劉萍+林琳

摘要：本文以新疆地區(qū)政府舉辦的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為研究對象，利用DEA模型分析法，分別對所選樣本的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院總效率指標(biāo)值及技術(shù)效率和規(guī)模效率的效率及組合效率進(jìn)行評價，全面檢測樣本醫(yī)院的效率，加強對樣本醫(yī)院規(guī)模發(fā)展和投入水平及方向的判斷和預(yù)測。其次針對規(guī)模發(fā)展如何投入、投入多少的問題進(jìn)行了Tobit回歸模型測定，為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院適宜規(guī)模發(fā)展及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院管理者提供數(shù)據(jù)比例參數(shù)支持。得出結(jié)論：鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院當(dāng)ln醫(yī)療收入：ln診療人次：ln出院人數(shù)=1.06：2.01：1時，可達(dá)適宜規(guī)模。最后，通過選定地區(qū)的測定全區(qū)，在產(chǎn)出水平既定的情況下，財政投入冗余指標(biāo)值可由原有20.87億元，減少0.20億元。為財政投入可調(diào)控空間值提供數(shù)據(jù)支持，也為政策建議在區(qū)域間的協(xié)調(diào)及統(tǒng)籌配置提供理論指導(dǎo)。

關(guān)鍵詞：鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院 適宜規(guī)模 財政保障機制

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院作為農(nóng)村“三級預(yù)防保健網(wǎng)絡(luò)”的中樞，與縣級衛(wèi)生機構(gòu)和村衛(wèi)生所上聯(lián)下接、密切配合，建國以來曾與“合作醫(yī)療”、“赤腳醫(yī)生”被世界衛(wèi)生組織稱為中國農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的“三大法寶”；其經(jīng)驗為世界衛(wèi)生組織的戰(zhàn)略措施提供了有益的啟示和影響。在市場經(jīng)濟的推動下，如何實現(xiàn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院集基本醫(yī)療、預(yù)防保健、康復(fù)、院內(nèi)外急救、健康宣教、衛(wèi)生監(jiān)督、計劃生育技術(shù)服務(wù)等“六位一體”的基層醫(yī)療體系，是一項惠及民生、長期而艱巨、涉及面較廣的系統(tǒng)工程。這一目標(biāo)的實現(xiàn)也是“中國夢”實現(xiàn)的有機組成部分。

一、研究背景

截至2014年底，新疆公立醫(yī)院及基層醫(yī)療機構(gòu)總計1122家，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院占比達(dá)79.50%，城市醫(yī)院總計59家。從基本數(shù)據(jù)、固定資產(chǎn)及收入情況來看，新疆地大物博，人口密度較小，醫(yī)療資源分布不均。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院以79.50%的機構(gòu)占比數(shù)僅占用全疆6.12%的醫(yī)療資源，解決了全疆24.22%的住院患者和28.23%的診療人次，創(chuàng)造了5.19%的醫(yī)療收入，獲得30.24%的財政補助收入。新疆的醫(yī)療資源目前狀態(tài)呈現(xiàn)出“倒三角”型分布，發(fā)展規(guī)模與投入水平有待調(diào)整。

李克強總理說：“任何事情都有規(guī)律可循，要依照事務(wù)的發(fā)展規(guī)律解決問題”，醫(yī)改的腳步是堅定而有力的，遏制醫(yī)院強勁擴張勢頭的延續(xù)，是醫(yī)改進(jìn)入深水區(qū)的第一塊絆腳石。新中國迎來的正是“井岡山上的星星之火”和“農(nóng)村包圍城市”正確戰(zhàn)略。60年后，醫(yī)療衛(wèi)生改革的理念創(chuàng)新點“社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心”，是不是也可嘗試一下“鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院向城市醫(yī)院”拓展？

