張廷軒

氧氣濕化瓶消毒方法及保存時限的研究

張廷軒

【摘要】目的觀察集中及分散清洗消毒后的氧氣濕化瓶存放不同時間質(zhì)量變化，為降低醫(yī)療成本和保存期限提供依據(jù)，根據(jù)細菌耐藥情況為臨床經(jīng)驗用藥提供保證。方法通過現(xiàn)場采樣、細菌檢測和耐藥性監(jiān)測的方法，對兩種不同消毒方法消毒后的備用濕化瓶不同時間內(nèi)進行質(zhì)量評價。結(jié)果2組前7 d，細菌培養(yǎng)合格率均為100%，傳統(tǒng)方法組與改進后方法組出現(xiàn)細菌菌落數(shù)超標分別為第8天和第10天，且2組數(shù)據(jù)隨著時間變化呈逐漸遞增。此次檢出109株病原菌，主要以G－桿菌為主。其中大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、不動桿菌、肺炎克雷伯氏菌、金黃色葡萄球菌分別占32.1%、16.5%、8.3%、22.9%、7.3%。銅綠假單胞菌對青霉素族的哌拉西林、奎諾酮類的環(huán)丙沙星、氨基糖苷類的阿米卡星、碳青霉烯類的氨曲南及頭孢類的抗菌藥的耐藥率低于肺炎克雷伯氏菌、大腸埃希菌和不動桿菌，銅綠假單胞菌對碳青霉烯類的亞胺培南耐藥率為5.6%，金黃色葡萄球菌對青霉素、頭孢噻肟、環(huán)丙沙星、氧氟沙星、亞胺培南和萬古霉素的耐藥率分別為100%、50.0%、62.5%、62.5%、37.5和0。結(jié)論氧氣濕化瓶采取集中清洗消毒，統(tǒng)一采用無紡布包裝，既節(jié)約了成本，延長了氧氣濕化瓶保存期限，減輕了臨床護士工作量，又達到了消毒的目的。

【關(guān)鍵詞】氧氣濕化瓶;消毒;保存時限;細菌培養(yǎng)

氧氣濕化瓶作為醫(yī)院必備的搶救設(shè)備之一，同時他也是患者發(fā)生醫(yī)院感染傳播的途徑之一。國內(nèi)外眾多學者曾對濕化瓶引起的醫(yī)院感染進行報道。荊偉麗等［1］曾對綜合ICU的濕化瓶污染菌與患者下呼吸道感染進行研究發(fā)現(xiàn)，氧氣濕化瓶上的污染菌與患者下呼吸道感染病原菌基本一致。因此，濕化瓶的消毒也成為了許多從事醫(yī)院感染及消毒工作學者的研究對象。目前，絕大多數(shù)醫(yī)療機構(gòu)由臨床科室進行浸泡消毒，少數(shù)有條件的醫(yī)院由消毒供應中心進行統(tǒng)一回收、集中清洗消毒。筆者為了比較氧氣濕化瓶的消毒效果，尋求氧氣濕化瓶合適的消毒方法，自行設(shè)計進行分析研究。

1　材料與方法

1.1實驗試劑與材料

1.1.1氧氣濕化瓶:為北京博瑞康潔工程技術(shù)有限公司生產(chǎn)。

1.1.2消毒液:使用杭州郎索醫(yī)用消毒劑有限公司生產(chǎn)的二氯異氰尿酸鈉消毒片配置。批準文號:衛(wèi)消字(2006)第0199號。其有效氯含量為33%～38%，規(guī)格:含有效氯500 mg/片，100片/瓶。生產(chǎn)批號為20110110。有效期為24個月。

1.1.3采樣棉簽:河南飄安高科股份有限公司生產(chǎn)的醫(yī)用棉簽。批準文號為:豫新食藥監(jiān)械(準)字2010 第1640058號。生產(chǎn)批號為20110311，經(jīng)環(huán)氧乙烷滅菌，保質(zhì)期為2年。

1.1.4無菌檢驗洗脫液:使用蛋白胨、氯化鈉、吐溫、磷酸氫二鈉、磷酸二氫鉀加無菌蒸餾水配置，加0.1%硫代硫酸鈉調(diào)節(jié)使其pH值7.2～7.4，進行高壓滅菌。

1.1.5普通營養(yǎng)瓊脂培養(yǎng)基:按照GB/T4789，28-2003進行配置。將配置好的營養(yǎng)瓊脂熔化后，冷卻至45℃的營養(yǎng)瓊脂培養(yǎng)基15～20 ml傾注于平皿內(nèi)，小心搖勻放置于平臺上，瓊脂凝固后待用。

