李 晰

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)與半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療老年股骨頸骨折的療效比較

李 晰

目的 比較全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)和半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療老年移位股骨頸骨折的臨床療效。為老年患者選擇更合適的手術(shù)方式。方法 回顧總結(jié)手術(shù)治療并獲得隨訪的老年股骨頸骨折患者121例，根據(jù)手術(shù)方式不同將其分為全髖關(guān)節(jié)置換組41例和半髖關(guān)節(jié)置換組80例。觀察比較2組患者的手術(shù)效果。結(jié)果 2組患者均順利完成手術(shù)，半髖關(guān)節(jié)置換組手術(shù)時(shí)間(103.5±14.8)min、術(shù)中出血量（301.7±38.1）mL、術(shù)后引流量（102.5±31.5）mL均優(yōu)于全髖關(guān)節(jié)置換組（P＜0.05）。全髖關(guān)節(jié)置換組Harris評(píng)分優(yōu)良率（36例，87.8%）高于半髖關(guān)節(jié)置換組（57例，71.2%）(P＜0.05)。結(jié)論 老年股骨頸骨折的治療選擇全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)或半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)均是有效方法。

股骨頸骨折；全髖關(guān)節(jié)；半髖關(guān)節(jié)

老年人由于骨質(zhì)疏松導(dǎo)致骨的質(zhì)量下降，常因?yàn)榈苟凉晒穷i骨折。由于術(shù)后股骨頭壞死率較高[1]，目前治療老年股骨頸骨折臨床上普遍傾向于選擇關(guān)節(jié)置換術(shù)。至于選擇全髖關(guān)節(jié)置換還是半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，各有利弊[2]。本研究選擇行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的121例老年患者進(jìn)行隨訪，比較全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)和半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療老年移位股骨頸骨折的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年1月～2013年1月在延吉市中醫(yī)院行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的121例老年患者?；颊摺?0周歲股骨頸骨折，除外病理性骨折的患者，骨折前患者能夠獨(dú)立行走，骨折類(lèi)型為GardenⅢ或Ⅳ型。不伴有精神或神經(jīng)方面疾患。根據(jù)手術(shù)方式不同將其分為全髖和半髖關(guān)節(jié)置換組。全髖關(guān)節(jié)置換組患者41例，其中男16例，女25例；年齡61～85歲，平均（72.1±3.2）歲；臨床分型：GardenⅢ型18例，Ⅳ型23例。半髖關(guān)節(jié)置換組80例，其中男28例，女52例，年齡62～89歲，平均（75.1±3.8）歲；臨床分型：GardenⅢ型38例，Ⅳ型42例。2組患者性別、年齡及Garden分型等資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 手術(shù)方法 采取硬膜外或全身麻醉。仰臥位，兩種術(shù)式均選擇改良Hardinge入路，自皮膚逐層切開(kāi)，顯露髖關(guān)節(jié)，切開(kāi)關(guān)節(jié)囊使股骨頭、頸及基底部顯露出來(lái)，于小粗隆區(qū)截?cái)囝i骨，股骨頸截骨線內(nèi)側(cè)一般在小轉(zhuǎn)子上緣0.5～1.0cm，股骨頸外側(cè)部分完全截除。

全髓關(guān)節(jié)置換術(shù)組患者，清理髖臼盂唇，臼窩內(nèi)的軟組織及骨贅等，暴露出髖臼的骨性邊緣。磨銼髖臼除凈臼軟骨，但不超過(guò)窩底骨板。磨銼后的臼窩最高點(diǎn)超過(guò)髖臼外緣水平。根據(jù)骨質(zhì)條件決定是否應(yīng)用骨水泥，固定髖臼假體，使髖臼假體處于外展35°～45°、前傾10°～20°。股骨擴(kuò)髓大量生理鹽水沖洗后安裝股骨頭試模并復(fù)位，檢查假體的活動(dòng)度及穩(wěn)定性。球頭的中心位置應(yīng)與大轉(zhuǎn)子頂端平齊。取出股骨頭試模，安裝合適的股骨假體（部分患者骨質(zhì)疏松嚴(yán)重應(yīng)用骨水泥），假體柄保持15°前傾角。輕度屈髖牽引復(fù)位，待髖關(guān)節(jié)活動(dòng)無(wú)障礙后將關(guān)節(jié)腔沖洗干凈，在關(guān)節(jié)深處及皮下放置負(fù)壓引流管，逐層縫合切口。

半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)組患者，切除髖臼窩內(nèi)的圓韌帶和盂唇，股骨擴(kuò)髓后置入合適人工股骨頭（部分患者骨質(zhì)疏松嚴(yán)重應(yīng)用骨水泥），牽引復(fù)位，在關(guān)節(jié)深處放置負(fù)壓引流管，修復(fù)關(guān)節(jié)囊，關(guān)閉切口。患肢保持外展、旋轉(zhuǎn)中立位，48～72h視引流量拔除引流管。3～7d開(kāi)始扶拐或在他人攙扶下下床功能鍛煉，由不負(fù)重到負(fù)重，逐漸增加活動(dòng)范圍。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS19.0進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)量資料采用“x±s”表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用“例數(shù)（n）”表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2組患者手術(shù)觀察對(duì)比2組患者均順利完成手術(shù)，術(shù)后隨訪12～24個(gè)月，平均隨訪時(shí)間為（42±5）個(gè)月。半髖關(guān)節(jié)置換組手術(shù)時(shí)間(103.5±14.8)min、術(shù)中出血量（301.7±38.1）mL、術(shù)后引流量（102.5±31.5）mL均優(yōu)于全髖關(guān)節(jié)置換組（P＜0.05）。全髖關(guān)節(jié)置換組Harris評(píng)分優(yōu)良率為87.8%（36例），高于半髖關(guān)節(jié)置換組的71.2%（57例），組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 2組患者手術(shù)觀察對(duì)比(x±s)

