趙衛(wèi)群

摘要：在當(dāng)前全面深化改革和經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展的新形勢(shì)下，以及新的醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革和互聯(lián)網(wǎng)信息技術(shù)飛速發(fā)展的背景下，作為公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理活動(dòng)組織者的總會(huì)計(jì)師，必須認(rèn)清新形勢(shì)，轉(zhuǎn)移管理重心，提出應(yīng)對(duì)舉措，以保障公立醫(yī)院健康、穩(wěn)定發(fā)展。

關(guān)鍵詞：新形勢(shì) 公立醫(yī)院 總會(huì)計(jì)師 管理重心

一、面對(duì)新的政治經(jīng)濟(jì)環(huán)境公立醫(yī)院總會(huì)計(jì)師的管理重心

公立醫(yī)院的總會(huì)計(jì)師要認(rèn)真學(xué)習(xí)當(dāng)前國家各項(xiàng)財(cái)經(jīng)法規(guī)和政策規(guī)定，領(lǐng)會(huì)反腐倡廉精神，規(guī)范各種經(jīng)濟(jì)管理活動(dòng)。

（1）嚴(yán)格執(zhí)行國家有關(guān)法律法規(guī)和財(cái)務(wù)規(guī)章制度，維護(hù)國家財(cái)經(jīng)紀(jì)律。作為醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理的領(lǐng)導(dǎo)者，總會(huì)計(jì)師要負(fù)責(zé)組織和監(jiān)督國家有關(guān)財(cái)經(jīng)制度的執(zhí)行。嚴(yán)格執(zhí)行預(yù)算法、經(jīng)濟(jì)合同法、招投標(biāo)法、政府采購法、會(huì)計(jì)法等國家有關(guān)法律法規(guī)，以及其他財(cái)務(wù)規(guī)章制度，并根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況制定相應(yīng)的管理制度，不斷優(yōu)化業(yè)務(wù)流程等，按照法律法規(guī)要求組織經(jīng)濟(jì)活動(dòng)，實(shí)行規(guī)范化管理，促進(jìn)公立醫(yī)院各項(xiàng)經(jīng)濟(jì)活動(dòng)合法、合規(guī)，防范廉政風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)，總會(huì)計(jì)師要組織全院職工學(xué)習(xí)財(cái)經(jīng)法規(guī)和政策，爭(zhēng)取職工理解與支持，進(jìn)行事前控制。

（2）加強(qiáng)公務(wù)支出控制。按照中央“八項(xiàng)規(guī)定”的要求，為厲行節(jié)約反對(duì)浪費(fèi)，三公費(fèi)用及其他公務(wù)開支要嚴(yán)格控制?？倳?huì)計(jì)師要以經(jīng)費(fèi)報(bào)銷管理為抓手，加強(qiáng)對(duì)這些公務(wù)支出的控制：組織制定三公經(jīng)費(fèi)及其他公務(wù)支出管理規(guī)定，并根據(jù)國家政策的變動(dòng)及時(shí)修正、完善制度；加強(qiáng)預(yù)算剛性，無預(yù)算或超預(yù)算的各類支出不予報(bào)銷；嚴(yán)把審核關(guān)，超范圍、超標(biāo)準(zhǔn)以及與相關(guān)公務(wù)活動(dòng)無關(guān)的費(fèi)用不予報(bào)銷。總會(huì)計(jì)師還要隨時(shí)查閱憑證和了解賬務(wù)報(bào)銷情況，實(shí)時(shí)進(jìn)行監(jiān)督。對(duì)這些公務(wù)開支規(guī)定，公立醫(yī)院作為非參公管理的事業(yè)單位雖然只是參照?qǐng)?zhí)行，但筆者認(rèn)為，從嚴(yán)從緊，既是建設(shè)節(jié)約型組織的要求，也是反腐倡廉的要求。

（3）加強(qiáng)國有資產(chǎn)管理。當(dāng)前政府部門一再強(qiáng)調(diào)加快建立行政事業(yè)單位資產(chǎn)管理體系，更好地保障行政事業(yè)單位有效運(yùn)轉(zhuǎn)和高效履職。公立醫(yī)院只有提高運(yùn)行效率，才能更好地利用現(xiàn)有資源為病人服務(wù)。但在現(xiàn)實(shí)中，公立醫(yī)院普遍存在資產(chǎn)管理不善、運(yùn)行效率不高和資源浪費(fèi)等問題，在政府投入有限的現(xiàn)狀下，造成醫(yī)院運(yùn)營捉襟見肘?？倳?huì)計(jì)師作為醫(yī)院資產(chǎn)的守門人，要加強(qiáng)國有資產(chǎn)管理，包括資產(chǎn)管理制度的完善，大型設(shè)備、基建等投資項(xiàng)目的可行性評(píng)估，資產(chǎn)運(yùn)營的成本效益分析等，實(shí)現(xiàn)國有資產(chǎn)使用效益最大化?？倳?huì)計(jì)師特別要加強(qiáng)對(duì)國有資產(chǎn)出租、出借和對(duì)外投資等管理的薄弱環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)管，防止國有資產(chǎn)流失，確保國有資產(chǎn)保值增值。

