沈金根，蔣群寧

（浙江省桐鄉(xiāng)市第一人民醫(yī)院消化內(nèi)科，浙江 嘉興 314500）

容易漏診的胃結(jié)石1例及診治體會(huì)

沈金根，蔣群寧

（浙江省桐鄉(xiāng)市第一人民醫(yī)院消化內(nèi)科，浙江 嘉興 314500）

漏診；胃結(jié)石；診治體會(huì)

1 病歷資料

患者，女性，32歲，因“上腹痛3 d”入院?；颊? d前在晚餐后約2 h出現(xiàn)上腹陣發(fā)性疼痛，能忍，無(wú)放射痛，進(jìn)食加重，感惡心無(wú)嘔吐，無(wú)腹瀉，無(wú)發(fā)熱畏寒。當(dāng)夜就診，查血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白、血清淀粉酶、尿常規(guī)未見(jiàn)異常，考慮“胃腸炎”，予雷貝拉唑、曲美布丁、胃蘇顆粒治療。次日查肝膽胰脾B超未見(jiàn)異常，服上述藥物2天，癥狀不緩解反而加重。第3天行胃鏡見(jiàn)胃腔內(nèi)一大小約4.5×4.0 cm胃結(jié)石（見(jiàn)圖1），胃角見(jiàn)一大小約1.5×1.0 cm潰瘍，白苔，周邊黏膜充血、水腫（見(jiàn)圖2），用透明帽+圈套器+網(wǎng)籃反復(fù)多次套取取石，最后胃腔內(nèi)殘留少量碎石，取石后食管及胃黏膜無(wú)損傷。術(shù)后診斷：1、胃結(jié)石（取石術(shù)后）；2、胃角潰瘍。追問(wèn)病史，患者發(fā)病當(dāng)天晚餐前空腹進(jìn)食3個(gè)柿子。入院查血常規(guī)、肝功能、腎功能均未見(jiàn)異常，大便OB陽(yáng)性，予禁食、制酸、補(bǔ)液等治療，患者未再出現(xiàn)上腹痛等癥狀。1周后復(fù)查胃鏡胃腔內(nèi)未見(jiàn)殘留結(jié)石，胃角見(jiàn)一大小約1.0×0.8 cm潰瘍，白苔，周邊黏膜充血、水腫減輕，病理診斷：（胃角）黏膜慢性重度淺表性炎。

圖1

圖2

2 討 論

胃結(jié)石是一種胃內(nèi)異物，是人攝入動(dòng)物或植物成分在胃內(nèi)潴留而形成的團(tuán)塊，按性質(zhì)分為植物性結(jié)石和毛發(fā)性結(jié)石，前者多見(jiàn)，北方秋季柿子、大棗、山楂成熟時(shí)好發(fā)，南方少見(jiàn)。胃結(jié)石以胃柿石最多見(jiàn)，柿子含有豐富的鞣酸，在胃酸的作用下與胃黏液蛋白結(jié)合形成不溶于水的鞣酸蛋白，再與果皮、果核、植物纖維等混合形成胃結(jié)石。胃動(dòng)力障礙、胃切除術(shù)后特別是迷走神經(jīng)切斷術(shù)后容易發(fā)生胃結(jié)石[1]。胃結(jié)石在胃腔內(nèi)移動(dòng)，因機(jī)械摩擦導(dǎo)致黏膜受損后易并發(fā)糜爛、潰瘍，在幽門(mén)口嵌頓時(shí)可引起幽門(mén)梗阻，表現(xiàn)為上腹劇痛，其可繼發(fā)消化性潰瘍、消化道出血、梗阻、穿孔等并發(fā)癥，故需進(jìn)行早期診治。本例患者首診按胃腸炎處理效果不佳，后經(jīng)胃鏡檢查證實(shí)為胃結(jié)石且并有胃角潰瘍，追問(wèn)病史患者在空腹進(jìn)食柿子后發(fā)病。在我江南地區(qū)少有胃結(jié)石的報(bào)道，如不詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史，胃結(jié)石很容易漏診。

