袁銀，王旭（1.司法文明協(xié)同創(chuàng)新中心，北京100088；2.中國政法大學證據科學教育部重點實驗室，北京100088）

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面部注射自體脂肪致盲美容糾紛1例

袁銀，王旭
（1.司法文明協(xié)同創(chuàng)新中心，北京100088；2.中國政法大學證據科學教育部重點實驗室，北京100088）

關鍵詞：美容糾紛；自體脂肪注射；眼動脈栓塞；失明

1　案例

1.1簡要案情

賀某，男，50歲，于2013年8月27日下午前往被告醫(yī)院就診，擬行去除眼袋和鼻部矯形治療。9月5日下午16時，醫(yī)方為賀某先后行眼袋去除手術和自體脂肪面部填充術。當日下午，賀某感面部異常不適，后于次日凌晨1時左右因面部疼痛醒來，發(fā)現(xiàn)右眼視物不見，立即入院就診，診斷為右眼眼動脈栓塞。此后，賀某多次門診就診、治療無效。傷后近兩年，某區(qū)法院委托本中心對被告醫(yī)院的診療行為是否存在過錯、該過錯行為與賀某的損害后果之間有無因果關系及過錯的責任程度進行鑒定。

1.2法醫(yī)學檢查

查體見：右眼無光感，左眼遠視力0.8。右顴部及眶下較左側塌陷，右眼球外觀較左側無明顯內陷。雙眼結膜輕度充血，角膜清，前房中深，KP（-），Tyn（-）。雙眼瞳孔圓，左瞳孔直接對光反射（++），間接對光反射（-）；右瞳孔直接對光反射（-），間接對光反射（++），RAPD（+）。雙眼晶體清。小瞳孔下眼底見：左眼視神經乳頭色正界清，黃斑部中心凹光反射（+）；右眼視神經乳頭色蒼白、邊界尚清，血管均變細，動脈閉鎖、白線，黃斑部中心凹光反射（-）。Goggles-VEP示：左眼1.9/s～10.9/s均可誘出NPN波形。左眼P2波潛伏期及波幅正常；右眼1.9/s～10.9/s均未誘出明顯NPN波形。PRVEP示：左眼空間頻率閾值正常（7＇），P100波潛伏期及波幅基本正常；右眼多個空間頻率均未誘出明確P100波形。

1.3醫(yī)患爭議焦點

本案原告賀某認為，被告醫(yī)院在診療過程中存在術前告知不全面、術前準備不充分、術式錯誤、術中操作不當、術后未妥善處理等醫(yī)療過錯，造成其右眼失明。被告醫(yī)院認為，其醫(yī)療行為完全符合醫(yī)學原則，賀某顏面萎縮伴有視神經炎、其自身視網膜中央動脈出現(xiàn)狹窄，伴有血管炎，不能確定目前眼部情況和醫(yī)院面部整形有關。

2　討論

本案醫(yī)患雙方爭議的主要焦點是被鑒定人賀某面部自體脂肪填充術能否引起眼動脈栓塞而致盲。查閱文獻發(fā)現(xiàn)，臨床已有額部注射膠原蛋白誤入眶上動脈致盲、硅膠隆鼻中硅膠誤入鼻背動脈致盲的報道，本案與已有報道有所不同，屬面部注射自體脂肪致盲，筆者從面部相關血管解剖及眼動脈栓塞的發(fā)病機制出發(fā)，結合目前國內外相關報道，就本案雙方爭議焦點進行分析。

2.1相關血管解剖學知識及發(fā)病機制

眼的血液供應主要來自頸內動脈的分支眼動脈，眼動脈自頸內動脈發(fā)出后，隨視神經經神經管入眶，先行于視神經外側，然后轉至其上方，沿上斜肌下面前行，至內眥附近終于額動脈。在眶內發(fā)出分支營養(yǎng)眼球、眼球外肌、淚腺和眼瞼等，其主要分支為視網膜中央動脈［1］。視網膜中央動脈及其分支栓塞都可以影響視網膜血液供應而致盲。眼部除由來自頸內動脈分支眼動脈供應外，尚有頸外動脈分支面動脈、顳淺動脈、眶下動脈供應。