1.1.6全自動微生物分析儀:為美國BD公司生產(chǎn)，其型號為phoEnix100，生產(chǎn)日期為2001年9月12日。

1.2研究方法

1.2.1氧氣濕化瓶的消毒及保存方法:傳統(tǒng)方法:氧氣濕化瓶清潔后，使用500 mg/L的含氯消毒劑浸泡30 min，無菌蒸餾水沖洗干凈后倒置在無菌巾上晾干，然后置于無菌貯槽內(nèi)備用。改進后方法:將集中收集的氧氣濕化瓶放入全自動清洗機內(nèi)清洗(多酶洗液洗滌—漂洗—500 mg/L的含氯消毒劑浸泡30 min—終末漂洗)，干燥(70℃) 15 min達到物理消毒及干燥效果，最后使用滅菌的1次性無紡布包裝保存?zhèn)溆?，并在外包裝上注明消毒日期。

1.2.2氧氣濕化瓶分組:傳統(tǒng)方法組:每天從單個臨床科室無菌物品儲存柜中，隨機抽取消毒后第0天，及第1～12天的濕化瓶，每天抽取60個進行采樣監(jiān)測。改進后方法組:從消毒供應中心隨機抽取消毒后第0天濕化瓶60個，同時從傳統(tǒng)方法組同一臨床科室隨機抽取消毒供應中心集中處理后第1～12天的濕化瓶，每天抽取60個進行采樣監(jiān)測。

1.2.3氧氣濕化瓶的采樣:用浸有無菌洗脫液的棉簽在氧氣濕化瓶的內(nèi)表面進行反復涂擦，以無菌操作剪去手接觸部分，置于10 ml無菌洗脫液試管內(nèi)，送檢驗科予以檢驗。此外，采樣后的濕化瓶不進行重復采樣。2002年版《消毒技術(shù)規(guī)范》規(guī)定，物體表面消毒采樣效果監(jiān)測Ⅱ類區(qū)域細菌總數(shù)≤5 cfu/cm2，并未檢出致病菌為合格。

1.2.4微生物培養(yǎng)及耐藥性:采樣后的無菌洗脫液進行震蕩后，取1 ml洗脫液傾注于普通營養(yǎng)瓊脂培養(yǎng)基上進行培養(yǎng)，37℃培養(yǎng)48 h。陽性菌株用美國BD全自動微生物分析儀進行耐藥性分析。

1.3各種偏倚的控制

1.3.1消毒質(zhì)量的控制:同一種消毒方法的所有濕化瓶均由同一個人按照標準進行消毒，保證濕化瓶的消毒質(zhì)量。此外，改進后方法組進行濕化瓶無菌包裝過程中嚴格控制包裝人員無菌操作，完全按照無菌操作技術(shù)規(guī)范進行操作。

1.3.2保存環(huán)境的控制:除第0天保存環(huán)境不同外，兩種消毒方法的濕化瓶均保存在相同科室的治療室的無菌儲存柜內(nèi)。

1.3.3樣品的采集:樣品采集完全按照無菌操作技術(shù)要求，且由同一個人進行采集。

1.3.4培養(yǎng)及細菌讀數(shù):所有濕化瓶的微生物實驗室檢驗均在相同條件下進行，包括人員、環(huán)境、設(shè)備及器材等。

1.4評價指標2組氧氣濕化瓶細菌計數(shù)、所含致病菌、致病菌耐藥情況、每組濕化瓶的合格數(shù)及合格率、各組濕化瓶的保存時間。菌落計數(shù)計算方法細菌總數(shù)(cfu/cm2)= (平板菌落數(shù)×稀釋倍數(shù)) /采樣面積(cm2)。

1.5統(tǒng)計學分析應用SPSS 11.5統(tǒng)計軟件，描述統(tǒng)計結(jié)果采用±s或中位數(shù)±四分位數(shù)間距表達，2組濕化瓶合格率比較采用X2檢驗成確切概率檢驗，相關(guān)分析采用直線相關(guān)回歸分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結(jié)果

2.12種消毒方法濕化瓶培養(yǎng)后的細菌計數(shù)傳統(tǒng)方法組與改進方法組前7 d，細菌培養(yǎng)合格率均為100%，傳統(tǒng)方法組從第8天開始陸續(xù)出現(xiàn)細菌菌落數(shù)超標或有致病菌生長，第8天至第12天采樣合格率分別為88.3%、66.7%、55%、48.3%和40%。而改進后方法組，直到第10天，部分濕化瓶采樣才出現(xiàn)菌落數(shù)超標，第11和12天采樣合格率分別為85%和71.7%。經(jīng)檢驗，改進后方法組與傳統(tǒng)方法組第8天至12天比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表1。

