高明明，惲?xí)云?，張慧麗，郭華珍，王科英，牛秀蓮，喬穎欣

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記憶障礙遠(yuǎn)程康復(fù)訓(xùn)練模式的療效

高明明1，2，惲?xí)云?，2，張慧麗1，2，郭華珍1，2，王科英3，牛秀蓮4，喬穎欣5

［摘要］目的觀察記憶障礙遠(yuǎn)程康復(fù)訓(xùn)練模式的療效。方法2010年8月～2015年4月，將符合納入標(biāo)準(zhǔn)的記憶障礙患者81例隨機(jī)分為對照組（n=26）、儀器組（n=33）和遠(yuǎn)程組（n=22）。所有入組患者均服用改善腦血管藥物。儀器組和遠(yuǎn)程組分別采用認(rèn)知康復(fù)系統(tǒng)或其遠(yuǎn)程康復(fù)版進(jìn)行以記憶康復(fù)為主的訓(xùn)練，共6周。訓(xùn)練前后采用韋氏記憶量表、Rivermead行為記憶測驗(yàn)第2版和Rey聽覺詞語學(xué)習(xí)測驗(yàn)進(jìn)行評定。結(jié)果訓(xùn)練后，儀器組和遠(yuǎn)程組各項(xiàng)成績較治療前明顯提高（t＞3.795，P＜0.01），遠(yuǎn)程組與儀器組間無顯著性差異（P＞0.05）。對照組兩次評定成績無顯著性差異（t＜0.771，P＞0.05）。結(jié)論記憶障礙康復(fù)訓(xùn)練可明顯改善患者的記憶能力，遠(yuǎn)程認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練系統(tǒng)可以達(dá)到與本地訓(xùn)練相近的療效。

［關(guān)鍵詞］記憶障礙；認(rèn)知康復(fù)；遠(yuǎn)程康復(fù)

［本文著錄格式］高明明，惲?xí)云?，張慧麗，?記憶障礙遠(yuǎn)程康復(fù)訓(xùn)練模式的療效［J］.中國康復(fù)理論與實(shí)踐，2016，22（5）: 518-522.

作者單位：1.首都醫(yī)科大學(xué)康復(fù)醫(yī)學(xué)院，北京市100068；2.中國康復(fù)研究中心北京博愛醫(yī)院康復(fù)評定科，北京市100068；3.黑龍江省大慶油田總醫(yī)院康復(fù)科，黑龍江大慶市163001；4.上海市殘疾人康復(fù)職業(yè)培訓(xùn)中心，上海市200127；5.黑龍江省海員總醫(yī)院康復(fù)科，黑龍江哈爾濱市150020。

獲得性腦損傷（acquired brain injury，ABI）已經(jīng)成為發(fā)達(dá)國家重要的致殘因素［1］。世界衛(wèi)生組織預(yù)測，到2020年，ABI的兩大主要疾病腦外傷和腦卒中將會被列為人類最為關(guān)注的五大病因［2］；其所導(dǎo)致的運(yùn)動功能障礙及認(rèn)知障礙等，嚴(yán)重影響患者日后的生活。

近10年來，遠(yuǎn)程醫(yī)療發(fā)展迅速，全世界許多國家的衛(wèi)生系統(tǒng)都已開始應(yīng)用信息通信技術(shù)為身處偏遠(yuǎn)地區(qū)的患者提供健康服務(wù)［3-4］。所謂遠(yuǎn)程康復(fù)，是指應(yīng)用計算機(jī)技術(shù)、互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)以及多媒體信息技術(shù)，為功能障礙與殘疾者提供康復(fù)服務(wù)，支持其獨(dú)立生活［5］。遠(yuǎn)程康復(fù)已涉足認(rèn)知、語言康復(fù)［6-11］，吞咽康復(fù)［12］，運(yùn)動療法［13-24］、作業(yè)療法等領(lǐng)域?；诨ヂ?lián)網(wǎng)的遠(yuǎn)程康復(fù)使患者得以在基層醫(yī)院、社區(qū)、家中獲得康復(fù)指導(dǎo)，從而實(shí)現(xiàn)康復(fù)的連續(xù)性和可移動性［25-26］。

