汪銀

期待治療對(duì)不同孕周早發(fā)型重度子癇前期妊娠結(jié)局的影響

汪銀

目的 探討對(duì)早發(fā)型重度子癇前期進(jìn)行期待治療的臨床意義及妊娠結(jié)局。方法 對(duì)診斷為早發(fā)型重度子癇前期的111例患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，并將患者按照發(fā)病時(shí)孕周分為3組：A組（≤27+6周），B組（28～31+6周），C組（32～33+6周），比較3組的妊娠結(jié)局。結(jié)果 （1）早發(fā)型重度子癇前期病例發(fā)病時(shí)間越早，孕產(chǎn)婦并發(fā)癥越多，3組的并發(fā)癥病例數(shù)分別為：7例(58.3%)，17例(51.5%)，20例(30.3%)，但3組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；（2）3組間胎兒窘迫發(fā)生率、胎死宮內(nèi)發(fā)生率、新生兒存活率和圍產(chǎn)兒死亡率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，發(fā)病越早，圍產(chǎn)兒并發(fā)癥的發(fā)生率越高(P<0.05)；胎兒窘迫發(fā)生率A組和B組顯著高于C組，胎死宮內(nèi)發(fā)生率A組顯著高于B組和C組，圍產(chǎn)兒病死率A組顯著高于B組和C組，新生兒存活率C組顯著高于A組和B組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；（3）3組的發(fā)病孕周和分娩孕周比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。3組中B組的期待治療時(shí)間明顯長(zhǎng)于A和C組(P<0.05)；A組和C組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論 早發(fā)型重度子癇前期在不同孕周的妊娠結(jié)局有差異。對(duì)早發(fā)型重度子癇前期進(jìn)行期待治療可以在保證母體安全的前提下，明顯改善圍生兒結(jié)局。

早發(fā)型重度子癇前期；期待治療；妊娠結(jié)局

早發(fā)型重度子癇前期(early onset severe pre-eclampsia，EOSP)為起病于孕34周前的重度子癇前期[1]。與晚發(fā)型重度子癇前期（孕34周以后發(fā)?。┫啾龋浠疾r(shí)間早、病情進(jìn)展快、并發(fā)癥發(fā)生率高、易造成母體多臟器功能的損害，圍生兒易發(fā)生胎兒生長(zhǎng)受限、胎兒窘迫、胎死宮內(nèi)、新生兒窒息甚至死亡，嚴(yán)重危及母嬰生命安全，并對(duì)再次妊娠也有明顯的不良影響。子癇前期至今病因及發(fā)病機(jī)制尚不明確，臨床尚無(wú)有效及徹底治愈的方法。及時(shí)合理干預(yù)，避免不良結(jié)局是臨床關(guān)注的重點(diǎn)。期待治療能夠延長(zhǎng)孕周，改善新生兒的結(jié)局，但是產(chǎn)婦的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)相應(yīng)增加，臨床處理相當(dāng)棘手?，F(xiàn)將診斷為早發(fā)型重度子癇前期的111例患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，探討對(duì)不同孕周的早發(fā)型重度子癇前期進(jìn)行期待治療的臨床意義及妊娠結(jié)局。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將安徽省婦幼保健院在2013年1月～2014年10月收治的111例早發(fā)型重度子癇前期患者作為研究對(duì)象，診斷標(biāo)準(zhǔn)按照第8版《婦產(chǎn)科學(xué)》[2]，以孕≤34周患者為限。排除入院24小時(shí)內(nèi)即出現(xiàn)母胎嚴(yán)重并發(fā)癥的患者，排除伴有影響母胎結(jié)局的合并癥患者，如合并慢性高血壓、腎性高血壓、心臟疾病、呼吸道疾病、慢性腎炎、腎病綜合征、血液系統(tǒng)疾病、急性感染性疾病、免疫系統(tǒng)疾病及惡性腫瘤等。年齡18～43歲，平均（29.7±5.3）歲，發(fā)病孕周24～34周，平均（31.1±3.1）周。其中初產(chǎn)婦72例，經(jīng)產(chǎn)婦39例，單胎87例，雙胎24例。入院時(shí)監(jiān)測(cè)血壓波動(dòng)在150～190/90～130mmHg（lmmHg＝0.133kPa），尿蛋白2++～3++，水腫+～++++。根據(jù)患者發(fā)病時(shí)孕周不同，將111例患者分為3組：A組（≤27+6周）12例，其中雙胎2例；B組（28～31+6周）33例，其中雙胎3例；C組（32～33+6周）66例，其中雙胎19例。3組患者在年齡、胎次、癥狀、一般檢查結(jié)果等基本資料方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可展開(kāi)對(duì)比。