國內(nèi)的相關(guān)研究還是對公立醫(yī)院財政補償問題進(jìn)行了有益研究，也對本研究的政策建議給予一定啟示，但對以下方面的研究還是較少。

第一，目前對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的補償研究上，僅僅是對補償方式、補償范圍、補償機制和體制的健全上做了有益研究，而在具體補償測定和方法研究方面缺乏研究。因此，沒能提出有數(shù)據(jù)支持的公立醫(yī)院補償機制改革的實現(xiàn)路徑和解決方案。

第二，一定程度上忽略了地區(qū)間的差異性，尤其在西部民族地區(qū)樣本的采集和重視程度上有所欠缺。對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院補償改革的推進(jìn)實施“一刀切”，未因地制宜的綜合考慮地區(qū)因素和民族因素。

二、數(shù)據(jù)及指標(biāo)的選擇

（一）數(shù)據(jù)來源

本文實證數(shù)據(jù)部分來源于2014年度新疆地區(qū)衛(wèi)生系統(tǒng)年報數(shù)據(jù)，選取15個地區(qū)匯總年報數(shù)據(jù)及15個地區(qū)所轄范圍內(nèi)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的年報數(shù)據(jù)。

（二）模型建立

1.指標(biāo)選取

第一步，本文在專家咨詢及文獻(xiàn)閱讀的基礎(chǔ)上，分別從鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院規(guī)模、投入產(chǎn)出經(jīng)濟效率、投入產(chǎn)出社會效率、投入產(chǎn)出工作效率和財政投入水平等五個方面考慮，選出12個指標(biāo)，詳見表1。

第二步，通過描述性統(tǒng)計分析的變異系數(shù)分析法，經(jīng)過對業(yè)內(nèi)人員咨詢，將變異系數(shù)大于等于1.0的指標(biāo)剔除，年末在職職工人數(shù)、平均開放床位、年末固定資產(chǎn)、醫(yī)療收入、診療人次數(shù)、出院人數(shù)、財政項目補助收入總額等7個指標(biāo)進(jìn)入后續(xù)篩選，以保證指標(biāo)的靈敏性。

第三步，同時，對于第一步中的12個指標(biāo)，通過各指標(biāo)間的相關(guān)性分析確定，明確分析指標(biāo)是投入產(chǎn)出指標(biāo)選取相關(guān)性較大的，才可使效率模型結(jié)果準(zhǔn)確。通過stata12.0直接得到各個指標(biāo)間的相關(guān)系數(shù)。最終確定模型所選指標(biāo)為：年末在職職工人數(shù)、平均開放床位、年末固定資產(chǎn)、醫(yī)療收入、診療人次數(shù)、出院人數(shù)。同時確定規(guī)模效率產(chǎn)出指標(biāo)為：醫(yī)療收入、診療人次數(shù)、出院人數(shù)；產(chǎn)出指標(biāo)為：年末在職職工人數(shù)、平均開放床位、年末固定資產(chǎn)。

2.樣本選取

首先將15個地區(qū)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院利用數(shù)據(jù)包絡(luò)分析法（Data Envelopment Analysis，簡稱DEA）分析法BCC模型，進(jìn)行地區(qū)間的規(guī)模報酬結(jié)果分類，結(jié)果見表2。

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院類型比較結(jié)果為：規(guī)模效率0.980>技術(shù)效率0.926。

其中，地區(qū)代碼為：A、K總效率、技術(shù)效率和規(guī)模效率均為1； C、F規(guī)模效率可達(dá)到1；D、J規(guī)模效率呈遞增。由此鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的樣本研究可從A、K、C、F、D、J地區(qū)中選取。