（4）全面建立、有效實(shí)施內(nèi)部控制。黨的十八屆四中全會(huì)強(qiáng)調(diào)全面推進(jìn)依法治國，明確提出強(qiáng)化內(nèi)部流程控制，防止權(quán)力濫用，加強(qiáng)內(nèi)部控制建設(shè)。總會(huì)計(jì)師要在單位主要負(fù)責(zé)人直接領(lǐng)導(dǎo)下，組織設(shè)計(jì)并實(shí)施適合醫(yī)院實(shí)際的內(nèi)控體系。要梳理各經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)活動(dòng)的工作流程，查找風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，并采取內(nèi)控措施，進(jìn)行內(nèi)控設(shè)計(jì)，最終完善內(nèi)控制度。以此規(guī)范醫(yī)院重要業(yè)務(wù)和經(jīng)濟(jì)活動(dòng)，規(guī)范內(nèi)部權(quán)力運(yùn)行。特別是在當(dāng)前新形勢(shì)下，為防范廉政風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)醫(yī)院涉及權(quán)力集中的物資采購、工程建設(shè)、科研經(jīng)費(fèi)等重點(diǎn)領(lǐng)域，尤其需要進(jìn)行內(nèi)控設(shè)計(jì)，強(qiáng)化對(duì)權(quán)力運(yùn)行的制衡。另外，也要關(guān)注食堂、“三產(chǎn)”、基建等財(cái)務(wù)獨(dú)立核算部門的內(nèi)部控制執(zhí)行情況。確保內(nèi)部控制對(duì)經(jīng)濟(jì)活動(dòng)的全覆蓋，對(duì)權(quán)力運(yùn)行的全覆蓋。

二、面對(duì)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革總會(huì)計(jì)師的管理重心

新醫(yī)改的各項(xiàng)舉措正穩(wěn)步推進(jìn)，許多舉措會(huì)給公立醫(yī)院發(fā)展帶來深刻影響，而公立醫(yī)院管理體制機(jī)制本身也要進(jìn)行改革。這些改革和發(fā)展的舉措，都會(huì)影響公立醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)管理活動(dòng)，總會(huì)計(jì)師需要根據(jù)改革要求，調(diào)整醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理體系，保障公立醫(yī)院在改革中求生存，求發(fā)展。

（1）總會(huì)計(jì)師要履行監(jiān)督職能。新醫(yī)改要改革公立醫(yī)院管理體制，探索建立以公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)為核心的現(xiàn)代醫(yī)院管理制度。在此背景下，總會(huì)計(jì)師將作為董事會(huì)或理事會(huì)成員參與醫(yī)院管理，其職能會(huì)發(fā)生轉(zhuǎn)變，從原來單純的“服務(wù)”職責(zé)轉(zhuǎn)變?yōu)椤氨O(jiān)督”和“服務(wù)”的雙重職責(zé)，既要代表出資人對(duì)醫(yī)院實(shí)施內(nèi)部財(cái)務(wù)監(jiān)控，向出資人報(bào)告國有資產(chǎn)運(yùn)營和監(jiān)管情況，又要作為執(zhí)行董事參與醫(yī)院決策和管理。在此背景下，總會(huì)計(jì)師的監(jiān)督職能將得到強(qiáng)化。

（2）探索強(qiáng)化公立醫(yī)院公益性的路徑。堅(jiān)持公立醫(yī)院的公益性是本次醫(yī)改的核心要求?？倳?huì)計(jì)師可以從經(jīng)濟(jì)運(yùn)行管理的角度促使醫(yī)務(wù)人員對(duì)公益性的堅(jiān)持。為減輕患者負(fù)擔(dān)，總會(huì)計(jì)師可以績效考核為抓手，控制均次費(fèi)用的增長；控制藥品、衛(wèi)生材料和檢查、化驗(yàn)收入的比重；控制高值耗材的使用量等。并將成本控制、平均住院日等指標(biāo)也納入績效考核，引導(dǎo)和激勵(lì)醫(yī)務(wù)人員朝著實(shí)現(xiàn)公益性目標(biāo)邁進(jìn)。由此產(chǎn)生的對(duì)醫(yī)院收入的影響，對(duì)外要積極爭(zhēng)取財(cái)政的支持，對(duì)內(nèi)通過加強(qiáng)精細(xì)化管理來消化?？倳?huì)計(jì)師也要掌控特需服務(wù)收入的比重，正確處理社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益的關(guān)系。