胃結(jié)石的治療主要包括內(nèi)鏡下治療、藥物治療、外科治療。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，胃鏡下治療已成為主要方法，綜合文獻(xiàn)報(bào)道[2]以機(jī)械碎石最多，主要應(yīng)用專(zhuān)用或非專(zhuān)用的器械，采用抓、切、割、搗等物理方法碎石，再配合網(wǎng)籃取石或藥物溶石，使結(jié)石消除。專(zhuān)用器械為專(zhuān)門(mén)設(shè)計(jì)的胃結(jié)石切割器，其治療效果好、成功率高，但費(fèi)用高，基層醫(yī)院難以普及。非專(zhuān)用器械包括常見(jiàn)的活檢鉗、異物鉗、鱷魚(yú)嘴鉗及圈套器等，其優(yōu)點(diǎn)是以上器械是內(nèi)鏡常規(guī)配件，費(fèi)用便宜，缺點(diǎn)是效果有限且易耗損，對(duì)質(zhì)地較硬的結(jié)石，可能無(wú)效。本例患者發(fā)病3天，胃結(jié)石較為新鮮，質(zhì)地不硬，故采用圈套器反復(fù)機(jī)械切割后容易切割成小碎石，再用網(wǎng)籃取凈。內(nèi)鏡下取石雖然效果顯著，但取石時(shí)間往往較長(zhǎng)，對(duì)老幼體弱或耐受性差的患者將難以承受，在網(wǎng)籃取石時(shí)內(nèi)鏡反復(fù)通過(guò)咽喉部，有結(jié)石誤入氣管造成窒息風(fēng)險(xiǎn)，故筆者認(rèn)為有必要在氣管插管麻醉下取石，其安全性將大大提高，但其注意事項(xiàng)、并發(fā)癥等仍需我們進(jìn)一步探討[3]。

藥物治療多在內(nèi)鏡取石后進(jìn)行，無(wú)特殊藥物，主要包括質(zhì)子泵抑制劑、碳酸氫鈉、中藥等。藥物治療非常必須，因?yàn)橐环矫鎯?nèi)鏡下取石后碎石容易再次結(jié)合形成胃結(jié)石，另一方面胃結(jié)石往往造成胃黏膜不同程度損傷。本例患者并發(fā)胃角潰瘍，取石后需按胃潰瘍治療。自從Ladas首次報(bào)道使用可口可樂(lè)治療植物性結(jié)石獲得成功后，可口可樂(lè)治療胃結(jié)石陸續(xù)被同行學(xué)者接受并認(rèn)可。我國(guó)在2009年有學(xué)者首次報(bào)道可口可樂(lè)溶解植物性胃結(jié)石，把它作為植物性胃結(jié)石的常規(guī)方法，所有病例均獲得了成功[4]，但隨后該學(xué)者又報(bào)道可口可樂(lè)治療胃結(jié)石致腸梗阻的案例，提出對(duì)于胃腔內(nèi)存在大量胃結(jié)石的患者，需評(píng)估可口可樂(lè)的療效與風(fēng)險(xiǎn)比，可考慮是否應(yīng)該直接取石[5]。

隨著內(nèi)鏡下治療胃結(jié)石技術(shù)的成熟以及配合藥物治療效果顯著，外科手術(shù)已經(jīng)逐漸被取代。但值得注意的是，當(dāng)胃結(jié)石并有消化道大出血、梗阻、穿孔等危急情況時(shí)，仍應(yīng)積極、及時(shí)的手術(shù)治療，以免延誤病情。

胃結(jié)石在低發(fā)地區(qū)容易漏診，有進(jìn)食柿子、大棗、山楂的病史是診斷該病的有力線索，確診有賴(lài)胃鏡檢查，內(nèi)鏡下取石是治療該病的主要方法，取石后需常規(guī)藥物治療，在胃結(jié)石并有消化道大出血、梗阻、穿孔時(shí)需積極、及時(shí)手術(shù)治療。胃結(jié)石如能得到早期診治，則預(yù)后良好。

[1] 李紅梅.胃石癥的成因與診治(416例文獻(xiàn)復(fù)習(xí))[J].臨床誤診誤治,2009,22(增刊):43-44.

[2] 段長(zhǎng)農(nóng),許 剛.國(guó)內(nèi)胃結(jié)石治療進(jìn)展[J].胃腸病學(xué)和肝病學(xué)雜志,2011,20(8):778-781.

[3] 秦健斌,付唆林,楊鐵一.32例胃石癥的無(wú)痛胃鏡治療體會(huì)[J].實(shí)用臨床醫(yī)學(xué),2010,11(10):46.

[4] 袁 捷,余漢濠,張予蜀,等.可口可樂(lè)溶解植物性胃石并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)[J].中華消化雜志,2009,29(9):574-575.

[5] 張丹丹,張 麗,袁 捷.可口可樂(lè)治療胃石癥致腸梗阻二例[J].中華消化內(nèi)鏡雜志,2013,20(7):411.

本文編輯：劉帥帥

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ISSN.2095-6681.2016.31.079.01