1.2 方法

1.2.1 檢查 根據(jù)末次月經(jīng)推算孕周，并通過(guò)早期B超進(jìn)行核算。關(guān)注生命體征和患者主訴，完成體格檢查、輔助檢查和產(chǎn)科檢查。指標(biāo)的監(jiān)測(cè)：患者的主自覺(jué)癥狀的評(píng)估，如頭痛、消化道不適、右上腹痛以及視覺(jué)障礙等（每天2次）、患者的體質(zhì)量（每天1次）、血壓（每2～4小時(shí)測(cè)量1次）、尿常規(guī)（每天1次）、24小時(shí)尿蛋白定量（間隔2天1次）、實(shí)驗(yàn)室檢查（如血常規(guī)、肝腎功能、凝血功能等每3天1次）、胎兒宮內(nèi)情況監(jiān)測(cè)（胎動(dòng)計(jì)數(shù)每天3次，B超、臍血流、生物物理評(píng)分每周2次，胎心監(jiān)護(hù)每周1次）、眼底檢查（每周1次）。

1.2.2 期待療法 與患者及家屬充分溝通并簽署知情同意書后實(shí)行期待療法，密切監(jiān)測(cè)母胎情況，盡量延長(zhǎng)孕周，促進(jìn)胎兒生長(zhǎng)。根據(jù)臨床癥狀，結(jié)合相關(guān)檢查結(jié)果，給予常規(guī)的期待治療，臥床休息，間斷吸氧，促胎肺成熟、鎮(zhèn)靜、解痙，有指征地降壓、利尿。視孕婦的病情，孕周以及胎兒的情況明確終止妊娠的時(shí)機(jī)和方式。

1.2.3 終止妊娠 經(jīng)治療，孕婦血壓控制平穩(wěn)，心、肝、腎、腦、眼等重要臟器未出現(xiàn)嚴(yán)重?fù)p害，通過(guò)影像學(xué)檢查和胎心監(jiān)護(hù)證實(shí)胎兒繼續(xù)生長(zhǎng)，則繼續(xù)進(jìn)行積極治療。如治療效果不佳或出現(xiàn)嚴(yán)重母胎并發(fā)癥時(shí)，及時(shí)終止妊娠。妊娠達(dá)到34周者，即使沒(méi)有發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，也盡快終止妊娠。母體嚴(yán)重并發(fā)癥包括：子癇，HELLP綜合征，胎盤早剝，彌散性血管內(nèi)凝血（disseminated intravascular coagulation,DIC），嚴(yán)重的不可控制的高血壓，持續(xù)性嚴(yán)重頭痛或視覺(jué)改變，持續(xù)的上腹部疼痛。胎兒嚴(yán)重并發(fā)癥包括：胎心監(jiān)護(hù)異常（無(wú)反應(yīng)型、反復(fù)出現(xiàn)的晚期減速或延長(zhǎng)減速）、嚴(yán)重的胎兒生長(zhǎng)受限（估計(jì)胎兒體質(zhì)量小于同孕齡平均體質(zhì)量的5%）、羊水過(guò)少（羊水指數(shù)＜50mm）、臍動(dòng)脈血流異常。

1.3 觀察指標(biāo) 分別對(duì)3組早發(fā)型重度子癇前期患者的發(fā)病孕周、分娩孕周、期待治療時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生情況、分娩方式、圍產(chǎn)兒結(jié)局進(jìn)行比較分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料以“x±s”表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組孕產(chǎn)婦發(fā)病孕周、分娩孕周以及期待治療時(shí)間比較 3組的發(fā)病孕周和分娩孕周比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。A組和C組的期待治療時(shí)間均明顯少于B組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。A組與C組的比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表1。

