王艷春　山東省煙臺市中醫(yī)醫(yī)院婦產(chǎn)科 (煙臺 264000)

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活血化瘀軟堅散結(jié)法治療子宮內(nèi)膜異位癥的臨床觀察

王艷春山東省煙臺市中醫(yī)醫(yī)院婦產(chǎn)科 (煙臺 264000)

摘要目的：研究探討中醫(yī)活血化瘀、軟堅散結(jié)法對子宮內(nèi)膜異位癥患者的影響，總結(jié)臨床用藥經(jīng)驗。方法：選擇我院收治的子宮內(nèi)膜異位癥婦女58例，設(shè)為治療組，給予中醫(yī)活血化瘀軟堅散結(jié)法治療，再選擇同期體檢健康的婦女58例，作為健康對照組，觀察比較治療組治療前后性腺內(nèi)分泌指標(biāo)和免疫應(yīng)答相關(guān)指標(biāo)的水平變化。結(jié)果：治療組婦女治療前內(nèi)分泌、免疫應(yīng)答及神經(jīng)系統(tǒng)相關(guān)指標(biāo)與健康對照組相比，均存在明顯差異，P<0.05；治療8周后，治療組婦女內(nèi)分泌、免疫應(yīng)答及神經(jīng)系統(tǒng)相關(guān)指標(biāo)與治療前相比，均出現(xiàn)明顯變化，P<0.05；而與健康對照組相比，差異不顯著，P>0.05。結(jié)論：中醫(yī)活血化瘀軟堅散結(jié)法治療子宮內(nèi)膜異位癥療效明顯，可通過對神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行整體調(diào)節(jié)，進(jìn)而全面改善機(jī)體功能。

主題詞子宮內(nèi)膜異位癥/中醫(yī)藥療法 @活血化瘀軟堅散結(jié)法

子宮內(nèi)膜異位癥(EMT)作為一種婦科常見病，病因復(fù)雜，尚未完全明確，已被世界衛(wèi)生組織(WHO)列為疑難病癥之一。目前臨床治療主要分為藥物治療與手術(shù)治療，多采取術(shù)后追加藥物鞏固治療的方式，但藥物不良反應(yīng)較多，復(fù)發(fā)率高，為此，近年來，越來越多的學(xué)者致力于尋求療效可靠的中醫(yī)藥治療方法。韓冰教授曾提出“瘀久挾痰，漸成癓瘕”為子宮內(nèi)膜異位癥病機(jī)的觀點，首創(chuàng)“活血化瘀、軟堅散結(jié)”的治療方法[1]。多年來，相關(guān)學(xué)者皆有對此法的作用機(jī)制進(jìn)行深入的實驗研究，現(xiàn)代藥學(xué)研究成果中紛紛指出[2]，此法基于中醫(yī)整體觀點上，對神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行非線性整體調(diào)節(jié)，故而療效明顯。本研究通過對58例采取此法治療的婦女臨床病歷資料進(jìn)行整理分析，總結(jié)用藥經(jīng)驗如下。

臨床資料 選擇我院2013年5月～2015年5月期間收治的子宮內(nèi)膜異位癥婦女58例，設(shè)為治療組，年齡在26～39歲，平均年齡為33.1±4.2歲;孕產(chǎn)次≤4次，按美國生育協(xié)會修訂的EMT分期(r-AFS)標(biāo)準(zhǔn)，I～I(xiàn)I期有24例，III～I(xiàn)V期有34例，給予中醫(yī)活血化瘀軟堅散結(jié)法治療，再選擇同期體檢健康的婦女58例，作為健康對照組，平均年齡為33.2±4.1歲;孕產(chǎn)次≤4次，兩組婦女年齡、孕產(chǎn)史方面比較均無明顯差異，P>0.05，具有可比性。

納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入：育齡婦女，伴繼發(fā)性痛經(jīng)進(jìn)行性加重、慢性盆腔痛或不孕，盆腔檢查盆腔內(nèi)有觸痛性結(jié)節(jié)或可捫及與子宮相連的囊性包塊，均經(jīng)腹腔鏡鏡下檢查證實[3]。排除：伴嚴(yán)重心、腦、肺、腎、肝等重要臟器功能不全，免疫系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)等相關(guān)疾病，精神疾病等患者。

中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn) 均符合氣虛血瘀證的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，具體為：經(jīng)行腹痛，經(jīng)量或多或少，色黯淡，夾血塊或質(zhì)稀，肛門有墜脹不適感，神情疲倦乏力，面色無華，納差便溏，舌淡、胖，舌邊尖有瘀點，舌苔白或白膩，脈細(xì)或細(xì)澀，或可見盆腔內(nèi)結(jié)節(jié)包塊。