三、規(guī)模效益實證研究

（一）規(guī)模效益實證研究

1.效率有效性分析

進(jìn)一步對不同類型等級鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的技術(shù)效率和規(guī)模效率有效和無效情況做了具體分析，得出：鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院技術(shù)效率小于1的有238家占鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院樣本總數(shù)的81.79%。技術(shù)效率不高是影響樣本單元總效率不高的主要原因，而影響技術(shù)效率水平不高的直接原因是資源浪費，技術(shù)效率通常被認(rèn)為是管理水平的象征，涉及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院管理過程中各個方面。如：組織管理（包括財務(wù)監(jiān)管、物流管控、醫(yī)療進(jìn)入引進(jìn)、市場拓展等方面）；醫(yī)療技術(shù)人員管理（在新疆地區(qū)，高級衛(wèi)生技術(shù)人員平均占比15.92%，而鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院僅占9.24%，技術(shù)力量分布不均衡嚴(yán)重制約技術(shù)的發(fā)揮）；醫(yī)療技術(shù)設(shè)備（本次研究樣本中，每床固定資產(chǎn)從0.5萬元/床到44.6萬元/床不等，發(fā)展極不均衡）。

2.效率組合分析

利用DEA方法對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院效率的評價判斷各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院是否處于生產(chǎn)前沿面上，也就是研究鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在運行管理中是否能達(dá)到“技術(shù)有效”和“規(guī)模有效”。可不同的效率組合對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院運行規(guī)劃有不同的主導(dǎo)方面，有效無效的排列組合可有以下六種方式（見表3）。

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)院效率集中反映在技術(shù)無效、規(guī)模無效且遞增和技術(shù)無效、規(guī)模無效且遞減占比達(dá)79.04%。說明財政對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的投入不均衡，53.61%表現(xiàn)為投入過剩，25.43%表現(xiàn)為投入不足。但資源配置水平、醫(yī)療服務(wù)項目完善程度和醫(yī)療技術(shù)水平明顯不足。

（二）適宜規(guī)模相關(guān)性實證研究

無論是投入過剩還是投入不足，均存在需要量如何確定的問題。本文將投入產(chǎn)出模型中的規(guī)模效率指標(biāo)作為因變量，分別將投入和產(chǎn)出指標(biāo)作為自變量，利用Tobit回歸模型，擬從中找到可擬合的線性關(guān)系，分別得到投入指標(biāo)和產(chǎn)出指標(biāo)間的系數(shù)比例關(guān)系，以試得出鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院適宜規(guī)模定量測定，為財政投入水平測定提供依據(jù)，即得出2次回歸結(jié)果。結(jié)果僅有規(guī)模效率與產(chǎn)出指標(biāo)的Tobit回歸通過了5%水平顯著的驗證。

即，當(dāng)ln醫(yī)療收入：ln診療人次：ln出院人數(shù)=1.06：2.01：1時，可達(dá)適宜規(guī)模。可得在衡量需財政投入水平時可將收入、診療人次和出院人數(shù)的取對數(shù)的比值作為加大補償依據(jù)。

（三）財政補助收入補償實證研究

在研究了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院適宜規(guī)模的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步將投入指標(biāo)加入財政補助投入指標(biāo)。在既定產(chǎn)出指標(biāo)不變的情況下，即醫(yī)療收入實現(xiàn)13.90億元，診療人次達(dá)1413萬人次，出院人數(shù)達(dá)87萬人次的水平下，通過DEA分析法BCC模型結(jié)果測算投入冗余松弛變量詳見表4。

平均開放床位數(shù)指標(biāo)水平可由原有22，554張，減少22張；平均在職職工人數(shù)指標(biāo)水平由原有21，734人，減少349人；年末固定資產(chǎn)總值投入指標(biāo)水平由原有13.90億元，減少0.59億元；財政及上級補助投入指標(biāo)水平由原有20.87億元，減少0.20億元。投入指標(biāo)的冗余為財政補助投入總量的平衡測定做出數(shù)據(jù)支持，也為政策建議在區(qū)域間的協(xié)調(diào)及統(tǒng)籌配置提供理論指導(dǎo)。