2.2氧氣濕化瓶保存時間與菌落數(shù)相關(guān)關(guān)系根據(jù)傳統(tǒng)方法組與改進方法組菌落均數(shù)做散點圖，可見2組數(shù)據(jù)隨著時間變化呈逐漸遞增，傳統(tǒng)方法組濕化瓶細菌培養(yǎng)數(shù)據(jù)其斜率大于改進方法組濕化瓶，且其相對應值改進方法組要低于傳統(tǒng)方法組的濕化瓶細菌培養(yǎng)數(shù)。二者同時間的線性關(guān)系分別為:傳統(tǒng)方法組:Y1=0.6211×X1 +0.0296。改進方法組:Y2=0.4315 ×X2－0.0681。經(jīng)檢驗，二者與時間的相關(guān)系數(shù)| r1|、| r2|均大于0，小于1，查表，可以看出v= n－1時，| r1|、| r2|大于相應r的臨界值，氧氣濕化瓶細菌培養(yǎng)菌落數(shù)與時間密切相關(guān)。見圖1。

表1　2組檢驗合格數(shù)及其率的比較　個(%)

圖1　氧氣濕化瓶保存時間與細菌培養(yǎng)菌落數(shù)之間的關(guān)系

2.3氧氣濕化瓶細菌培養(yǎng)陽性菌株分布本次共檢出109株病原菌，主要以G－桿菌為主。其中大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、不動桿菌、肺炎克雷伯氏菌、金黃色葡萄球菌分別占32.1%、16.5%、8.3%、22.9%、7.3%。但2組處理方法所收集菌株進行比較，傳統(tǒng)方法組主要以大腸埃希菌、銅綠假單胞菌和肺炎克雷伯氏菌為主。改進方法組主要是以大腸埃希菌和肺炎克雷伯氏菌為主。銅綠假單胞菌在2組間差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，其余菌種均沒有統(tǒng)計學意義，并且所有菌的總菌種數(shù)在2組之間差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表2、3。

2.4常見革蘭陰性桿菌和陽性球菌細菌耐藥性分析醫(yī)院常見的革蘭陰性桿菌主要以銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯氏菌、大腸埃希菌及不動桿菌為主。消毒后保存中的氧氣濕化瓶中發(fā)現(xiàn)的陰性菌株的耐藥率，銅綠假單胞菌對青霉素族的哌拉西林、奎諾酮類的環(huán)丙沙星、氨基糖苷類的阿米卡星、碳青霉烯類的氨曲南及頭孢類的抗菌藥的耐藥率低于肺炎克雷伯氏菌、大腸埃希菌和不動桿菌，值得注意的是銅綠假單胞菌對碳青霉烯類的亞胺培南耐藥率為5.6%，而其他三種細菌的耐藥率均為0。金黃色葡萄球菌對青霉素、頭孢噻肟、環(huán)丙沙星、氧氟沙星、亞胺培南和萬古霉素的耐藥率分別為100%、50.0%、62.5%、62.5%、37.5和0。見表4、5。

表2　氧氣濕化瓶生物監(jiān)測病原菌構(gòu)成比

表3　消毒氧氣濕化瓶保存過程中污染菌分離鑒定結(jié)果　株(%)

表4　革蘭陰性桿菌對常用抗菌藥物的耐藥率　株(%)

表5　金黃色葡萄球菌對常用抗菌藥物的耐藥率　n=8，(%)

3　討論

3.1氧氣濕化瓶造成醫(yī)院感染的因素研究證明:氧氣濕化瓶細菌污染是引起醫(yī)院感染的潛在傳染源［2］。因此氧氣濕化瓶的無菌對防止醫(yī)源性感染至關(guān)重要。氧氣濕化瓶污垢的清洗、消毒效果、干燥、包裝、保存環(huán)境、保存時間、濕化液的種類及更換時間直接影響濕化瓶的清潔，間接造成住院患者醫(yī)院感染，尤其是氣道直接開放的患者生命安全。同傳統(tǒng)方法相比，本次研究的氧氣濕化瓶經(jīng)過自動清洗，并使用含氯消毒劑進行消毒，物理烘干及二次低溫消毒后，采用無紡布進行包裝，統(tǒng)一發(fā)放。從各個環(huán)節(jié)保證了氧氣濕化瓶不被污染。