治療方法治療組均在腹腔鏡術(shù)后，月經(jīng)干凈后第3天起，采取中醫(yī)活血化瘀軟堅散癥結(jié)法治療，根據(jù)《金匱要略》中活血化瘀、軟堅消癥方改編的自擬方，藥物組成：益母草、煅牡蠣各25g，山楂20g，丹參、延胡索、桃仁、橘核各15g，烏藥12g，蒲黃、五靈脂、川芎、烏梅各10g。隨癥加減，腹痛甚者，伴惡心嘔吐，加艾葉、吳茱萸和三七粉(沖服)；腰酸甚者，增加桑寄生、杜仲；血虛明顯者，增加何首烏和當(dāng)歸；脾虛納呆者，增加炒白術(shù)、黨參；可捫及盆腔包塊者，增加穿山甲、莪術(shù)、三棱；少腹冷痛、下元虛寒者，增加葫蘆巴、炒小茴香；伴有盆腔炎癥者，增加蒲公英、紅藤。用法與用量：1d1劑，以水煎成藥液200mL，分2次早晚餐后頓服。連續(xù)治療8周為1個療程。

療效標(biāo)準(zhǔn) 分別從體液免疫及細(xì)胞免疫方面，選擇相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行檢測，體液免疫指標(biāo)包括：免疫球蛋白(IgG、IgA、IgM)；細(xì)胞免疫指標(biāo)包括：T細(xì)胞亞群(CD3、CD4、CD8)、自然殺傷細(xì)胞NK細(xì)胞、巨噬細(xì)胞及部分細(xì)胞因子，如：白介素-1(IL-1)、白介素-6(IL-6)。從性腺、甲狀腺、腎上腺的內(nèi)分泌方面，選擇相關(guān)指標(biāo)，包括：性腺指標(biāo)雌二醇(E2)、孕激素(P)；甲狀腺指標(biāo)血清總?cè)饧紫僭彼?T3)和四碘甲狀腺氨酸(T4)；腎上腺指標(biāo)皮質(zhì)醇(Cr)、促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)。神經(jīng)系統(tǒng)相關(guān)指標(biāo)，包括：促甲狀腺激素釋放激素(TRH)、前列腺素(PG)。

治療結(jié)果 治療組婦女治療前性腺、甲狀腺、腎上腺內(nèi)分泌相關(guān)指標(biāo)，免疫應(yīng)答相關(guān)指標(biāo)及神經(jīng)系統(tǒng)相關(guān)指標(biāo)與健康對照組相比，均存在明顯差異，P<0.05，具有統(tǒng)計學(xué)意義；治療8周后，治療組婦女性腺、甲狀腺、腎上腺內(nèi)分泌相關(guān)指標(biāo)，免疫應(yīng)答相關(guān)指標(biāo)及神經(jīng)系統(tǒng)相關(guān)指標(biāo)與治療前相比，均出現(xiàn)明顯變化，P<0.05，具有統(tǒng)計學(xué)意義；而與健康對照組相比，差異不顯著，P>0.05，具有統(tǒng)計學(xué)意義；分別詳見表1～4。

免疫系統(tǒng)相關(guān)指標(biāo)變化見表1～2。

表1 　兩組體液免疫指標(biāo)對比

注：組內(nèi)比較差異顯著,?P<0.05，組間比較差異顯著,▲P<0.05

表2　 兩組細(xì)胞免疫指標(biāo)對比±s)

注：組內(nèi)比較差異顯著?P<0.05，組間比較差異顯著▲P<0.05

內(nèi)分泌系統(tǒng)相關(guān)指標(biāo)變化見表3。

表3　 兩組性腺、甲狀腺及腎上腺相關(guān)內(nèi)分泌指標(biāo)對比±s)

注：組內(nèi)比較差異顯著?P<0.05，組間比較差異顯著,▲P<0.05

神經(jīng)系統(tǒng)相關(guān)指標(biāo)變化 見表4。

表4　 兩組神經(jīng)系統(tǒng)相關(guān)指標(biāo)對比±s)