四、研究結(jié)果分析

（一）本文創(chuàng)新點

首先，以西部地區(qū)為例，結(jié)合政策關(guān)于“加強基層的有效形式和途徑”的提出，并將鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院也作為研究對象。其次，對公立醫(yī)院的分類，不再僅僅限定在醫(yī)院等級水平上，而是結(jié)合區(qū)域特殊性，將醫(yī)院按區(qū)域劃分進(jìn)行效率分析的基礎(chǔ)上，按醫(yī)院類型選出樣本醫(yī)院，使研究結(jié)果更加具有現(xiàn)實性。再次，對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的效率組合分析，可以結(jié)合到具體單元，給出具體策略，并為財政補償效率考核提供數(shù)據(jù)支持。最后，對財政補償保障機制的研究，建立在對醫(yī)院適宜規(guī)模分析的基礎(chǔ)上，使保障機制的實現(xiàn)路徑更加明晰。

（二）建全適應(yīng)基層衛(wèi)生服務(wù)體系的聯(lián)動機制

隨著人們對疾病預(yù)防理念的深刻認(rèn)識，生物心理社會醫(yī)學(xué)模式的到來促使現(xiàn)代醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)從單純治療逐步轉(zhuǎn)向醫(yī)療、預(yù)防、保健、康復(fù)一體化，且我國城鄉(xiāng)居民疾病模式也已轉(zhuǎn)變?yōu)橐月苑莻魅拘约膊『投喟l(fā)病為主，本應(yīng)承擔(dān)基層醫(yī)療預(yù)防任務(wù)的社區(qū)及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，由于大型醫(yī)院的規(guī)模擴張，產(chǎn)生擠出效應(yīng)，對基層醫(yī)療機構(gòu)的財政補助政策效果不明顯，醫(yī)療保健資源發(fā)揮不了應(yīng)有的用途，甚至偏離了基本保健政策的實施方向，并最終引起醫(yī)療資源的整體配置效率偏低。

政府應(yīng)加大基層衛(wèi)生機構(gòu)建設(shè)，著力提供基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)適應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)目的的要求，采取多種限制措施降低衛(wèi)生保健系統(tǒng)中住院服務(wù)的比例，同時縮短住院時間。引導(dǎo)更多的患者獲得基本保健服務(wù)并適當(dāng)平衡兩級保健間的衛(wèi)生資源分配，將充足的財力、人力資源優(yōu)先投向基本保健領(lǐng)域，使基礎(chǔ)設(shè)施投入、適宜技術(shù)推廣、基層衛(wèi)生人才培育、遠(yuǎn)程醫(yī)療體系建立、農(nóng)村社區(qū)服務(wù)中心的理念推廣以及相應(yīng)的體制機制改革同步聯(lián)動。

（三）推行鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的統(tǒng)一核算體系

完善鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的財務(wù)管控模式，推進(jìn)醫(yī)院財務(wù)管理創(chuàng)新，增強以技術(shù)效率動因的內(nèi)部運行機制。新醫(yī)改各項政策的實施要逐步落實到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，并能有效構(gòu)建和完善的衛(wèi)生財政補償，政府并須建立對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的經(jīng)營情況和運行效率進(jìn)行監(jiān)控的信息通道，關(guān)鍵著力點在于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院自身財務(wù)管理水平的提檔升級。

首當(dāng)其沖是細(xì)化全成本核算，使“管得住、理得順、橫向到邊、縱向到底”，實行精細(xì)化管理，將成本與績效考核聯(lián)動設(shè)置，激發(fā)科室內(nèi)部管理，校準(zhǔn)定額管理數(shù)據(jù)真實性。突破解決預(yù)算管理的沒有定額依據(jù)的瓶頸問題，強化預(yù)算管理的全員參與性。在有效的績效激勵和嚴(yán)格的預(yù)算管控下，醫(yī)療服務(wù)項目成本數(shù)據(jù)和臨床規(guī)范路徑將逐步建立，為醫(yī)療服務(wù)價格建立健全提供依據(jù)，并最終為醫(yī)保補償爭奪更充分的話語權(quán)，進(jìn)而減少重復(fù)投資，提高資源利用率，有效地控制和降低醫(yī)療成本，形成醫(yī)療資源的良性循環(huán)運轉(zhuǎn)。

