張慧麗，惲?xí)云?，郭華珍，宋桂蕓，高明明

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腦損傷患者的執(zhí)行功能損害

張慧麗，惲?xí)云?，郭華珍，宋桂蕓，高明明

［摘要］目的探索腦損傷患者執(zhí)行功能損害特征。方法2015年3月1日～6月30日，選擇44例腦損傷患者進(jìn)行威斯康星卡片分類測驗(yàn)，包括總應(yīng)答數(shù)、完成分類數(shù)、正確應(yīng)答數(shù)、錯(cuò)誤應(yīng)答數(shù)、首次分類應(yīng)答數(shù)、概括水平、持續(xù)性錯(cuò)誤數(shù)、非持續(xù)性錯(cuò)誤數(shù)、規(guī)則堅(jiān)持失敗、學(xué)習(xí)到學(xué)會(huì)。結(jié)果非持續(xù)性錯(cuò)誤數(shù)和概括水平異常率最高（61.36A），以下依次是總應(yīng)答數(shù)、完成分類數(shù)、錯(cuò)誤應(yīng)答數(shù)（59.09A），正確應(yīng)答數(shù)（43.18A），首次分類應(yīng)答數(shù)（38.64A），持續(xù)性錯(cuò)誤數(shù)（29.51A），學(xué)習(xí)到學(xué)會(huì)（25.00A），規(guī)則堅(jiān)持失敗（9.09A）。腦卒中患者與腦外傷患者在總應(yīng)答數(shù)、完成分類數(shù)、錯(cuò)誤應(yīng)答數(shù)、概括水平、持續(xù)性錯(cuò)誤數(shù)、學(xué)習(xí)到學(xué)會(huì)方面有顯著性差異（Z＞2.444，t＞2.156，P＜0.05）。與非額葉損傷患者比較，額葉損傷患者持續(xù)性錯(cuò)誤數(shù)較多（t=2.595，P=0.015）。結(jié)論腦損傷患者執(zhí)行功能普遍受損，涉及注意集中、抽象概括、注意轉(zhuǎn)移、工作記憶。額葉損傷主要影響注意轉(zhuǎn)移。

［關(guān)鍵詞］腦損傷；執(zhí)行功能；威斯康星卡片分類測驗(yàn)

［本文著錄格式］張慧麗，惲?xí)云?，郭華珍，等.腦損傷患者的執(zhí)行功能損害［J］.中國康復(fù)理論與實(shí)踐，2016，22（5）:504-507.

作者單位：1.首都醫(yī)科大學(xué)康復(fù)醫(yī)學(xué)院，北京市100068；2.中國康復(fù)研究中心北京博愛醫(yī)院康復(fù)評定科，北京市100068。

執(zhí)行功能（executive function）作為最復(fù)雜的認(rèn)知過程，本質(zhì)是人對新異情境的適應(yīng)反應(yīng)能力，是眾多認(rèn)知、情緒和社會(huì)技能的基礎(chǔ)［1］，是指人獨(dú)立完成有目的、自我控制的行為所必需的一組技能［2］。威斯康星卡片分類測驗(yàn)（Wisconsin Card Sorting Test，WCST）是目前公認(rèn)的執(zhí)行功能測驗(yàn)，能夠反映執(zhí)行功能的基本認(rèn)知過程中注意控制、工作記憶和類比能力，且受語言功能影響較小，廣泛用于腦損傷、精神分裂癥、注意缺陷多動(dòng)癥的認(rèn)知功能評估［3-8］，現(xiàn)已有正常參考值，可用于臨床診斷［9］。本研究應(yīng)用WCST探索腦損傷患者的執(zhí)行功能特征，分析腦卒中與腦外傷患者、額葉與非額葉損傷患者執(zhí)行功能的差異，為不同腦損傷患者的認(rèn)知康復(fù)提供參考。

1　資料與方法

1.1一般資料

2015年3月1日～2015年6月30日中國康復(fù)研究中心北京博愛醫(yī)院住院及門診的腦損傷患者。

入選標(biāo)準(zhǔn)：①意識清晰，配合測試；②言語功能篩查聽理解為2步指令以上，復(fù)述功能保留；③洛文斯頓認(rèn)知成套測驗(yàn)（Loewenstein Occupational Therapy Cognitive Assessment Battery，LOTCA）＞44分，蒙特利爾認(rèn)知評定（Montreal Cognitive Assessment，MoCA）總分＞15分；④服用改善腦循環(huán)或腦代謝藥物；⑤患者及其家屬知情同意。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①檢查不配合；②近1個(gè)月服用抗精神病藥物；③并發(fā)嚴(yán)重軀體疾??；④明顯抑郁或躁動(dòng)；⑤計(jì)算障礙；⑥重度認(rèn)知障礙。