針對ABI患者，Jelcic等［27］、Poon等［28］應(yīng)用遠(yuǎn)程康復(fù)技術(shù)分別對早期阿爾茨海默病患者及存在記憶障礙的社區(qū)老年人進(jìn)行認(rèn)知康復(fù)，取得了與傳統(tǒng)面對面療法相近的療效。Ng等［29］與Williamson等［30］將遠(yuǎn)程康復(fù)技術(shù)分別應(yīng)用于腦外傷患者執(zhí)行功能及面孔識別障礙的治療。

Azad等［31］與Barton等［32］分別報道了遠(yuǎn)程醫(yī)療與視頻遠(yuǎn)程醫(yī)療為醫(yī)療資源匱乏的偏遠(yuǎn)地區(qū)提供便利服務(wù)的情況，并提倡持續(xù)發(fā)展該項(xiàng)技術(shù)。Solana等介紹一種名為“Guttmann神經(jīng)私人助理教練（GNPT）”的遠(yuǎn)程認(rèn)知康復(fù)平臺［33］；Tost等研發(fā)一種基于虛擬環(huán)境的認(rèn)知遠(yuǎn)程康復(fù)分散式系統(tǒng)［34］，均取得較好療效。

國內(nèi)報道相對較少，主要集中于應(yīng)用遠(yuǎn)程康復(fù)技術(shù)對腦梗死患者進(jìn)行家庭運(yùn)動康復(fù)指導(dǎo)［35］及對出院后的腦卒中患者進(jìn)行電話隨訪［36］等。在香港，治療師和患者/家屬間可通過互聯(lián)網(wǎng)進(jìn)行遠(yuǎn)程認(rèn)知康復(fù)評估與訓(xùn)練［37-39］。

以往研究多數(shù)為滿意度調(diào)查或電話隨訪，只有少數(shù)研究進(jìn)行療效觀察，且僅限于與面對面治療做比較。本研究應(yīng)用遠(yuǎn)程認(rèn)知康復(fù)系統(tǒng)進(jìn)行多中心前瞻性記憶障礙康復(fù)訓(xùn)練，旨在觀察記憶障礙遠(yuǎn)程康復(fù)訓(xùn)練的療效。

1　資料與方法

1.1一般資料

選擇2010年8月～2015年4月，在中國康復(fù)研究中心神經(jīng)康復(fù)科、黑龍江省大慶油田總醫(yī)院康復(fù)科、上海市殘疾人康復(fù)職業(yè)培訓(xùn)中心、黑龍江省海員總醫(yī)院康復(fù)科收治的住院及門診ABI所致記憶障礙患者。

入選標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥16歲；②生命體征平穩(wěn)，病情穩(wěn)定，疾病癥狀不再進(jìn)展持續(xù)48 h以上；③由知情者確認(rèn)患者有記憶力減退主訴；④簡易精神狀態(tài)檢查（Mini-Mental State Examination，MMSE）評分≥16分；蒙特利爾認(rèn)知評定（Montreal Cognitive Assessment，MoCA）評分≥11分；⑤服用改善腦血管藥物；⑥簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①言語篩查不能完成兩步指令；②注意力維持時間＜5 min；③卒中后抑郁；④長期服用降低認(rèn)知功能藥物；⑤并發(fā)其他神經(jīng)及精神疾病。

根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)共入選98例。研究過程中，因病情加重或出現(xiàn)并發(fā)癥終止訓(xùn)練7例，因費(fèi)用問題中途退出5例，因患者家庭發(fā)生重大變故中途退出4例，因訓(xùn)練強(qiáng)度過大無法繼續(xù)配合1例，實(shí)際完成試驗(yàn)者81例。以隨機(jī)區(qū)組化法分為對照組（n=26）、儀器組（n=33）和遠(yuǎn)程組（n=22）。三組間性別及年齡無顯著性差異（P＞0.05）。見表1。

表1　各組一般資料比較

1.2方法

儀器組采用“認(rèn)知康復(fù)診療系統(tǒng)”，遠(yuǎn)程組采用“認(rèn)知康復(fù)診療系統(tǒng)遠(yuǎn)程康復(fù)版”（http://www.jizhiyiliao.com/），每次訓(xùn)練30 min，每天1次，每周5 d，共6周。兩組訓(xùn)練內(nèi)容相同，除少量知覺、注意等輔助訓(xùn)練外，主要進(jìn)行記憶功能康復(fù)訓(xùn)練，包括漢字、詞語、段落、空間、圖片、人像人名等記憶及相關(guān)日常生活活動能力（activities of daily living，ADL）訓(xùn)練等。訓(xùn)練方法綜合應(yīng)用無錯性學(xué)習(xí)、聯(lián)想、重復(fù)、取消提示及間隔提取技術(shù)等［40］。對照組研究期內(nèi)不進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，待觀察期結(jié)束再行康復(fù)。

