張雅晨 常向云

2型糖尿病合并骨量減少的相關(guān)因素分析

張雅晨 常向云

目的 探討T2DM患者合并骨量減少的相關(guān)因素。方法 將339例2型糖尿病患者作為研究對(duì)象，采用Logistic回歸分析該人群骨量減少相關(guān)因素。結(jié)果 339例研究對(duì)象中，骨量減少患病率比率為37.46%。年齡、性別、堿性磷酸酶、高血糖呈正相關(guān)；吸煙、飲酒、總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白、肌酐值與2型糖尿病骨量減少無(wú)相關(guān)性，年齡、糖化血紅蛋白、餐后血糖是骨量減少的危險(xiǎn)因素，對(duì)于性別來(lái)說(shuō)，女性是骨量減少的危險(xiǎn)因素；體重指數(shù)為保護(hù)因素。結(jié)論 對(duì)糖尿病患者進(jìn)行糖尿病性骨質(zhì)疏松癥的相關(guān)健康教育，使他們認(rèn)識(shí)到糖尿病與骨質(zhì)疏松的相互關(guān)系及其重要性，使其合理搭配飲食、改變生活飲食方式、科學(xué)的補(bǔ)鈣。

2型糖尿??；骨量減少；相關(guān)性

我國(guó)是發(fā)展中國(guó)家，隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)的蓬勃發(fā)展，人民的生活水平逐步的改善，中國(guó)T2DM的發(fā)病率上升為9.7%[1]。與此同時(shí)，2型糖尿病患者同時(shí)出現(xiàn)骨量減少的風(fēng)險(xiǎn)也隨之增高，研究表明，糖尿病主要的表現(xiàn)為糖、蛋白質(zhì)和脂肪三大物質(zhì)的代謝紊亂，同時(shí)它還伴有骨代謝的異常[2]。在糖尿病伴隨的并發(fā)癥中，心、腦、腎、皮膚、神經(jīng)等系統(tǒng)的并發(fā)癥已被大家所熟知，但糖尿病并發(fā)骨代謝的異常是近幾年才開(kāi)始被醫(yī)學(xué)界所認(rèn)識(shí)。流行病學(xué)的調(diào)查資料顯示，與普通人群相比較，糖尿病患者合并骨質(zhì)疏松（diabetic osteoporosis，DO）的發(fā)病率和骨質(zhì)疏松癥引起的非暴力性骨折的危險(xiǎn)性顯著增加[3]。本研究通過(guò)對(duì)新疆石河子大學(xué)第一附屬醫(yī)院的住院患者的骨密度及相關(guān)代謝指標(biāo)的檢測(cè)，來(lái)觀察2型糖尿病患者發(fā)生骨量減少的特點(diǎn)，研究糖尿病患者合并骨量減少與多種生化指標(biāo)的關(guān)系，為調(diào)查當(dāng)前中國(guó)人2型糖尿病患者中骨質(zhì)疏松的發(fā)病率及原因提供參考依據(jù)[4]。

1 資料與方法

1.1 一般資料 339例2型糖尿病患者，來(lái)源于2014年3月～2015年3日在新疆石河子大學(xué)第一附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科住院治療的患者，其中男200例，女139例，納入和排除標(biāo)準(zhǔn)：按照1999年WHO糖尿病診斷及分型標(biāo)準(zhǔn)確診為2型糖尿病:癥狀+隨機(jī)血糖≥11.1mmol/L，或空腹血糖≥7.0mmol/L，或OGTT中2h血漿葡萄糖≥11.1mmol/L；排除1型糖尿病、妊娠糖尿病、其他特殊類(lèi)型糖尿?。慌懦铝锌梢鹄^發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的疾?。杭谞钕?、腎上腺及性腺疾病，無(wú)肝、腎疾病等影響骨代謝的疾病，無(wú)激素等藥物影響骨代謝的患者。排除糖尿病酮癥酸中毒、糖尿病高滲狀態(tài)及其他急性并發(fā)癥情況下的患者。