共入選44例患者均為初中以上文化程度，其中男性38例，女性6例；年齡22～67歲，平均（36.86±10.89）歲；受教育年限10～22年，平均（14.55±2.36）年；病程1～22個(gè)月，平均（5.17±4.60）個(gè)月；腦外傷23例，腦卒中16例，缺血缺氧性腦病3例，帕金森病1例，腦積水1例；累及額葉28例，其他部位16例。除執(zhí)行功能損害外，患者均并發(fā)1種或多種其他認(rèn)知障礙。

1.2方法

所有患者均進(jìn)行WCST測驗(yàn)。采用計(jì)算機(jī)版［10］，測驗(yàn)包括4張刺激卡，分別有1個(gè)紅色三角形，2個(gè)綠色五角星，3個(gè)黃色十字，4個(gè)藍(lán)色圓形，以及128張應(yīng)答卡，為上述4種顏色、4種形狀、4種數(shù)量的組合。要求受試者選出與應(yīng)答卡圖案相匹配的刺激卡。分類原則是顏色－形狀－數(shù)量－顏色－形狀－數(shù)量，患者選擇后，主試告知被試“對”或者“錯(cuò)誤”，每個(gè)原則10張正確卡片完成正確分類6次或用完128張反應(yīng)卡結(jié)束，要求被試報(bào)告分類原則。

選取的測量指標(biāo)為總應(yīng)答數(shù)、完成分類數(shù)、正確應(yīng)答數(shù)、錯(cuò)誤應(yīng)答數(shù)、首次分類應(yīng)答數(shù)、概括水平百分?jǐn)?shù)、持續(xù)性應(yīng)答數(shù)、持續(xù)性錯(cuò)誤率、非持續(xù)性錯(cuò)誤數(shù)、規(guī)則堅(jiān)持失敗、學(xué)習(xí)到學(xué)會(huì)。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。服從正態(tài)分布的數(shù)據(jù)以描述，呈偏態(tài)分布者以中位數(shù)描述。將患者分為腦外傷和腦卒中、額葉損傷和非額葉損傷，進(jìn)行顯著性檢驗(yàn)。服從正態(tài)分布的數(shù)據(jù)進(jìn)行t檢驗(yàn)和方差分析，呈偏態(tài)分布者采用秩和檢驗(yàn)。顯著性水平α=0.05。

2　結(jié)果

2.1測試結(jié)果

WCST總異常率72.73A，各項(xiàng)由高到低依次為非持續(xù)性錯(cuò)誤數(shù)和概括水平（61.36A），總應(yīng)答數(shù)、完成分類數(shù)、錯(cuò)誤應(yīng)答數(shù)（59.09A），正確應(yīng)答數(shù)（43.18A），首次分類應(yīng)答數(shù)（38.64A），持續(xù)性錯(cuò)誤數(shù)（29.51A），學(xué)習(xí)到學(xué)會(huì)（25.00A），規(guī)則堅(jiān)持失?。?.09A）。LOTCA異常率97.73A，MoCA異常率90.91A。見表1。

表1　所有患者認(rèn)知測試結(jié)果

2.2腦外傷與腦卒中

腦卒中患者與腦外傷患者在總應(yīng)答數(shù)、完成分類數(shù)、錯(cuò)誤應(yīng)答數(shù)、概括水平、持續(xù)性錯(cuò)誤數(shù)、學(xué)習(xí)到學(xué)會(huì)方面有顯著性差異（P＜0.05），其余指標(biāo)無顯著性差異（P＞0.05）。見表2。

