于平 崔常虹 李帆

氯胺酮預(yù)處理在小兒先天性心臟病介入手術(shù)中的應(yīng)用

于平 崔常虹 李帆

目的 探討小劑量氯胺酮預(yù)處理對小兒先天性心臟病介入手術(shù)不良反應(yīng)的影響。方法 選擇擇期行介入手術(shù)治療的先天性心臟病患兒40例，隨機分為氯胺酮預(yù)處理組（K組）和對照組（C組），各20例。氯胺酮預(yù)處理組麻醉誘導(dǎo)后肌肉注射氯胺酮1 mg/kg，對照組注射等量生理鹽水。比較術(shù)中生命體征以及術(shù)后躁動、惡心嘔吐等不良反應(yīng)發(fā)生率。結(jié)果 2組患兒術(shù)中生命體征變化比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，氯胺酮預(yù)處理組術(shù)中體動、蘇醒期躁動、惡心嘔吐等不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于對照組（P＜0.05）。結(jié)論 小劑量氯胺酮預(yù)處理能夠降低小兒先天性心臟病介入手術(shù)麻醉后不良反應(yīng)發(fā)生率。

氯胺酮；先天性心臟??；介入手術(shù)

應(yīng)用經(jīng)心導(dǎo)管介入手術(shù)治療小兒先天性心臟病已經(jīng)在臨床廣泛開展，具有創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，風(fēng)險低的優(yōu)點。對麻醉深度要求較低，過去通常采用氯胺酮靜脈麻醉，近年來隨著新型超短效麻醉藥物的臨床應(yīng)用，麻醉方法以氣管插管或喉罩的全身麻醉為主。但同時也因為“痛覺敏化”誘發(fā)術(shù)后蘇醒期躁動以及惡心嘔吐等不良反應(yīng)發(fā)生率增加。本研究擬觀察應(yīng)用小劑量氯胺酮預(yù)處理對術(shù)后蘇醒期不良反應(yīng)發(fā)生率的影響，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究經(jīng)吉林大學(xué)第一醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，并與患兒家屬簽署知情同意書。選擇在本院擇期行介入手術(shù)治療的先天性心臟病患兒40例，室間隔缺損13例，房間隔缺損17例，動脈導(dǎo)管未閉10例。男17例，女23例。年齡2～8歲，體質(zhì)量8～42 kg，心功能Ⅰ～Ⅱ級。排除標(biāo)準(zhǔn)：近期呼吸道病史、肺動脈高壓病史、青光眼及中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病史者。隨機分為氯胺酮預(yù)處理組（K組）和對照組（C組），每組20例，2組患兒一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

1.2 方法 患兒術(shù)前常規(guī)禁食水，入室后開放靜脈，監(jiān)測血壓（MAP）、血氧（SPO2）、心率（HR）和呼吸頻率（RR）、呼末二氧化碳分壓（PETCO2），超聲法測量心輸出量（CO）。麻醉前靜脈注射鹽酸戊乙奎醚（成都力思特制藥股份有限公司，生產(chǎn)批號150901）0.01 mg/kg。麻醉誘導(dǎo)給予咪達唑侖、丙泊酚、瑞芬太尼，待患兒自主呼吸消失后置入喉罩控制呼吸，麻醉維持采用丙泊酚（北京費森尤斯卡比醫(yī)藥有限公司，生產(chǎn)批號16112081）4～6 mg/(kg?h)及瑞芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，生產(chǎn)批號6151113）0.3μg/(kg?min)，術(shù)中不再追加肌松藥。K組麻醉誘導(dǎo)前給予氯胺酮（福建古田藥業(yè)有限公司，生產(chǎn)批號1505263）肌肉注射1 mg/kg，C組注射等量生理鹽水。

1.3 觀察指標(biāo) 分別記錄2組患兒麻醉誘導(dǎo)前（T0）、麻醉誘導(dǎo)后（T1）、手術(shù)開始（T2）、手術(shù)結(jié)束（T3）各時間點MAP、SPO2、HR、PETCO2、CO等指標(biāo)，同時記錄丙泊酚用量、術(shù)后蘇醒時間、術(shù)中體動發(fā)生率、蘇醒期躁動發(fā)生率和術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行分析統(tǒng)計，計量資料采用“x±s”表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用例數(shù)（n）表示，計數(shù)資料組間率（%）的比較采用χ2檢驗；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患兒各時間點生命體征變化 2組患兒誘導(dǎo)后MAP、HR較誘導(dǎo)前均降低（P＜0.05），組間比較C組更明顯，但差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義，可能與手術(shù)時間短，丙泊酚瑞芬太尼輸注量較小有關(guān)。2組患兒CO比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，相對于MAP和HR，CO更能夠直接準(zhǔn)確的反映小兒的心功能。有研究顯示小劑量氯胺酮（＜2 mg/kg）對循環(huán)影響較小，與本實驗的觀察結(jié)果相一致。見表1。

表1 生命體征變化（x±s）

2.2 2組患兒各時間點丙泊酚用量及不良反應(yīng)發(fā)生率比較 K組丙泊酚用量、蘇醒時間較C組小，但差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義，與手術(shù)時間短，丙泊酚總體用量較小有關(guān)。K組術(shù)中體動發(fā)生率、蘇醒期躁動發(fā)生率以及術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率明顯低于C組（P＜0.05），說明小劑量氯胺酮預(yù)處理能夠有效避免不良反應(yīng)的發(fā)生，可能與抑制瑞芬太尼誘導(dǎo)的痛覺敏化（opioids induced hyperalgesia，OIH）有關(guān)。見表2。