1.2 方法

1.2.1 實(shí)驗(yàn)室檢查 受試者進(jìn)食10h或以上，次日抽取靜脈血測(cè)定空腹血糖、餐后血糖，空腹胰島素、總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白、肌酐、堿性磷酸酶、尿酸、糖化血紅蛋白。所有儀器均為奧林帕斯2700全自動(dòng)生化儀（OLYMPUS AU2700，日本）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

1.3.1 定量資料采用“x±s”描述。組間方差齊性時(shí)，組間比較采用t檢驗(yàn)，否則采用t’檢驗(yàn)；等級(jí)資料采用中位數(shù)（四分位間距）描述，組間比較采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)；定性資料采用頻數(shù)(百分比)描述，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。

1.3.2 采用逐步向前(Stepwise forward)法擬合多因素logistic回歸模型(Multivariate Logistic regression model)，建議是否2型糖尿病患者骨量減少與相關(guān)因素之間的關(guān)系，探索有主效應(yīng)(main effect)的因素。逐步回歸納入標(biāo)準(zhǔn)P≤0.05，剔除標(biāo)準(zhǔn)P＞0.05。基于主效應(yīng)的多因素logistic回歸模型中評(píng)價(jià)兩兩變量間的一階交互作用(one-order interaction)，建議最終2型糖尿病骨量減少多因素logistic預(yù)測(cè)模型。受試工作者特征曲線(xiàn)(Receiver operating characteristic curve,ROC)下面積(Area under ROC,AUC)評(píng)價(jià)logistic回歸模型預(yù)測(cè)效果。可信區(qū)間(Confidence interval,CI)可信度視為95%。統(tǒng)計(jì)分析采用STATA17.0軟件(StataCorp，College Station，Texas，USA)。

2 結(jié)果

2.1 一般臨床特征 339例受試者中，男200例（58.99%），女139例（41.01%），平均年齡（61.39±11.66）歲。骨量減少患病總比率為37.46（127/339），其中男性患病比率為21.00%（42/200），女性患病比率為61.15%（85/139）。與非骨量減少組相比，2組間的性別（P＜0.001）、年齡（P＜0.001）、體重指數(shù)（P＜0.001）、堿性磷酸酶（P=0.003）、尿酸（P=0.010）、餐后血糖（P=0.047）、吸煙（P＜0.001）、飲酒（P＜0.001）情況差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。2組間總膽固醇（P=0.641）、甘油三酯（P=0.085）、高密度脂蛋白（P=0.621）、低密度脂蛋白（P=0.802）、肌酐（P=0.821）、鈣離子（P=0.501）、空腹血糖（P=0.142）、糖化血紅蛋白（P=0.825）、空腹胰島素（P=0.600）情況差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表1。

表1 有無(wú)骨量減少的2型糖尿病患者組間指標(biāo)比較

2.2 2型糖尿病患者骨量減少相關(guān)危險(xiǎn)因素分析 根據(jù)逐步回歸得到的多因素Logistic回歸模型，在多因素模型的基礎(chǔ)上分析兩兩變量之間的一階交互作用。將交互作用和主效應(yīng)一起建立多因素Logistic回歸模型，去除模型中無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素。由多因素Logistic回歸模型，可以看出年齡（P＜0001）、糖化血紅蛋白（P=0.027）、餐后血糖（P=0.003）是骨量減少的危險(xiǎn)因素（P＜0.05），對(duì)于性別（P=0.013）來(lái)說(shuō)，女性是骨量減少的危險(xiǎn)因素；體重指數(shù)（P=0.039）為保護(hù)因素。見(jiàn)表2。

2.3 模型評(píng)價(jià)

2.3.1 ROC曲線(xiàn) 應(yīng)用接收者操作特征曲線(xiàn)（receiver operating characteristic curve,ROC）分析Logistic回歸模型預(yù)測(cè)效果，曲線(xiàn)下面積A=0.783，P=0.003＜0.05，AUC的95%可信區(qū)間為：0.732～0.834，提示該預(yù)測(cè)模型效果良好。見(jiàn)圖1。

