王翠華，黃云洲，張亞東，郭軒，劉爽，邵洋，沈勝男

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二尖瓣舒張期反流超聲心動圖表現(xiàn)及臨床意義

王翠華，黃云洲，張亞東，郭軒，劉爽，邵洋，沈勝男

摘要

目的：探討二尖瓣舒張期反流超聲心動圖表現(xiàn)及臨床意義。

方法：收集我院15例二尖瓣舒張期反流患者，其中主動脈瓣大量反流1例，心房顫動（房顫）6例，心房撲動（房撲） 2例，Ⅱ°Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯1例，Ⅱ°Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯1例，Ⅲ°房室傳導(dǎo)阻滯4例，觀察二尖瓣反流特點(diǎn)并測量心室率、左心大小及左心功能。

結(jié)果：1例主動脈瓣大量反流患者二尖瓣舒張期反流發(fā)生于減慢充盈期，反流量少、低于正向血流速度，6例房顫患者發(fā)生于舒張中晚期，反流量少、明顯低于正向血流速度，余8例均發(fā)生于舒張中晚期，流速達(dá)到或超過正向血流速度。15例均有心室率緩慢，左心增大，左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）偏低，組織多普勒成像（TDI）顯示二尖瓣環(huán)舒張早期峰值減低。93%（14/15） 的患者有明顯收縮期反流。

結(jié)論：二尖瓣舒張期反流時相、反流量、反流速度各有特點(diǎn)，大多伴有收縮期反流，均合并心臟結(jié)構(gòu)及功能異常改變，超聲心動圖檢查為臨床治療時機(jī)提供重要信息。

關(guān)鍵詞超聲心動描記術(shù)；二尖瓣閉鎖不全

作者單位：300457 天津市，泰達(dá)國際心血管病醫(yī)院 超聲科

（Chinese Circulation Journal，2016，31：477.）

二尖瓣反流的產(chǎn)生及左心室充盈的改變對左心功能有重要影響［1］，而二尖瓣舒張期反流聽診不能發(fā)現(xiàn)，臨床醫(yī)師較為陌生，現(xiàn)探討二尖瓣舒張期反流超聲心動圖表現(xiàn)及臨床意義。

1 資料與方法

一般資料：收集我院2013年～2015年15例舒張期二尖瓣反流患者，其中主動脈瓣大量反流1例，心房顫動（房顫）6例，心房撲動（房撲）2例，Ⅱ°Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯1例，Ⅱ°Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯1例，Ⅲ°房室傳導(dǎo)阻滯4例，男性9例，女性6例，發(fā)病年齡50～68歲，平均年齡57歲，均有胸悶、心悸及呼吸困難等癥狀2年以上。

方法：采用Philips Sonos 5500彩色多普勒超聲診斷儀，S4探頭，頻率為2～4 MHz。連接心電圖，患者取左側(cè)臥位或平臥位，常規(guī)超聲心動圖檢查，測量心室率、各房室大小、Simpson雙平面法測量左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF），應(yīng)用組織多普勒成像（TDI）測量二尖瓣環(huán)室間隔側(cè)舒張早期峰值。左心室長軸切面測量左心房、左心室舒張末期前后徑，左心室長軸及心尖四腔心切面觀察二尖瓣反流量及時相，脈沖及連續(xù)波多普勒測量二尖瓣口正向及反流血流速度，心尖四腔心切面取二尖瓣口彩色M型超聲心動圖并進(jìn)行圖像儲存。

2 結(jié)果

主動脈瓣大量反流1例，心電圖呈竇性心律，二尖瓣舒張期反流發(fā)生于減慢充盈期，反流量少、低于正向血流速度，見圖1A、1B。

房顫6例，二尖瓣舒張中晚期無規(guī)律性多次低速反流，反流量少、明顯低于正向血流速度，見圖2。

8例二尖瓣反流發(fā)生于舒張中晚期，流速達(dá)到或超過正向血流速度。房撲2例：心電圖F波后多次反流，流速達(dá)到或超過正向血流速度，呈規(guī)律性，見圖3。Ⅱ°Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯1例：心電圖P波及部分融合的二尖瓣舒張早期前向血流E峰及舒張晚期前向血流A峰后的反流，流速達(dá)到正向血流速度，見圖4。Ⅱ°Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯1例，為P波后及下一個P波前之間的反流，流速接近正向血流速度，見圖5。Ⅲ°房室傳導(dǎo)阻滯4例：舒張中晚期P波間反流，流速達(dá)到正向血流速度，見圖6A、6B。