表2 丙泊酚用量及不良反應(yīng)發(fā)生率

3 討論

小兒先天性心臟病的介入治療目前已經(jīng)在臨床廣泛開展。有報道顯示小兒介入手術(shù)麻醉相關(guān)不良事件的發(fā)生率約為0.96%[1]，常見不良事件包括呼吸抑制、嚴(yán)重心率失常甚至心跳驟停。因其手術(shù)操作通常在導(dǎo)管室內(nèi)進行，遠離手術(shù)室，且為了回避放射性暴露麻醉醫(yī)生通常不會一直陪在患兒身邊。所以麻醉方法應(yīng)選擇安全、平穩(wěn)的麻醉方式。過去常采用氯胺酮靜脈麻醉的方法，但由于其麻醉深度難以控制，麻醉過深易導(dǎo)致患兒呼吸抑制，麻醉過淺患兒易體動，影響操作進程，從而限制了氯胺酮靜脈麻醉的臨床應(yīng)用。隨著新型超短效麻醉藥物的出現(xiàn)，丙泊酚聯(lián)合瑞芬太尼置入喉罩控制呼吸的麻醉方法得到了廣泛的應(yīng)用。

瑞芬太尼是新型的特異性μ受體激動劑，具有鎮(zhèn)痛效能強、代謝清除快的優(yōu)點。然而近年來關(guān)于瑞芬太尼誘發(fā)的OIH日益受到關(guān)注[2]。目前OIH的機理尚不十分清楚，但多數(shù)觀點傾向于與NMDA受體系統(tǒng)激活有關(guān)[3]?？赡艿臋C制包括腺苷酸活化酶活性減低，激活NMDA受體，促進cGMP的生成，以及強啡肽A(Dynorphin A)釋放增加等因素有關(guān)。臨床上常表現(xiàn)為患者結(jié)束輸注瑞芬太尼后短時間內(nèi)劇烈疼痛，從而引發(fā)躁動以及惡心嘔吐等不良反應(yīng)。以小兒和老年人更為多見，其機理與NMDA受體的年齡依賴性模式有關(guān)[4-6]。有研究表明氯胺酮作為NMDA受體拮抗劑能夠抑制瑞芬太尼誘發(fā)的OIH[7]，其機制尚不十分清楚，較為公認的觀點包括以下兩個方面：一方面氯胺酮能夠通過突觸前阿片抑制，減少遞質(zhì)釋放而抑制向心性傳導(dǎo)，減少減弱NMDA受體上揚作用，從而降低中樞敏化。另一方面氯胺酮能夠與開放的離子通道結(jié)合而降低開放的頻率和時長，從而抑制中樞敏化[8]。

本研究中K組患兒術(shù)后躁動、惡心嘔吐等不良反應(yīng)發(fā)生率較C組明顯降低，術(shù)中生命體征及CO 2組患兒無顯著差別，表明小劑量氯胺酮預(yù)處理對OIH誘發(fā)的躁動等不良反應(yīng)具有一定的抑制作用，且對蘇醒時間和CO影響較小。綜上所述，小劑量氯胺酮預(yù)處理在小兒先心病介入手術(shù)中能夠降低不良反應(yīng)的發(fā)生率，值得推廣應(yīng)用。

[1] Odegard KC,Bergersen L,Thiagarajan R,et al．The Frequency of cardiac arrests in patients with congenital heart disease undergoing cardiac catheterization[J]．Anesthesia＆Analgesia,2014,118(1)：175-182．

[2] 王庚，吳新民.瑞芬太尼復(fù)合麻醉患者術(shù)后急性阿片類藥物耐受的發(fā)生[J].中華麻醉學(xué)雜志，2007（27）：389-329.

[3] Oliver HG,Wilder-Smith OH,Lars Arendt Nielsen．Postoperative hyperalgesia：Its clinical importance and relevance[J]．Anesthesiology,2006(104)：601-607．

[4] Pavlin DJ,Horvath KD,Pavlin EG,et al.Preincisional treatment to prevent pain after ambulatory hernis surgery[J].Anesth Analg,2003,97(6)：1627-1632．

[5] 解雅英，馬正良，曾因明.氯胺酮抗炎作用及機制的研究進展[J].國外醫(yī)學(xué)麻醉學(xué)與復(fù)蘇分冊，2003，24(4)：247-250.

[6] Lankveld DP,Bull S,Vandijk P,et al.Ketamine inbhibits LPS-induced tumour necrosis factor-alpla and interleukin-6 in an equine macrophage cell line[J].Vet Res,2005(36)：257-262．

[7] Guignaxd B,Coste C,Costes H,et al.Supplementing desflurane reminfentanil aenathesia with small-does ketamine reduces periopperative opioid analgesic requirements[J].Anesth Analg,2002(95)：103-108.

[8] Sait O，Aoe T，Kozikowski A，et aI．Ketamine and N-acetylaspartylglutamate peptidase inhibitor exert analgesia in bone cancer pain[J].Can J Anaesth,2006,53(9)：891-898.

10.3969/j.issn.1009-4393.2016.32.097

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