表1 3組孕產(chǎn)婦發(fā)病孕周、分娩孕周以及期待治療時(shí)間(x±s)

2.2 3組孕產(chǎn)婦并發(fā)癥情況比較 A組患者出現(xiàn)并發(fā)癥7例(58.3%)，B組出現(xiàn)并發(fā)癥17例(51.5%)，C組患者出現(xiàn)并發(fā)癥20例(30.3%)，3組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表2。

2.3 3組圍產(chǎn)兒結(jié)局的比較 3組的胎兒生長(zhǎng)受限發(fā)生率組間比較不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；胎兒窘迫發(fā)生率A組和B組顯著高于C組(P<0.05)；胎死宮內(nèi)發(fā)生率A組顯著高于B組和C組(P<0.05)；圍產(chǎn)兒病死率A組顯著高于B組和C組(P<0.05)；新生兒存活率C組顯著高于A組和B組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表2 3組孕產(chǎn)婦并發(fā)癥比較（n）

表3 3組患者的圍產(chǎn)兒結(jié)局比較[n(%)]

2.4 3組分娩方式的比較 A組剖宮產(chǎn)6例（50.0%），B組剖宮產(chǎn)31例（93.9%)，C組剖宮產(chǎn)63例（95.5%）。3組的分娩方式多為剖宮產(chǎn)，且剖宮產(chǎn)率組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

近年研究發(fā)現(xiàn)，早發(fā)型重度子癇前期與晚發(fā)型重度子癇前期不僅是發(fā)病時(shí)間上存在差異，在發(fā)病機(jī)制、臨床靶器官損害、臨床治療及預(yù)后等方面都有明顯不同[3]。與晚發(fā)型重度子癇前期比較，其對(duì)胎兒生長(zhǎng)發(fā)育的影響更為明顯，孕產(chǎn)婦和圍產(chǎn)兒患病率和病死率均有明顯增加[4]。目前終止妊娠是對(duì)早發(fā)型重度子癇前期患者最有利的方法，這個(gè)觀點(diǎn)已經(jīng)在國(guó)內(nèi)外得到廣泛的認(rèn)同。

新生兒的結(jié)局與分娩時(shí)的胎齡顯著相關(guān)，隨著孕周的增加，新生兒呼吸窘迫綜合癥的發(fā)生率明顯降低[5-6]。對(duì)早發(fā)型重度子癇前期進(jìn)行期待治療，盡可能延長(zhǎng)孕周，可提高圍產(chǎn)兒和新生兒存活率[7]。本研究顯示新生兒總存活率為82.9%，其中C組新生兒存活率最高，為92.4%，顯著高于A組和B組（P<0.05）。圍產(chǎn)兒病死率A組顯著高于B組和C組（P<0.05）。孕周大于28周的子癇前期患者新生兒存活率較高。可見(jiàn)隨著孕周的增加，圍產(chǎn)兒病死率下降，新生兒存活率升高，證明期待治療是有效的。

期待治療的目的是改善圍產(chǎn)兒結(jié)局，但是對(duì)于母體而言，卻沒(méi)有任何益處[8]。這就要強(qiáng)調(diào)平衡母體和圍產(chǎn)兒之間的風(fēng)險(xiǎn)。本研究顯示3組患者均未發(fā)生孕產(chǎn)婦死亡及腦血管意外，6例急性腎損傷的病例均發(fā)生于產(chǎn)后，均轉(zhuǎn)至綜合性醫(yī)院腎內(nèi)科，經(jīng)過(guò)積極治療，均痊愈出院。3組的并發(fā)癥發(fā)生率分別為A組58.3%，B組51.5%，C組30.3%，A組和B組的并發(fā)癥發(fā)生率高于C組，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這與文獻(xiàn)報(bào)道一致，即在期待治療過(guò)程中，如果出現(xiàn)治療效果不佳，或發(fā)生嚴(yán)重母胎并發(fā)癥時(shí)，及時(shí)終止妊娠，孕產(chǎn)婦各種并發(fā)癥的發(fā)生率并沒(méi)有明顯增加[9-11]。