3.2氧氣濕化瓶兩種消毒方法的優(yōu)劣本研究可以看出兩組濕化瓶消毒后第0天進行采樣監(jiān)測合格率均能達到100%，二者差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。常規(guī)消毒可以有效殺滅氧氣濕化瓶內(nèi)的細菌，其污染的細菌主要來自消毒后氧氣濕化瓶空氣重新被細菌污染、濕化液細菌污染，并且隨著時間的延長污染加重，這與孫玉卿等［3］的研究基本一致。因此，為了防止氧氣濕化瓶的二次污染，氧氣濕化瓶進行了烘干及外包裝處理。烘干能夠迅速蒸發(fā)水分，防止潮濕環(huán)境下生長的細菌滋生。外包裝避免了氧氣濕化瓶與空氣直接接觸，阻止空氣中致病菌附著在氧氣濕化瓶上，造成濕化瓶污染。傳統(tǒng)的消毒方法將消毒后的濕化瓶采取晾干的方式暴露于環(huán)境中，為細菌的滋生提供了外在條件。

3.3氧氣濕化瓶監(jiān)測的主要致病菌此次研究中發(fā)現(xiàn)，在消毒后保存過程中的氧氣濕化瓶，污染的細菌主要以革蘭陰性桿菌為主，包括大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、不動桿菌等條件致病菌，這與國內(nèi)報道的醫(yī)院常見細菌種類相近［4］。

消毒后保存中的氧氣濕化瓶檢出的銅綠假單胞菌是下呼吸道感染的主要病原菌之一。病情嚴重、高齡及長期使用廣譜抗生素、皮質(zhì)激素和抗腫瘤藥物，致使免疫功能受損加重，使其成為醫(yī)院感染銅綠假單胞菌的易感人群。此外，潮濕的氧氣濕化瓶為銅綠假單胞菌的繁殖提供了有利條件，由于銅綠假單胞菌易形成生物被膜，促進了銅綠假單胞菌在氧氣濕化瓶中黏附和寄殖。銅綠假單胞菌在人體定植少，可能存在于消化道及鼻、腋下、會陰等部位［5］。醫(yī)院中醫(yī)療用液體，如沖洗液、透析液等，及呼吸器等醫(yī)療器械或淋浴頭等經(jīng)常被該菌污染。

不動桿菌屬多處于潮濕或干燥表面，并可在正常人皮膚上定植，通常不致病。醫(yī)院中蒸餾水容器、靜脈營養(yǎng)液、濕化器吸引管、沖洗液人工通氣裝置等可能受到該菌污染［6］。近年來，不動桿菌屬引起的醫(yī)院獲得性下呼吸道感染已見報道［7］，尤其是鮑曼不動桿菌呈現(xiàn)的多重耐藥，已成為臨床治療的難題。檢出的大腸埃希菌是人和動物腸道內(nèi)的正常菌群，在自然界中廣泛存在，是醫(yī)院感染的主要條件致病菌。由于免疫抑制劑的廣泛應用，侵入性治療以及不合理使用抗菌藥物等諸多原因，致使大腸埃希菌臨床感染不斷增加，引起呼吸道感染，尿道感染及敗血癥等。第三代頭孢類抗菌藥物的大量使用，加速了大腸埃希菌耐藥譜的不斷變遷，產(chǎn)ESBLs的大腸埃希菌也逐漸上升。國內(nèi)外已有多起關(guān)于耐藥菌暴發(fā)流行的相關(guān)報道［8，9］。

革蘭氏陽性球菌中的金黃色葡萄球菌是引起院內(nèi)和社區(qū)感染的重要病原菌［10］，抗菌藥物的不合理使用，造成大量耐藥菌的出現(xiàn)，國內(nèi)有很多監(jiān)測一直在跟蹤金黃色葡萄球菌的藥物敏感性，尤其是耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌(MRSA)。此次在消毒后保存中的氧氣濕化瓶上檢出的各類致病菌，提示我們:氧氣濕化瓶是醫(yī)院感染不可忽視的一個重要途徑。

本研究改進后方法的氧氣濕化瓶由消毒供應中心統(tǒng)一收集，進行清洗、消毒、干燥，包裝后進行發(fā)放，與傳統(tǒng)方法相比，各個環(huán)節(jié)加強了氧氣濕化瓶管理，防止發(fā)生二次污染。改進后方法組消毒效果優(yōu)于傳統(tǒng)方法，能夠抑制細菌的生長，延長氧氣濕化瓶的保存時間。此次檢出的陽性菌株及其耐藥性為臨床用藥提供了科學依據(jù)。

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【中圖分類號】R 187

【文獻標識碼】A

【文章編號】1002－7386(2016) 02－0227－04

doi:10.3969/j.issn.1002－7386.2016.02.020

作者單位:117000遼寧省本溪市中心醫(yī)院感染管理科

(收稿日期:2015－06－05)