2.3額葉損傷與非額葉損傷

與非額葉損傷患者比較，額葉損傷患者持續(xù)性錯(cuò)誤數(shù)較多（P＜0.05），其余指標(biāo)無顯著性差異（P＞0.05）。見表3。

表2　腦外傷與腦卒中患者各項(xiàng)測試結(jié)果比較

表3　額葉損傷與非額葉損傷患者各項(xiàng)測試結(jié)果比較

3　討論

執(zhí)行功能涉及信息的保持和操作，其基本維度包括認(rèn)知靈活性、抑制控制、工作記憶三個(gè)方面［11-12］，神經(jīng)功能網(wǎng)絡(luò)涉及多個(gè)腦區(qū)，包括額頂區(qū)、紋狀體、前扣帶回、雙側(cè)顳頂交界區(qū)、小腦、頂上小葉、胼胝體壓部等［13］，因此腦損傷患者普遍存在執(zhí)行功能障礙［14-17］。

WCST是經(jīng)典的執(zhí)行功能測驗(yàn)，通過受試者匹配圖片的反應(yīng)評估執(zhí)行功能的多個(gè)方面。常用指標(biāo)中，完成分類數(shù)、正確應(yīng)答數(shù)、首次分類應(yīng)答數(shù)及概括水平反映受試者的抽象概括能力，持續(xù)性錯(cuò)誤數(shù)反映注意轉(zhuǎn)移能力，非持續(xù)性錯(cuò)誤數(shù)反映注意集中能力，規(guī)則堅(jiān)持失敗反映不能成功運(yùn)用已經(jīng)形成的概念進(jìn)行操作，可能與工作記憶或抑制控制有關(guān)，學(xué)習(xí)到學(xué)會(huì)則反映應(yīng)用以往經(jīng)驗(yàn)的學(xué)習(xí)能力。

本研究顯示，腦損傷患者WCST各項(xiàng)指標(biāo)均有不同程度損害，其中非持續(xù)性錯(cuò)誤數(shù)異常率最高，提示注意集中問題突出；概括水平異常率亦較高，其次是總應(yīng)答數(shù)、完成分類數(shù)，正確應(yīng)答數(shù)，首次分類應(yīng)答數(shù)，提示概念形成能力下降；持續(xù)性錯(cuò)誤數(shù)異常率為29.51A，提示注意轉(zhuǎn)移能力下降；學(xué)習(xí)到學(xué)會(huì)和規(guī)則堅(jiān)持失敗亦有不同程度異常，提示成功運(yùn)用經(jīng)驗(yàn)的學(xué)習(xí)能力下降。

不同受試者異常項(xiàng)目和程度并不相同，有一定分離現(xiàn)象，提示執(zhí)行功能障礙的表現(xiàn)可能存在多樣化，這可能與不同患者腦損傷部位不同有關(guān)。研究證明，進(jìn)行WCST測驗(yàn)時(shí)有多個(gè)腦區(qū)參與，其中扣帶前回與注意控制有關(guān)，同時(shí)激活的雙側(cè)顳頂交界區(qū)參與錯(cuò)誤探測，而右側(cè)背外側(cè)前額葉與工作記憶相關(guān)［13］。本組患者腦損傷涉及多個(gè)部位，除額葉外，尚有基底節(jié)、小腦、顳葉等，且每位受試者腦損傷部位和程度均有所不同，因此執(zhí)行功能損害癥狀并不相同。

本研究將腦外傷與腦卒中患者進(jìn)行比較，腦外傷患者總應(yīng)答數(shù)、錯(cuò)誤應(yīng)答數(shù)、持續(xù)性錯(cuò)誤數(shù)較多，完成分類數(shù)、概括水平百分?jǐn)?shù)、學(xué)習(xí)到學(xué)會(huì)較少，提示腦外傷患者執(zhí)行功能障礙較腦卒中更為多見。本組23例腦外傷患者中，除1例左側(cè)基底節(jié)、1例右側(cè)顳葉、2例右側(cè)額葉損傷外，均為多部位損傷，且均累及額葉，而16例腦卒中患者有10例為單一病灶。推測腦外傷患者執(zhí)行功能障礙較為普遍與損傷部位較為廣泛、較多損傷執(zhí)行功能大腦網(wǎng)絡(luò)有關(guān)。

本研究顯示，額葉損傷與非額葉損傷患者均存在執(zhí)行功能障礙，說明執(zhí)行功能并不局限于額葉，與以往研究相符［18-19］。兩者相比，額葉損傷患者僅持續(xù)性錯(cuò)誤數(shù)較多，提示持續(xù)性錯(cuò)誤數(shù)為額葉損傷較為特異的指標(biāo)，亦說明額葉對于認(rèn)知靈活性具有重要作用。但有研究者應(yīng)用執(zhí)行缺陷綜合征的行為評價(jià)（Behavioral Assessment of Dysexecutive Syndrome，BADS）進(jìn)行執(zhí)行功能評估，額葉與非額葉損傷患者間評分未見顯著性差異［16］，提示W(wǎng)CST較BADS對額葉損傷的識別和對認(rèn)知靈活性的評估更為敏感。