所有患者均服用改善腦血管藥物，并參加常規(guī)運(yùn)動功能康復(fù)。

1.3認(rèn)知功能評定

包括瞬時、短時及長時記憶的評定。瞬時記憶評定采用修訂版韋氏記憶量表中的瞬時記憶測驗(yàn)；短時記憶測驗(yàn)采用韋氏記憶量表中的圖片回憶（權(quán)重0.25）、Rivermead行為記憶測驗(yàn)第2版中的圖片再認(rèn)（權(quán)重0.15）、故事即刻回憶（權(quán)重0.30）及聽覺詞語學(xué)習(xí)測驗(yàn)（取自Rey聽覺詞語學(xué)習(xí)測驗(yàn)，權(quán)重0.30）；長時記憶評定采用Rivermead行為記憶測驗(yàn)第2版的故事延遲回憶（權(quán)重0.30）和人像延遲回憶（權(quán)重0.30）以及定向力（權(quán)重0.40）。

各量表計算標(biāo)準(zhǔn)分，根據(jù)權(quán)重?fù)Q算成記憶評分。記憶總分=瞬時記憶評分×0.2+短時記憶評分×0.4+長時記憶評分×0.4。

在訓(xùn)練前及6周訓(xùn)練結(jié)束時分別進(jìn)行評定。采用成績提高百分比判定療效：≥40A為顯效，20A～＜40A為有效，＜20A為無效。

1.4統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 17.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。所有數(shù)據(jù)均符合正態(tài)分布，以表示。組間比較應(yīng)用多樣本方差分析（ANOVA）及Post Hoc兩兩比較，組內(nèi)訓(xùn)練前后比較采用配對t檢驗(yàn)；性別構(gòu)成比采用χ2檢驗(yàn)。療效比較采用非參數(shù)檢驗(yàn)。顯著性水平α=0.05。

2　結(jié)果

組內(nèi)比較，儀器組和遠(yuǎn)程組瞬時、短時、長時記憶及總分明顯提高（P＜0.01）。對照組兩次成績無顯著性差異（P＞0.05）。組間比較，瞬時記憶、短時記憶、長時記憶及總分治療前無顯著性差異，治療后有顯著性差異（P＜0.05）。兩兩比較，儀器組和遠(yuǎn)程組高于對照組（P＜0.05），儀器組與遠(yuǎn)程組間無顯著性差異（P＞0.05）。見表2～表5。

療效比較，儀器組及遠(yuǎn)程組總有效率顯著高于對照組（P＜0.001）。見表6。

表2　各組訓(xùn)練前后瞬時記憶評分比較

表3　各組訓(xùn)練前后短時記憶評分比較

表4　各組訓(xùn)練前后長時記憶評分比較

表5　各組訓(xùn)練前后記憶總分比較

表6　各組臨床療效比較（n）

3　討論

上世紀(jì)中后期，許多國家開始應(yīng)用遠(yuǎn)程康復(fù)系統(tǒng)為患者服務(wù)，服務(wù)對象包括早期阿爾茨海默病患者、社區(qū)老年人、腦外傷患者等。我國雖起步較晚，但隨著互聯(lián)網(wǎng)的廣泛普及，國內(nèi)城鎮(zhèn)大部分區(qū)域已為互聯(lián)網(wǎng)所覆蓋，為推廣遠(yuǎn)程認(rèn)知康復(fù)提供了可能性。2007年，惲?xí)云降染吞岢鰳?gòu)建基于互聯(lián)網(wǎng)的認(rèn)知遠(yuǎn)程康復(fù)治療系統(tǒng)的理念并進(jìn)行系統(tǒng)研發(fā)［41］。2015年，How與臨床醫(yī)生合作探討創(chuàng)傷性腦損傷患者的遠(yuǎn)程認(rèn)知康復(fù)［42］。本研究應(yīng)用“認(rèn)知康復(fù)診療系統(tǒng)（遠(yuǎn)程康復(fù)版）”，實(shí)現(xiàn)認(rèn)知障礙評定診斷基礎(chǔ)上的在線康復(fù)。上海、大慶、哈爾濱等地醫(yī)院參加本項(xiàng)研究，可為國內(nèi)推廣遠(yuǎn)程認(rèn)知康復(fù)提供示范。