3 討論

隨著人口老齡化日益加重，糖尿病的患病率也在斷升高，糖尿病慢性并發(fā)癥不可小覷，會(huì)給患者、家庭及社會(huì)帶來(lái)沉重的負(fù)擔(dān)[5]。目前糖尿病的發(fā)病機(jī)制尚未明確，繼發(fā)骨質(zhì)疏松癥的機(jī)制亦不十分明確[6]，但糖尿病性別、年齡、體重指數(shù)、糖尿病合并癥及藥物等因素均可影響患者的骨密度。自從上個(gè)世紀(jì)30年代ALbright等[7]證實(shí)糖尿病自身可導(dǎo)致骨量丟失以來(lái),糖尿病與骨質(zhì)疏松癥的關(guān)系也越來(lái)越引起人們的關(guān)注。2型糖尿病患者骨質(zhì)疏松的發(fā)生率高,早期無(wú)癥狀,診斷較為困難,且容易被忽略,多數(shù)人在后期發(fā)生了骨折后才發(fā)現(xiàn),嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量。本研究結(jié)果提示，糖尿病增齡、長(zhǎng)期高血糖等因素影響骨密度，使患者易發(fā)生骨質(zhì)疏松癥，易引起非暴力的脆性骨折，特別是絕經(jīng)期后的女性患者，隨年齡的增長(zhǎng)更易引起骨量的減少[8]。年齡增長(zhǎng)可導(dǎo)致骨基質(zhì)轉(zhuǎn)換下降，骨基質(zhì)分解，使得鈣鹽丟失，一系列的反應(yīng)引發(fā)骨質(zhì)疏松癥。此次，通過(guò)對(duì)本院內(nèi)分泌科臨床患者實(shí)驗(yàn)室檢查及基本情況的搜集，再通過(guò)數(shù)據(jù)的整理計(jì)算得出糖尿病合并骨質(zhì)疏松癥的發(fā)生與糖尿病患者的高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、總膽固醇、甘油三酯、肌酐、尿酸，吸煙、飲酒無(wú)顯著相關(guān)性。通過(guò)回歸模型可看出性別、年齡、血糖偏高是骨質(zhì)疏松癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，高血糖會(huì)導(dǎo)致糖基化終末產(chǎn)物增加，刺激破骨細(xì)胞的骨吸收因子形成[9]。高血糖也會(huì)引起滲透性利尿從而導(dǎo)致尿鈣增多，使機(jī)體呈負(fù)鈣平衡，導(dǎo)致骨量減少。此次研究中還可以看出尿酸與2型糖尿病骨質(zhì)疏松癥有密切的關(guān)系，也與大量文獻(xiàn)中的結(jié)論相符，尿酸它是體內(nèi)嘌呤代謝的終產(chǎn)物，尿酸偏高或者偏低都會(huì)加快糖尿病患者并發(fā)癥的進(jìn)程[10]。當(dāng)血尿酸≥420μmol/L時(shí)，可能會(huì)促進(jìn)血管平滑肌增生、導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞功能的紊亂等[11]。Sailer A[12]等研究認(rèn)為血尿酸的水平是糖尿病獨(dú)立的危險(xiǎn)因素，也有研究者[13]認(rèn)為高尿酸水平是容易患有糖尿病的正常人群發(fā)展為T(mén)2DM的預(yù)測(cè)因子，那么可以看出尿酸是一個(gè)重要的影響因素[14]。此次研究還表明BMI是骨質(zhì)疏松癥的保護(hù)性因素，提示肥胖雖然可誘發(fā)糖尿病的發(fā)生，但確可以減少患者發(fā)生骨質(zhì)疏松癥的發(fā)生率，人體重指數(shù)的增加會(huì)使骨量增加，這與肌肉的機(jī)械作用力相關(guān)。人體各部位的骨密度會(huì)隨著體重指數(shù)的增加而增高。有研究結(jié)果顯示[15]體質(zhì)量和骨密度是呈正相關(guān)，其機(jī)制與多因素作用有關(guān)，其中機(jī)械負(fù)荷可能是最主要的因素，機(jī)械作用力可以刺激骨的形成，抑制骨吸收，那么體重指數(shù)越大就越可以延緩骨質(zhì)疏松的發(fā)生[16]。對(duì)于體重指數(shù)與糖尿病與骨質(zhì)疏松癥的具體機(jī)制還有待進(jìn)一步的研究[17]。再次從實(shí)驗(yàn)結(jié)論中可以看到飲酒與骨質(zhì)疏松癥的一個(gè)相關(guān)性，有研究表明[18]長(zhǎng)期骨量飲酒卡可以引起骨量減少、使骨的脆性增加，容易引起骨質(zhì)疏松，使骨折的發(fā)生率大大增加。中年2型糖尿病患者，尤其是男性患者，要避免長(zhǎng)期及過(guò)量的飲酒，改變生活習(xí)慣，加強(qiáng)骨健康的管理[19]。那么控制患者的血糖和并發(fā)癥的發(fā)生對(duì)預(yù)防糖尿病性骨質(zhì)疏松癥非常有必要性，合理膳食，調(diào)整飲食搭配，適當(dāng)補(bǔ)充鈣質(zhì)和維生素D的攝入，增加日曬和適當(dāng)運(yùn)動(dòng)均有利于骨質(zhì)疏松癥的預(yù)防和治療[20]。