個(gè)案分析顯示，患者LOTCA（＞83）或MoCA（＞28）評分較高者，WCST存在異常，提示臨床需要警惕認(rèn)知障礙較輕患者亦有可能存在執(zhí)行功能障礙。執(zhí)行功能是患者能否適應(yīng)家庭和社會(huì)環(huán)境的重要指標(biāo)，是決定腦損傷患者能否回歸家庭和社會(huì)的關(guān)鍵因素［20］。重度認(rèn)知障礙患者的執(zhí)行功能明顯降低，日常生活大部分依賴，而輕中度認(rèn)知障礙患者的執(zhí)行功能是否異常易被家屬和治療師忽略，對執(zhí)行功能的評估是認(rèn)知功能評定的重要內(nèi)容之一。

綜上所述，腦損傷患者執(zhí)行功能障礙發(fā)生率較高，且癥狀多樣，注意集中、注意轉(zhuǎn)移和工作記憶損傷并不一致，腦外傷患者更易發(fā)生，額葉損傷患者認(rèn)知靈活性下降更為突出。WCST有助于腦損傷患者執(zhí)行功能的評估，但對少數(shù)患者，WCST形式過于單一枯燥，易于放棄。下一步可進(jìn)行簡化版與完整版的效度分析，以在臨床廣泛應(yīng)用。

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Executive Function Deficits in Patients with Brain Injury

ZHANG Hui-li，YUN Xiao-ping，GUO Hua-zhen，SONG Gui-yun，GAO Ming-ming
1.Capital Medical University School of Rehabilitation Medicine，Beijing 100068，China；2.Department of Rehabilitation Evaluation，Beijing Bo'ai Hospital，China Rehabilitation Research Centre，Beijing 100068，China

Correspondence to YUN Xiao-ping.E-mail:xiaoping_yun@163.com

Abstract：Objective To investigate the characteristics of executive function in patients with brain injury.Methods From March 1st，to June 30th，2015，44 patients with brain injury were investigated with Wisconsin Card Sorting Test（WCST），the indexes including Responses Answer，Categories Completed，Correct Responses，Errors Responses，Trials to Complete First Category，Percent Conceptual Level Responses Percentage，Perseverative Responses Errors，Nonperseverative Responses Errors，F(xiàn)ailure to Maintain Set，and Learning to Learn.Results The abnormal rates were the most in Nonperseverative Responses Errors and Percent Conceptual Level Responses Percentage（61.36A），and then in Responses Answer/Categories Completed/Correct Responses（59.09A），Correct Responses（43.18A），Trials to Complete First Category（38.64A），Perseverative Errors（29.51A），Learning to Learn（25.00A），and Failure to Maintain Set（9.09A）.The patients with traumatic brain injury were different from those with stroke in Responses Answer，Errors Responses，Perseverative Responses Errors，Categories Completed，Percent Conceptual Level Responses Percentage，and Learning to Learn（Z＞2.444，t＞2.156，P＜0.05）.The patients injured in frontal lobe were different from those in other areas in Perseverative Responses Errors（t=2.595，P=0.015）.Conclusion Executive function damaged generally in patients with brain injury，which related to concentration，abstract，shifting attention，working memory，etc.The frontal lobe damage may associate with the disorder of shifting attention

Key words:brain injury；executive function；Wisconsin Card Sorting Test

DOI:10.3969/j.issn.1006-9771.2016.05.003

［中圖分類號］R749.1

［文獻(xiàn)標(biāo)識碼］A

［文章編號］1006-9771（2016）05-0504-04

基金項(xiàng)目：中央級公益性科研院所基本科研業(yè)務(wù)費(fèi)專項(xiàng)資金重點(diǎn)支持課題（No.2015CZ-28）。

作者簡介：張慧麗（1975-），女，漢族，河南平頂山市人，碩士，主治醫(yī)師，主要研究方向：認(rèn)知功能評定與康復(fù)。通訊作者：惲?xí)云剑?，教授，主任醫(yī)師。E-mail:xiaoping_yun@163.com。

收稿日期：（2016-03-11修回日期：2016-04-29）