15例均有心室率緩慢（41～60次/min），左心增大［左心房前后徑（39.8±2.4）cm，左心室前后徑（54.8±6.9）cm］，LVEF偏低（45%～55%），TDI顯示二尖瓣環(huán)舒張早期峰值減低（5.9±0.8）cm/s，93%（14/15）的患者有少至中量收縮期反流。

圖1～6　二尖瓣口血流頻譜、彩色M型超聲心動圖

3 討論

二尖瓣舒張期反流的形成機(jī)制，目前研究資料還不多。文獻(xiàn)報道舒張期反流發(fā)生率約占心血管病4%，多發(fā)生在舒張中晚期，反流速度峰值較低，舒張中晚期左心房左心室壓力逆轉(zhuǎn)是產(chǎn)生舒張期反流的原因之一。

房顫及房撲伴有心室率明顯緩慢時，心動周期RR間期延長，使心室舒張期過長，左心房收縮后不立即出現(xiàn)左心室收縮，二尖瓣不是從開放狀態(tài)走向閉合，而是再次或多次開放，于是出現(xiàn)反流，故房顫及房撲伴有心室率明顯緩慢時可以考慮為舒張期二尖瓣反流的一個因素［2］。心房在舒張期的有效機(jī)械收縮是產(chǎn)生二尖瓣舒張期反流的另一重要條件，本組病例房撲規(guī)律出現(xiàn)并出現(xiàn)規(guī)律的舒張期反流，且反流速度達(dá)到并超過正向血流速度，由于房顫時心房不能有效舒縮及心室律不齊，二尖瓣舒張期反流量及速度小且起始及持續(xù)時間也不一致［3］。

PR間期延長可引起二尖瓣舒張期反流并影響左心室充盈，是形成二尖瓣舒張期反流的重要條件［4，5］。PR間期延長見于Ⅰ°及Ⅱ°Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯，Saxon等［4］發(fā)現(xiàn)PR間期延長須達(dá)一定程度才出現(xiàn)舒張期反流，這可能與心房激動后，需要一定的時間延遲才能進(jìn)入舒張時相并進(jìn)而使左心房與左心室間出現(xiàn)負(fù)性壓力階差有關(guān)。舒張期反流和更快來臨的收縮期反流，左心房在心動周期的更長時相中要承受排空障礙及反流所產(chǎn)生的壓力，PR間期在400 ms左右時，舒張期反流持續(xù)時間最長［6］，PR間期延長伴二尖瓣舒張期反流使舒張期左心室前向血流充盈時間顯著減少，舒張期前向血流頻譜由雙峰融合為單峰，PR間期延長在引起二尖瓣舒張期反流的同時，由于出現(xiàn)二尖瓣再開放現(xiàn)象而使二尖瓣葉在收縮期前處于較大的開啟狀態(tài)，這使收縮期反流的初始速度上升更快，使左心房在收縮期更早、更重的受到收縮期二尖瓣反流的影響，左心房在心動周期的更長時相中暴露在反流的壓力之下。Margulescu 等［7］在心房室傳導(dǎo)阻滯患者中觀察到，左心房收縮后未產(chǎn)生有效的左心室收縮，二尖瓣不能完全關(guān)閉，容易產(chǎn)生舒張期反流，故房室傳導(dǎo)阻滯、房室分離致左心室舒張壓上升產(chǎn)生房室壓逆轉(zhuǎn)產(chǎn)生舒張期反流，此征象也是房室運(yùn)動不同步、安裝起搏器適應(yīng)證之一［5，8］。