（3）建立科學(xué)的公立醫(yī)院薪酬分配制度。醫(yī)改的成果最終轉(zhuǎn)化為群眾的獲得感，有賴于醫(yī)務(wù)人員的優(yōu)質(zhì)服務(wù)。因此，總會(huì)計(jì)師在薪酬方案設(shè)計(jì)時(shí)，要保護(hù)和調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員積極性，體現(xiàn)工作量、技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和難度、患者滿意度、醫(yī)療質(zhì)量等多重因素，使分配向關(guān)鍵崗位和關(guān)鍵人才傾斜。同時(shí)，將醫(yī)務(wù)人員薪酬和藥品、衛(wèi)生材料、檢查和化驗(yàn)收入脫鉤。在設(shè)計(jì)薪酬方案時(shí)，總會(huì)計(jì)師也要引導(dǎo)醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)的調(diào)整，鼓勵(lì)提高勞務(wù)性收入的比重。只有優(yōu)化收入結(jié)構(gòu)，醫(yī)院才調(diào)整分配的空間。另外對(duì)教學(xué)、科研崗位如何考核確定薪酬水平，對(duì)專家團(tuán)隊(duì)診療、專家?guī)头龌鶎拥饶Ｊ饺绾慰己丝冃В约罢谔剿鞯膶?duì)關(guān)鍵崗位、知名專家如何采取協(xié)議工資、項(xiàng)目工資等各種靈活的收入分配方式等，都值得總會(huì)計(jì)師探索和實(shí)踐。

（4）加強(qiáng)成本控制，應(yīng)對(duì)醫(yī)保支付方式改革。新醫(yī)改要建立激勵(lì)與約束并重的醫(yī)保支付機(jī)制，在實(shí)行總額預(yù)算管理的基礎(chǔ)上，推行按病種付費(fèi)、按人頭付費(fèi)等復(fù)合型付費(fèi)方式?？倳?huì)計(jì)師要關(guān)注由此帶來的經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)，促使醫(yī)院從追求收入增長的粗放型發(fā)展向降低醫(yī)療成本的精細(xì)化管理的經(jīng)營理念轉(zhuǎn)變?？倳?huì)計(jì)師要組織加強(qiáng)成本核算，在科室成本核算的基礎(chǔ)上開展項(xiàng)目成本、病種成本的核算，并將成本控制情況和醫(yī)保管理情況納入科室績效考評(píng)體系。同時(shí)，因?yàn)樗幤泛蜋z查化驗(yàn)等收入從盈利渠道變成醫(yī)療成本，總會(huì)計(jì)師要控制藥品和衛(wèi)生材料采購成本，控制試劑成本和醫(yī)療設(shè)備成本。當(dāng)然這一改革帶來的新問題是新技術(shù)、新項(xiàng)目的開展因成本較高，其推廣積極性會(huì)受到影響，對(duì)此總會(huì)計(jì)師要按照公益性原則，給與優(yōu)惠的傾斜政策，鼓勵(lì)醫(yī)療新技術(shù)的發(fā)展。

（5）關(guān)注醫(yī)療新業(yè)態(tài)的出現(xiàn)對(duì)醫(yī)院運(yùn)營的影響。作為供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革，為提高供給質(zhì)量和效率，醫(yī)療行業(yè)也出現(xiàn)了各種形式醫(yī)療新業(yè)態(tài)，如政府與社會(huì)資本合作（PPP）模式，公立醫(yī)院之間協(xié)同服務(wù)組成的醫(yī)療聯(lián)合體等，這些新模式都對(duì)公立醫(yī)院的運(yùn)營產(chǎn)生重大影響。作為總會(huì)計(jì)師應(yīng)該全程參與合作項(xiàng)目的可行性論證、風(fēng)險(xiǎn)管控、效果評(píng)估等。在與社會(huì)資本的合作過程中，總會(huì)計(jì)師要堅(jiān)持公立醫(yī)院的公益性，公立醫(yī)院利用非貨幣性資產(chǎn)如品牌、管理、技術(shù)等與社會(huì)資本合作的，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格履行資產(chǎn)評(píng)估程序，防止國有資產(chǎn)流失，總會(huì)計(jì)師還要關(guān)注合作后因經(jīng)營管理不善造成的國有資產(chǎn)流失問題，以及社會(huì)資本利潤轉(zhuǎn)移等問題。為此，總會(huì)計(jì)師要掌握合作方的會(huì)計(jì)政策、資金管理等情況，加強(qiáng)對(duì)合作方的財(cái)務(wù)指導(dǎo)和控制，提高整體管控水平。