面部影響眼部血液供應的血管及分支情況，如圖1所示：眶上動脈、顳淺動脈及其分支面橫動脈、內眥動脈、滑車上動脈、眶下動脈相互吻合形成血管網。

由圖1可知，顳淺動脈額支作為顳淺動脈分支之一，自耳上方由顳淺動脈發(fā)出，向前走行經顳部到達額部；在額部額支向前下發(fā)出額眶支，其終末支與滑車上動脈吻合。額支還發(fā)出穿支穿過額肌，與眶上動脈深支吻合［2］。此外，面橫動脈作為顳淺動脈的另一分支與眶下動脈相互交通形成血管網。

交通支的存在及開放條件是眼動脈栓塞形成的關鍵。面部填充物導致的血管栓塞，原則上可分為動脈栓塞和靜脈栓塞。如果填充物進入靜脈，應可通過頸外靜脈→鎖骨下靜脈→頭臂干→上腔靜脈→右心房右心室，并最終到達肺動脈，造成肺栓塞［3］。但目前國內尚無此類報道，筆者認為，這可能與靜脈血血液走向、作用及肺動脈血管自身管腔較大、不易堵塞有關。而相對于肺動脈，營養(yǎng)眼部組織的動脈血管明顯更細小、分支更多，當面部填充物，比如自體脂肪、膠原蛋白、玻尿酸等進入眼部動脈血管后，填充物極易通過終末端細小分支栓塞眼部血管，造成組織缺氧，如不及時治療將會導致不可逆性損傷。據文獻報道，當實驗動物的視網膜中央動脈完全阻斷后，視網膜30min內即出現(xiàn)壞死性病理改變，100min后組織細胞出現(xiàn)不可逆壞死，故治療時機極其短暫［4］。作為眼動脈主要終末分支的視網膜中央動脈，一旦發(fā)生栓塞，常因缺氧而導致視網膜急性缺血壞死。

圖1　面部影響眼部血液供應的血管及分支［5］

2.2目前相關文獻報道情況

對于顏面部注射填充物致盲案例，筆者查閱相關文獻，對現(xiàn)有報道進行總結，可分為以下三種情況：（1）額部注射。當進行填充物額部注射時，如果填充材料進入額肌內，可經眶上動脈反流進入眼動脈，導致失明；如果注射層次在皮下的額肌淺層，填充的材料可能會經過滑車上動脈反流入眼動脈，栓塞視網膜中央動脈，引起失明。國內有過額部注射膠原蛋白致盲的報道。而國外學者Lazzeri［6］對此也有研究，他認為注射材料進入額部淺層組織的滑車上動脈后，壓力過高，注射材料逆行至鼻背動脈，繼續(xù)逆行至眼動脈，停止注射時壓力減低，注射材料被壓推入視網膜中央動脈及其分支動脈，引起失明。（2）鼻部注射。主要發(fā)生于硅膠隆鼻手術中，由于眼動脈的分支鼻背動脈存在，鼻部注射硅膠時，填充物進入鼻背動脈，最終逆行進入眼動脈，都有可能栓塞眼動脈，進而失明。另外，臨床上曾有注射材料填充右側鼻唇溝的患者出現(xiàn)左眼失明的案例，實際是由于填充物顆粒隨鼻部動脈的交聯(lián)到達并栓塞左眼動脈引起［7］。這種情況填充物的運行路徑如下：面動脈→內眥動脈→滑車上動脈（對側）→鼻背動脈→眼動脈，導致對側眼動脈栓塞，引起失明。（3）顳部注射。若注射針不小心刺入顳淺動脈，前文提到顳淺動脈額部額支向前下發(fā)出額眶支，其終末支與滑車上動脈吻合，而且額支還發(fā)出穿支穿過額肌，與眼動脈分支眶上動脈深支吻合，顳部注射填充物致盲也就得到了合理解釋。