主動脈瓣反流引起左心室舒張期充盈速度及回旋盤繞狀血流方向的改變，可致左心室壓階差的逆轉(zhuǎn)［9］，可能是主動脈關(guān)閉不全舒張末期二尖瓣反流的一個因素。但由于嚴(yán)重的主動脈瓣反流，使左心室舒張壓迅速升高，當(dāng)房室壓力接近時，二尖瓣口處于半關(guān)閉狀態(tài)，主動脈瓣繼續(xù)反流，致使左心室壓上升，超過左心房壓，出現(xiàn)舒張期二尖瓣反流，本研究中我們還發(fā)現(xiàn)主動脈瓣大量反流患者LVEF正常低值，肺靜脈Ar波速度達(dá)45 cm/s，提示左心室舒張末壓高、舒張功能減低［10］。

二尖瓣在舒張期不完全閉合也是二尖瓣舒張期反流原因之一，左心擴(kuò)大，二尖瓣環(huán)隨之?dāng)U張，二尖瓣在舒張期到收縮期都不能閉合，為反流提供通道。

綜上所述，二尖瓣舒張期反流見于主動脈瓣大量反流、房室傳導(dǎo)阻滯、房撲、房顫且舒張期反流特點(diǎn)及病因不盡相同［5］，且均伴有心室率緩慢，且左心不同程度增大，TDI顯示二尖瓣環(huán)舒張早期峰值減低，反映了左心室舒張末壓升高、提示左心室舒張功能減退，同時阻礙肺靜脈回流、加重肺淤血，舒張期反流及左心室舒張充盈時間的縮短，還使收縮期二尖瓣反流加重，從而加重心臟擴(kuò)大并形成惡性循環(huán)，最終使心臟的收縮及舒張功能同時受損。超聲心動圖可直接顯示二尖瓣舒張期反流量及時相、反流速度及持續(xù)時間、心臟結(jié)構(gòu)及功能的異常，為臨床醫(yī)生提供豐富資料，可及時針對病因及病情積極處理。

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（編輯：常文靜）

Echocardiography Characteristics and Clinical Significance in Patients With Diastolic Mitral Regurgitation

WANG Cui-hua，HUANG Yun-zhou，ZHANG Ya-dong，GUO Xuan，LIU Shuang，SHAO Yang，SHEN Sheng-nan.
Department of Ultrasound，TEDA International Cardiovascular Hospital，Tianjin （300457），China

Abstract

Objective：To investigate echocardiography characteristics and clinical significance in patients with diastolic mitral regurgitation.

Methods：A total of 15 patients with diastolic mitral regurgitation were studied including 1 patient with large volume of aortic regurgitation，6 with atrial fibrillation （AF），2 with atrial flutter，1 with II° type I atrio-ventricular block （A-V block），1 with II° type II A-V block and 4 with III° A-V block.The characteristics of mitral regurgitation were observed，the heart rates，left ventricular size were measured and left ventricular function was detected in all patients.

Results：There was 1 large volume aortic regurgitation patient with diastolic mitral regurgitation occurred in slow filling phase with less volume，it was less than positive velocity； 1 AF patient occurred in mid and late diastolic phase with less volume，it was obviously less than positive velocity； the rest 8 patients all occurred in mid and late diastolic phase，the velocity reached or surpassed to positive velocity.All 15 patients had slow heart rate，increased left heart，decreased left ventricular ejection fraction，tissue Doppler imaging showed that the early diastolic peak slowed down in mitral ring.There were 93% （14/15） patients having obvious systolic regurgitation.

Conclusion：The time phase，quantity and velocity of diastolic mitral regurgitation have various characteristics，most of them associated with systolic regurgitation combining abnormal cardiac structure and function.Echocardiography provides important information for clinical treatment.

Key wordsEchocardiography； Diastolic mitral regurgitation

作者簡介：王翠華 副主任醫(yī)師 學(xué)士 主要從事心血管疾病超聲診斷研究 Email：185744117@qq.com 通訊作者：王翠華

中圖分類號：R54

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

文章編號：1000-3614（2016）05-0477-03

doi：10.3969/j.issn.1000-3614.2016.05.014

Corresponding Author：WANG Cui-hua，Email：185744117@qq.com

收稿日期：（2015-12-07）