3 討論

股骨頸是股骨頭與股骨干銜接處，根據(jù)力學(xué)角度分析，人體解剖結(jié)構(gòu)決定了股骨頸須承受較強(qiáng)的剪應(yīng)力[3]。老年人骨強(qiáng)度下降，使股骨頸生物力學(xué)結(jié)構(gòu)削弱，使股骨頸脆弱。通常因?yàn)樽呗返埂⒋采系涑霈F(xiàn)股骨頸骨折[4]。老年人股骨頸骨折多來(lái)源于低能量損傷，可以是直接或間接暴力。直接損傷暴力包括跌倒時(shí)直接撞擊大轉(zhuǎn)子，或者跌倒時(shí)下肢外旋，股骨頸撞擊髖臼后方[5]。間接損傷暴力通常是附著點(diǎn)肌肉的收縮力量大于股骨頸所能負(fù)荷的力量。

本組收治的121例患者，骨折類(lèi)型為GardenⅢ或Ⅳ型。目的是比較全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)于半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)優(yōu)缺點(diǎn)。由于股骨頸供血的特殊性，股骨頸骨折會(huì)對(duì)股骨頸囊內(nèi)部的血管環(huán)造成破壞，導(dǎo)致股骨頭的供血不足，影響股骨頸的愈合和后期導(dǎo)致股骨頭的壞死。全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)使髖臼假體處于外展35°～45°、前傾10°～20°，維持了生物解剖功能。這個(gè)角度能夠使髖臼假體對(duì)于股骨頭更好的覆蓋，使股骨頭表面與髖臼假體擁有最大面積的接觸，完全匹配的接觸面使應(yīng)力均勻地分布，進(jìn)一步加強(qiáng)關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。能有效的避免了關(guān)節(jié)撞擊征、減少脫位的發(fā)生。故使全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后疼痛發(fā)生率減少或疼痛程度減輕[6]。本院行髖關(guān)節(jié)置換治療的121例患者數(shù)據(jù)也表明，半髖關(guān)節(jié)置換組疼痛出現(xiàn)率高于全髖關(guān)節(jié)置換組。全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的髖臼和股骨頭假體是完全匹配，股骨頭假體在髖臼中可以進(jìn)行精密的旋轉(zhuǎn)活動(dòng)，假體之間的摩擦系數(shù)低，提高了關(guān)節(jié)的活動(dòng)性。故全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)也特別適合手術(shù)之后活動(dòng)較多的患者[7-8]。

本研究回顧顯示對(duì)于老年移位型股骨頸骨折的治療選擇全髖關(guān)節(jié)置換和半髖關(guān)節(jié)置換兩種手術(shù)方式都是有效的，能最大限度恢復(fù)髖關(guān)節(jié)功能，全髖關(guān)節(jié)置換組髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)于半髖關(guān)節(jié)置換組。選擇全髖關(guān)節(jié)置換還是半髖關(guān)節(jié)置換，應(yīng)對(duì)患者年齡、身體條件、手術(shù)耐受力、骨質(zhì)情況、活動(dòng)量、預(yù)期壽命、生活指數(shù)等因素進(jìn)行綜合分析，以選擇適合患者的最佳治療方案，以期得到更有利的功能恢復(fù)。

總之，對(duì)于年齡高、身體條件差、活動(dòng)量小、手術(shù)耐受力差、預(yù)計(jì)生存期相對(duì)短的股骨頸移位型骨折患者，建議使用半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。而對(duì)于可耐受手術(shù)、股骨頸骨折前存在髖關(guān)節(jié)疾病、髖關(guān)節(jié)活動(dòng)需求較多的患者、預(yù)期壽命長(zhǎng)的股骨頸骨折患者，則建議使用全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。

[1] Isler B,Ganz R.Classification of pelvic ring injuries [J].Injury,1996,27 Suppl 1(1):3-12.

[2] 廖亮.全髖與半髖關(guān)節(jié)置換治療老年股骨頸骨折的Meta分析[J].中國(guó)組織工程，2010，14（22）：3991-3995.

[3] Hamill J,Holden A,Paice R,et al.Pelvic fracture pattern predicts pelvic arterial haemorrhage [J].Aust N Z J Surg,2000,70(5):338-343.

[4] 匡光志.全髖關(guān)節(jié)和半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療股骨頸骨折的比較[J].中華關(guān)節(jié)外科雜志，2007,1（3）:147-149.

[5] Cryer HM,Miller FB,Evers BM,et al.Pelvic fracture classification:correlation with hemorrhage[J].J Trauma，1988，28(7):973-980.

[6] 韋文燦,郭景理.全髖與半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療老年股骨頸骨折的療效對(duì)比[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2013,19(20)：68-69.

[7] 張東亮,劉軍,田崢巍.髖關(guān)節(jié)置換術(shù)并發(fā)癥原因分析及其防治分析[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2012，18(2)：45.

[8] 戴騰.全髖和半髖置換治療老年股骨頸骨折的比較研究[J].實(shí)用骨科雜志，2010，16(3)：68-69.

10.3969/j.issn.1009-4393.2016.12.030

吉林 133000 延吉市中醫(yī)院骨科 (李晰)