過(guò)早終止妊娠，因胎肺發(fā)育不成熟，圍產(chǎn)兒死亡率大大增加；期待時(shí)間過(guò)長(zhǎng)卻增加了孕婦嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，因此，最佳終止妊娠時(shí)間應(yīng)為母兒死亡率和新生兒病率最低的時(shí)機(jī)[12]。選擇期待治療的時(shí)間非常重要。在妊娠24周前發(fā)生的的重度子癇前期，即使延長(zhǎng)2～3孕周，圍產(chǎn)兒的生存率仍極低，而母體并發(fā)癥發(fā)生率升高，所以治療的原則是以保護(hù)母體安全為主，建議積極引產(chǎn)終止妊娠，不主張期待治療[13]。而對(duì)于孕周大于24周，病情相對(duì)穩(wěn)定的早發(fā)型重度子癇前期患者可以采取保守期待治療。本研究顯示3組患者期待治療時(shí)間分別為（6.2±4.8）d、（10.9±5.2）d、（4.5±3.6）d，期待治療時(shí)間與孕周不成正比關(guān)系。分析原因，妊娠達(dá)到34周者，胎肺發(fā)育基本成熟，為降低母體風(fēng)險(xiǎn)，即使沒(méi)有發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，也應(yīng)盡快終止妊娠，C組經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的期待治療，已達(dá)到或接近34周，可以很快終止妊娠。A組發(fā)病早，胎兒窘迫和胎死宮內(nèi)的發(fā)病率高，常常不得已及早終止妊娠。所以B組患者的期待治療時(shí)間明顯長(zhǎng)于A組和C組(P<0.05)。

重度子癇前期可以作為剖宮產(chǎn)的手術(shù)指征，而且該孕齡孕婦的宮頸條件多不成熟，胎盤功能減退，經(jīng)陰道分娩會(huì)加重孕產(chǎn)婦及胎兒的負(fù)擔(dān)，使原有的病情加重，使本身已處于慢性缺氧狀態(tài)的胎兒更加危險(xiǎn)。因此，分娩方式多選擇剖宮產(chǎn)。本研究3組的剖宮產(chǎn)率分別為50.0%、93.9%、95.5%，組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因?yàn)锳組患者的胎死宮內(nèi)發(fā)生率顯著高于B組和C組(P<0.05)，為了減少母體的創(chuàng)傷，分娩方式中引產(chǎn)占很大比例。

總之，對(duì)早發(fā)型重度子癇前期進(jìn)行期待治療可以在保證母體安全的前提下，促使胎兒胎齡有效延長(zhǎng)，提高胎兒肺與其他臟器的成熟度，從而減少圍生兒患病率和病死率。當(dāng)然，期待治療的前提是要在具有母胎救治能力的三級(jí)醫(yī)院進(jìn)行。因?yàn)樵谫Y源匱乏地區(qū)，對(duì)早發(fā)型重度子癇前期進(jìn)行期待治療，圍產(chǎn)兒死亡率、母體發(fā)病率相對(duì)較高[14]。且盡早將妊娠＜34周重度子癇前期患者行宮內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)，其早產(chǎn)兒新生兒窒息、呼吸窘迫綜合征、新生兒肺炎、顱內(nèi)出血等患病率、住院時(shí)間以及死亡率均顯著低于新生兒轉(zhuǎn)運(yùn)組[15]。

[1] Valensise H1,Vasapollo B,Gagliardi G,et al.Early and late preeclampsia:two different maternal hemodynamic states in the latent phase of the disease[J].Hypertension,2008，52(5):873-880.

[2] 謝幸，茍文麗.婦產(chǎn)科學(xué)[M].8版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2013:66-72.

[3] Kim EK1,Choi EJ.Pathological roles of MAPK signaling pathways in human diseases[J].Biochim Biophys Acta，2010，1802(4):396-405.