本研究顯示，在訓(xùn)練內(nèi)容相同的條件下，遠(yuǎn)程認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練也可顯著改善患者的記憶功能，療效與本地儀器訓(xùn)練模式相近。遠(yuǎn)程認(rèn)知康復(fù)的優(yōu)勢之一在于患者可不受時間、場所限制，并可一天內(nèi)多次進(jìn)行強(qiáng)化訓(xùn)練。多個認(rèn)知康復(fù)療效機(jī)制的研究證實(shí)，大量反復(fù)訓(xùn)練和刺激，可增加全腦及局部腦區(qū)的血供；促進(jìn)和激活神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)的可塑性改變；改善腦區(qū)異常激活模式；相關(guān)認(rèn)知功能腦網(wǎng)絡(luò)區(qū)域間的功能與結(jié)構(gòu)連接增強(qiáng)或發(fā)生重組［43-44］。本研究中，遠(yuǎn)程組與儀器組訓(xùn)練強(qiáng)度相同，療效相近；若充分發(fā)揮遠(yuǎn)程認(rèn)知康復(fù)的優(yōu)勢，患者的認(rèn)知功能有可能得到進(jìn)一步提升。

本研究通過多中心、前瞻性隨機(jī)對照研究，證明遠(yuǎn)程認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練的有效性。遠(yuǎn)程認(rèn)知康復(fù)模式及其訓(xùn)練系統(tǒng)作為一種新興、便捷的康復(fù)手段，可作為面對面康復(fù)訓(xùn)練的補(bǔ)充訓(xùn)練模式，使更多患者受益，適宜在認(rèn)知康復(fù)領(lǐng)域推廣。

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Efficacy of Telerehabilitation Mode on Memory Disorders

GAO Ming-ming1，2，YUN Xiao-ping1，2，ZHANG Hui-li1，2，GUO Hua-zhen1，2，WANG Ke-ying3，NIU Xiu-lian4，QIAO Ying-xin5
1.Capital Medical University School of Rehabilitation Medicine，Beijing 100068，China；2.Department of Rehabilitation Evaluation，Beijing Bo'ai Hospital，China Rehabilitation Research Center，Beijing 100068，China；3.Department of Rehabilitation，Daqing Oilfield General Hospital，Daqing，Heilongjiang 163001，China；4.Shanghai Rehabilitation& Vocational Training Center for the Disabled，Shanghai 200127，China；5.Department of Rehabilitation，Haiyuan Hospital，Harbin，Heilongjiang 150020，China

Correspondence to YUN Xiao-ping.E-mail:xiaoping_yun@163.com

Abstract：Objective To investigate the effect of telerehabilitation on memory disorders.Methods From August，2010 to April，2015，81 patients with memory disorders were randomized into control group（n=26），computer-assisted training group（n=33）and telerehabilitation training group（n=22）.All the patients accepted medicine to facilitate the recovery of memory.Besides，the computer-assisted training group and the telerehabilitation training group accepted memory-based training programs with cognitive rehabilitation system locally or on network respectively，for six weeks.They were evaluated with Wechsler Memory Scale，Rivermead Behavioural Memory Test-2nd Edition and Rey Auditory Verbal Learning Test before and after training.Results Both computer-assisted and telerehabilitation training groups improved in all the assessment after training（t＞4.059，P＜0.001）.There was no significant difference between them（P＞0.05）.There was no significant improvement in the control group after training（t＜0.771，P＞0.05）.Conclusion Memory rehabilitation training can significantly improve memory abilities，similar with locally or telerehabilitation system.

Key words:memory disorders；cognitive rehabilitation；telerehabilitation

DOI:10.3969/j.issn.1006-9771.2016.05.007

［中圖分類號］R749.1

［文獻(xiàn)標(biāo)識碼］A

［文章編號］1006-9771（2016）05-0518-05

基金項(xiàng)目：科技部科技支撐計劃項(xiàng)目（No.2008BAH26B04）。

作者簡介：高明明（1982-），女，河北承德市人，碩士研究生，主要研究方向：高級腦功能障礙的康復(fù)。通訊作者：惲?xí)云?，女，教授，主任醫(yī)師。E-mail:xiaoping_yun@163.com。

收稿日期：（2016-03-11修回日期：2016-04-29）