care, and the observation group stuck with musk plaster along the AVF blood vessels to 4～5 h·d-1, 1·d-1. The vascular sclerosis, hemangiomatous expansion, internal fistula stenosis, internal fistula occlusion, and insufficient blood flow were observed for 1 year.Results:The incidence rates of vascular sclerosis, hemangiomatous expansion, internal fistula stenosis, internal fistula occlusion, and insufficient blood flow of the observation group were significantly lower than those of the control group. The difference was statistically significant (P﹤0.05).Conclusion: The musk plaster can reduce the complications of AVF and protect it effectively.

Key words:hemodialysis；arteriovenous fistula；musk plaster

*基金項(xiàng)目：廣東省江門市科技計劃資助項(xiàng)目(編號：江科[2013]83-15號)

通訊作者：劉妍，女，高級實(shí)驗(yàn)師。E-mail:1256642648@qq.com

中圖分類號：R459.5

文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A

文章編號：1001-5779(2016)02-0286-04

DOI:10.3969/j.issn.1001-5779.2016.02.042

(收稿日期：2016-01-15)(責(zé)任編輯：敖慧斌)