[4] 陳莉，楊俊勃，王鯤.子癇前期（重度）對(duì)圍生兒發(fā)育及預(yù)后的影響[J].遼寧醫(yī)學(xué)雜志，2005，19（5）：263-264.

[5] Hall DR1,Odendaal HJ,Kirsten GF,et al.Expectant management of early onset,severe pre-eclampsia:perinatal outcome[J].BJOG，2000，107(10):1258-1264.

[6] Haddad B,Deis S,Goffinet F,et al.Maternal and perinatal outcomes during expectant management of 239 severe preeclamptic women between 24 and 33 weeks’ gestation[J].AmJ Obstet Gynecol，2004，190:1590-1597.

[7] Vigil-De Gracia P,Reyes Tejada O,Calle Miaca A,et al.Expectant management of severe preeclampsia remote from term.A randomized, multicenter clinical trial:the MEXPRE Latin Study[J].Am J ObstetGynecol，2013，209:425,e1-8.

[8] American College of Obstetricians and Gynecologists.ACOG committee opinion no.560:Medically indicated late-preterm and early-term deliveries[J].Obstet Gynecol，2013,121(4):908-910.

[9] Sarsam DS1,Shamden M,Al Wazan R.Expectant versus aggressive management in severe preeclampsia remote from term[J].Singapore Med J，2008,49(9):698-703.

[10] Magee LA，Yong PJ，Espinosa V，et al.Expectant management of severe preeclampsia remote from term：a structured systematic review[J].Hype rtens Pregnancy，2009，28(3):312-47.

[11] Sibai BM,Mercer BM,Schiff E,et al.Aggressive versus expectant management of severe preeclampsia at 28 to 32 weeks’ gestation:a randomized controlled trial[J].Am J Obstet Gynecol,1994，171:818-822.

[12] Langenveld J1,Jansen S,van der Post J,et al.Recurrence risk of a delivery before 34 weeks of pregnancy due to an early onset hypertensive disorder:asystematic review[J].Am J Perinatol,2010,27(7):565-571.

[13] Bombrys AE1,Barton JR,Nowacki EA,et al.Expectant management of severe preeclampsia at less than 27 weeks' gestation:maternal and perinatal outcomes according to gestational age by weeks at onset of expectant management[J].Am J Obstet Gynecol，2008，199(3):247,e1-6.

[14] Abdel-Hady el-S1,Fawzy M,El-Negeri M,et al.Is expectant management of early-onset severe preeclampsia worthwhile in low-resource settings?[J].Arch Gynecol Obstet，2010，282(1):23-27.

[15] 單楠，漆洪波.妊娠期高血壓疾病圍產(chǎn)兒的處理策略[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2014，30（6）：413-415.

Objective To determine the clinical significance and the maternal and perinatal outcome after expectant management for patients with early onset severe pre-eclampsia. Methods 111 patients with early onset severe pre-eclampsia admitted were retrospectively investigated. They were divided into three groups according to the onset time of pathogenic week of gestation: group A (≤27+6weeks), group B (28-31+6weeks) and group C (32-33+6weeks). The maternal and perinatal outcome of the three groups was compared. Results (1)Earlier the early onset of severe pre-eclampsia occurred, more complications would occur. But the difference was not statistically significant. (2)There were significant differences in the rates of fetal distress, fetal death，neonatal survival and perinatal infant mortality of the three groups. Earlier the pathogenic week, higher rate of complications the perinatal infant would occur (P<0.05). (3)The differences of the onset of gestational age and delivery gestational age of the three groups were statistically significant (P<0.05). Expectant treatment time of group B was significantly longer than that of the other groups (P<0.05). The difference of group A and C was not statistically significant. Conclusion The difference of pregnancy outcome of different gestational ages with early onset severe pre-eclampsia was statistically significant. Expectant management of early onset severe pre-eclampsia can obviously improve the perinatal outcome on the premise of ensuring the safety of the mother.

Early onset severe pre-eclampsia; Expectant management; Maternal and perinatal outcome

10.3969/j.issn.1009-4393.2016.3.004

安徽 230001 安徽省婦幼保健院危急重產(chǎn)科 （汪銀）