固定資產(chǎn)效能管理和內(nèi)控規(guī)范體系建設(shè)并駕齊驅(qū)，并最終滲透到預(yù)算管理的定額、標(biāo)準(zhǔn)和依據(jù)范疇中。預(yù)算遵循統(tǒng)籌兼顧、積極穩(wěn)妥地原則，是發(fā)展戰(zhàn)略的起點也是精細(xì)化管理的終點。有計劃的實施預(yù)算目標(biāo)，就是落實部門的層級管理。

強化鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院內(nèi)部運行機制，離不開醫(yī)療服務(wù)信息化平臺的整合。醫(yī)療服務(wù)的信息化平臺的整合對接能夠加大資金使用效率，有效追蹤預(yù)算執(zhí)行程度，精確成本核算，實現(xiàn)固定資產(chǎn)源頭管控和實時監(jiān)測，幫助醫(yī)院提升內(nèi)部運行管理水平的同時，讓人工管理逐漸向現(xiàn)代化轉(zhuǎn)變，提升醫(yī)護人員的工作效率，達(dá)到效益最大化。充分體現(xiàn)了我國“以人為本”的政策方針，是醫(yī)院內(nèi)部管理的錦囊妙策。

（四）強化財政補償效率考核及分配機制

引入新的財政保障創(chuàng)新機制。從政府財政投入方面，可按工作量和服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)務(wù)人員考核指標(biāo)對醫(yī)院現(xiàn)有的人力、物力的資源利用率進(jìn)行補償；重點補償各類醫(yī)院的預(yù)防服務(wù)、慢性病服務(wù)及醫(yī)療服務(wù)效果較好且成本不大；加大對社區(qū)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院外部成本補償；適當(dāng)考慮醫(yī)院科研承擔(dān)比例，增加投入傾斜。并按綜合規(guī)模效益指標(biāo)實行季度追蹤考核。

從醫(yī)院投入方面：主要體現(xiàn)在醫(yī)療服務(wù)收費方面，可通過醫(yī)院合理提供醫(yī)療服務(wù)，并測定合理成本消耗，充分體現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)知識的勞動價值和醫(yī)療服務(wù)技術(shù)含量的測定，區(qū)分不同級別醫(yī)院技術(shù)水平的差距，分層提高醫(yī)療服務(wù)價格，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量呈梯度的提高；同時，可采取適當(dāng)提高非基本醫(yī)療服務(wù)價格的措施，是其收益可用于彌補醫(yī)院提供基本醫(yī)療服務(wù)導(dǎo)致的政策性虧損。

從醫(yī)保支付機制方面，可完善按病種收費，實行按病種分類，定額支付的機制；以技術(shù)服務(wù)為主的治療項目，應(yīng)充分考慮技術(shù)難度，對醫(yī)療服務(wù)收費的保障性支付應(yīng)高于其實際成本（含物資及人力消耗成本）；為滿足不同層次患者的醫(yī)療服務(wù)耍求，不同級別區(qū)院和醫(yī)生，醫(yī)療機制服務(wù)項目收費價格應(yīng)差別定價，確定價格浮動的范圍，幅度適當(dāng)不應(yīng)過小。

（五）數(shù)據(jù)包絡(luò)分析的不足

數(shù)據(jù)包絡(luò)投影值只能給出通過改革達(dá)到DEA有效后可能達(dá)到的投入、產(chǎn)出的目標(biāo)值，不能解釋 DEA 無效的具體原因。技術(shù)效率主要反映了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院管理的水平，規(guī)模效率反映了社會需求和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院供給之間的供求關(guān)系。非DEA鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院必須根據(jù)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院自身的情況，具體問題具體分析，實事求是地發(fā)現(xiàn)問題、分析問題和解決問題。任何事情都有規(guī)律可循，要依照事物的發(fā)展規(guī)律解決問題，實證研究的也只是利用樣本數(shù)據(jù)尋找事物發(fā)展的規(guī)律及后續(xù)發(fā)展方向的指導(dǎo)。

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（作者單位：新疆醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院財務(wù)部）