2.3本案面部自體脂肪注射與眼動脈栓塞致盲關系分析

（1）據被告醫(yī)院病歷記載：“美蘭于面部右側標記填充范圍，予局麻藥皮下浸潤注射?！比缜八觯┬g部位位于右側面部，面部血管較為豐富，特別是位于淺層的面動脈、顳淺動脈，這些動脈及其分支又與眼動脈分支眶上動脈、滑車上動脈等形成交通支。因此，從解剖上來看，面部存在與眼動脈相通的血管，這是面部注射自體脂肪致使眼動脈栓塞的重要前提。

（2）面部血管較為豐富，在注入自體脂肪之前，以先行廣泛鈍性分離充填區(qū)為宜，而該案件中，被告醫(yī)院未考慮行廣泛鈍性分離，極易因操作不當致針頭誤入血管。若脂肪顆粒進入面部較為表淺的顳淺動脈分支面橫動脈內，面橫動脈通過交通支，在推注壓力下可以逆行進入眼動脈，引起眼動脈栓塞。另外一種可能是，若針頭誤入較為深部的上頜動脈分支眶下動脈，不排除眶下動脈通過交通支栓塞眼動脈的可能。而且，血管栓塞可在數(shù)小時內發(fā)生，被鑒定人賀某9月5日下午16時手術結束，次日凌晨1時發(fā)現(xiàn)右眼無光感，在發(fā)生時間上與本次手術密切相關。

（3）本案中賀某自覺失明后立即住院治療，據就診醫(yī)院病歷記載：“右眼無光感，右眼底視盤蒼白，黃斑區(qū)呈黃白色壞死，A極細，管徑不均，而且可見大量脂肪栓子，余網膜灰白水腫?！边@也證實了賀某是由于脂肪栓塞致盲。

綜上分析，被鑒定人賀某右眼失明的不良后果與本次手術有關。考慮到眼動脈栓塞理論上仍屬并發(fā)癥范疇，并綜合醫(yī)療不確定性、面部血管走形復雜等其他因素的參與，醫(yī)方上述醫(yī)療過錯與賀某術后發(fā)生眼動脈脂肪栓塞，進而右眼盲目的不良后果存在因果關系，醫(yī)療過錯參與度以大部分責任為宜。

參考文獻：

［1］嚴振國，楊茂有.正常人體解剖學［M］.第2版.北京:中國中醫(yī)藥出版社，2007:204.

［2］趙啟明.面部注射填充的血管并發(fā)癥及處理對策［J］.中國美容整形外科雜志，2015，26（1）:1.

［3］李小靜，易成剛.面部注射填充術血管栓塞致失明并發(fā)癥分析［J］.中國美容醫(yī)學，2015，24（1）:77-83.

［4］高駿，朱彩紅.冠狀動脈造影術后發(fā)生視網膜中央動脈栓塞一例［J］.中華眼科雜志，2000，36（5）:333.

［5］圖1來源［EB/OL］.（2010-05-06）［2015-10-05］.http://jbk.jiankang. com/shoushw/4768/detail/.

［6］Lazzeri D，Agostini T，F(xiàn)igus M，et al. Blindness Following Cosmetic Injections of the face Plast［J］. Reconstr surg，2012，129（4）:995-1012.

［7］DeLorenzi C. Complications of Injectable Fillers，Part 2: Vascular Complications［J］. Aesthet Surg J，2014，34（4）: 584-600.

（本文編輯：夏文濤）

中圖分類號:DF795.4

文獻標志碼:B

doi:10.3969/j.issn.1671-2072.2016.03.017

文章編號：1671-2072-（2016）03-0102-03

收稿日期：2016-01-07

作者簡介：袁銀（1990—），女，碩士研究生，主要從事法醫(yī)臨床研究。E-mail:1315192707@qq.com。

通信作者：王旭（1968—），女，主任法醫(yī)師，碩士研究生導師，主要從事法醫(yī)臨床鑒定和科研工作。E-mail:xuw01@cupl.edu.cn。