另外，還有很多醫(yī)改措施的實(shí)施會(huì)影響醫(yī)院運(yùn)營，需要總會(huì)計(jì)師關(guān)注和分析：如控制城市公立醫(yī)院規(guī)模擴(kuò)張帶來的醫(yī)院發(fā)展節(jié)奏放緩的影響；分級(jí)診療推進(jìn)后醫(yī)院業(yè)務(wù)變化的影響；商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)對(duì)醫(yī)院的影響；醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)甚至完全自由執(zhí)業(yè)后帶來的人才流動(dòng)，人力資源成本問題；公立醫(yī)院機(jī)構(gòu)編制管理方式改革帶來與養(yǎng)老、社保的銜接問題等，這些政策對(duì)公立醫(yī)院的影響總會(huì)計(jì)師要隨時(shí)把控，積極應(yīng)對(duì)。

三、面對(duì)信息化、“互聯(lián)網(wǎng)+”的環(huán)境總會(huì)計(jì)師的管理重心

（1）利用信息化手段提升財(cái)務(wù)管理水平?，F(xiàn)在是高度信息化的時(shí)代，運(yùn)用大數(shù)據(jù)推進(jìn)服務(wù)能力和管理能力的提升已成為趨勢(shì)，公立醫(yī)院的信息化水平也正在逐步提升?？倳?huì)計(jì)師要利用信息化手段整合業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)和財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)，提高成本核算水平、內(nèi)部控制能力、財(cái)務(wù)分析能力等，對(duì)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行實(shí)現(xiàn)高效管理和有效控制?？倳?huì)計(jì)師要關(guān)注各個(gè)信息系統(tǒng)特別是收費(fèi)、資產(chǎn)管理等信息系統(tǒng)的內(nèi)部控制狀況，確保系統(tǒng)運(yùn)行符合內(nèi)部控制要求，保障資金和資產(chǎn)的安全性。

（2）利用互聯(lián)網(wǎng)優(yōu)化支付服務(wù)流程?；ヂ?lián)網(wǎng)給醫(yī)療行業(yè)帶來很多變化，特別在優(yōu)化服務(wù)流程方面作用越來越大?？倳?huì)計(jì)師要對(duì)全新的支付模式抱著開放的態(tài)度積極支持并予以推進(jìn)，同時(shí)，總會(huì)計(jì)師也要關(guān)注移動(dòng)支付安全性，通過對(duì)賬等方式確保醫(yī)院資金的安全。

（3）利用互聯(lián)網(wǎng)信息技術(shù)，構(gòu)建財(cái)務(wù)共享服務(wù)中心。在醫(yī)療集團(tuán)、醫(yī)聯(lián)體等各種資源整合模式越來越多的情況下，總會(huì)計(jì)師可以積極探索利用互聯(lián)網(wǎng)信息技術(shù)，構(gòu)建財(cái)務(wù)共享服務(wù)中心，即將分散在各個(gè)運(yùn)營單元的財(cái)務(wù)業(yè)務(wù)進(jìn)行流程再造和標(biāo)準(zhǔn)化，由集團(tuán)層面的共享服務(wù)中心集中統(tǒng)一處理，使整個(gè)集團(tuán)財(cái)務(wù)業(yè)務(wù)信息實(shí)現(xiàn)線上互聯(lián)互通，推動(dòng)整體管理的標(biāo)準(zhǔn)化，強(qiáng)化財(cái)務(wù)管控。

總之，面對(duì)新的政治、經(jīng)濟(jì)和社會(huì)環(huán)境，在公立醫(yī)院改革的攻堅(jiān)克難時(shí)期，需要公立醫(yī)院總會(huì)計(jì)師適應(yīng)新形勢(shì)、搞懂新政策、豐富新思維，在契合醫(yī)改的進(jìn)程中，轉(zhuǎn)移管理重心，探索公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理新路徑。

參考文獻(xiàn)：

[1]林艷，黃少瑜.法人治理結(jié)構(gòu)下公立醫(yī)院總會(huì)計(jì)師的角色和定位[J].東方企業(yè)文化，2014，（10）：237.

[2]趙大仁，何思長，孫渤星等.新醫(yī)改背景下混合所有制醫(yī)院相關(guān)問題探討[J].衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究，2016，（3）：3-5.

（作者單位：浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院）