表2 2型糖尿病骨量減少患病危險(xiǎn)因素及因素交互作用

圖1 ROC曲線(xiàn)注：Sensitivity:靈敏度，Specificity:特異度；ROC曲線(xiàn)下的面積=0.783；AUC的95%可信區(qū)間為：0.732～0.834，提示該預(yù)測(cè)模型效果良好

綜上所述，2型糖尿病并發(fā)骨質(zhì)疏松癥的機(jī)理和影響因素非常的復(fù)雜，與遺傳、環(huán)境、生活方式、局部細(xì)胞因子等因素均有一定關(guān)系，因?yàn)槠錂C(jī)制尚不明了，且糖尿病的發(fā)生也日益增加，它目前也成為醫(yī)學(xué)研究的熱點(diǎn)[21]。隨著研究層次的不斷深入，骨代謝過(guò)程中的更多未知的過(guò)程將被發(fā)現(xiàn)，從而為探究和治療代謝性骨病提供更多的理論基礎(chǔ)和治療方案，為更多的骨質(zhì)疏松癥患者帶去福音。由于很多糖尿病患者缺乏健康飲食的教育，過(guò)分地控制飲食，不能合理的搭配飲食結(jié)構(gòu)、營(yíng)養(yǎng)成分單一，使鈣的攝入嚴(yán)重不足，維生素D缺乏，從而引起糖尿病患者骨強(qiáng)度的下降，對(duì)糖尿病患者進(jìn)行糖尿病性骨質(zhì)疏松癥的相關(guān)健康教育，使他們認(rèn)識(shí)到糖尿病與骨質(zhì)疏松的相互關(guān)系及其重要性，使其合理搭配飲食、改變生活飲食方式、科學(xué)的補(bǔ)鈣。

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Objective Discussion meger related factors in patients with T2DM reduced bone mass. Methods The 339 patients with type 2 diabetes as the research object, using Logistic regression analysis of bone loss factors associated with the crowd. Results 339 cases in the study, the prevalence of osteopenia rate was 37.46%. Age, gender, alkaline phosphatase, hyperglycemia was positively correlated; smoking, alcohol consumption, total cholesterol, triglyceride, LDL, creatinine and type 2 diabetes was no correlation between bone loss, age, glycosylated hemoglobin, postprandial blood sugar is a risk factor for bone loss, for sex is, women are a risk factor for bone loss; BMI of protection factors. Conclusion Diabetes related health education diabetic osteoporosis, make them aware of diabetes and osteoporosis and the importance of the relationship, make a reasonable diet,life-changing diet,scientific calcium.

Type 2 diabetes; Bone loss; Correlation

10.3969/j.issn.1009-4393.2016.12.001

兵團(tuán)科技攻關(guān)計(jì)劃 （2014BA002）

新疆 832000 石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院內(nèi)分泌代謝科（張雅晨 常向云）