注：組內(nèi)比較差異顯著,?P<0.05，組間比較差異顯著,▲P<0.05

討論子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)病機(jī)制目前多數(shù)認(rèn)為與體腔上皮化生、經(jīng)血逆流、淋巴播散、免疫因素、基因傳播等有關(guān)，其中以免疫因素的研究最為熱門，且近年來研究中取得了重大進(jìn)展，已證實EMS患者皆存在不同程度的體液免疫及細(xì)胞免疫功能紊亂現(xiàn)象[5]。本研究結(jié)果中也顯示，治療組治療前各項免疫相關(guān)指標(biāo)與健康對照組相比，有明顯差異，提示EMS婦女體液免疫反應(yīng)會發(fā)現(xiàn)異常增強(qiáng)，巨噬細(xì)胞吞噬率升高，因此此類患者往往伴不孕；細(xì)胞因子中血清干擾素-γ含量要低于健康對照組，白介素-1和6分泌水平升高，還有相關(guān)動物實驗研究中指出[6]，EMS模型中不僅上述細(xì)胞因子含量異常，血管轉(zhuǎn)化生長因子-β(TGF-β)、黏附分子(ICAM)、單核細(xì)胞趨化蛋白-1(MCP-1)、纖維連接蛋白(FN)的表達(dá)也發(fā)生明顯異常，則提示這些細(xì)胞因子的改變直接或間接地參與了EMS異位內(nèi)膜種植、免疫黏附、增生和纖維化的過程。而本研究治療組采用活血化瘀軟堅散結(jié)法治療后，體液免疫指標(biāo)與治療前比較，如免疫球蛋白含量明顯降低，提示此法能有助于調(diào)整EMS異位內(nèi)膜種植的排斥異常；細(xì)胞免疫指標(biāo)與治療前比較，如NK細(xì)胞活性降低，T細(xì)胞亞群相關(guān)細(xì)胞CD3和CD4細(xì)胞降低，CD8升高，提示此法可通過提高血中CD3/CD4比率，促CD4/CD8比值升高，同時降低腹腔液中IL-1、IL-6、TNF-γ的分泌量。相關(guān)研究中也有指出[7]，中醫(yī)活血化瘀軟堅散結(jié)法可以通過修復(fù)細(xì)胞免疫功能，糾正和重建子宮內(nèi)膜異位癥機(jī)體內(nèi)體液免疫系統(tǒng)和細(xì)胞免疫系統(tǒng)平衡狀態(tài)，從而降調(diào)血管轉(zhuǎn)化生長因子-β(TGF-β)、黏附分子(ICAM)、單核細(xì)胞趨化蛋白-1(MCP-1)、纖維連接蛋白(FN)的表達(dá)水平，達(dá)到干擾異位內(nèi)膜種植、免疫黏附、增生和纖維化全過程的目的。

除了免疫因素，近年來相關(guān)研究中指出[8]，部分內(nèi)分泌激素可通過影響免疫系統(tǒng)功能，直接或間接地參與了EMS內(nèi)膜細(xì)胞增生及分泌過程，本研究通過選取性腺、甲狀腺和腎上腺相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行檢測發(fā)現(xiàn)，EMS婦女治療前各指標(biāo)與健康對照組婦女相比，均有明顯差異，與報道結(jié)論基本一致。另外，治療組婦女治療后E2水平明顯降低，P水平升高，提示中醫(yī)活血化瘀軟堅散結(jié)法可通過降調(diào)在位和異位內(nèi)膜間質(zhì)中的雌激素受體(ER)，從而使內(nèi)膜組織對激素反應(yīng)性及對它的支持作用降低，加速增生內(nèi)膜細(xì)胞萎縮或凋亡，起到調(diào)節(jié)EMS增生及分泌過程的目的。另外，結(jié)果中還提示此法能使ACTH和Cr的含量升高，增強(qiáng)免疫功能，從而加速消炎，增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果。

神經(jīng)系統(tǒng)與內(nèi)分泌系統(tǒng)并非互不相干的，相當(dāng)多研究中均指出[9]，許多神經(jīng)元最終釋放出的產(chǎn)物是“激素”，最典型的是TRH和促黃體生長激素釋放激素(LHRH)等，直接參與神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)控的過程，從而促進(jìn)上述相關(guān)內(nèi)分泌過程的產(chǎn)生及進(jìn)展。還有些神經(jīng)遞質(zhì)參與了EMS痛經(jīng)形成的過程，如PG，廣泛分布在神經(jīng)系統(tǒng)中，對神經(jīng)遞質(zhì)的活動和釋放均起調(diào)節(jié)作用，還可通過對內(nèi)分泌細(xì)胞內(nèi)環(huán)腺苷酸(cAMP)水平造成影響，從而對激素的合成與釋放產(chǎn)生影響，比如促腎上腺皮質(zhì)激素與甲狀腺素分泌合成。有關(guān)動物實驗結(jié)果顯示[10]，中醫(yī)活血化瘀軟堅散結(jié)法可以使EMS垂體、下丘腦、異位內(nèi)膜組織中β-內(nèi)啡肽、強(qiáng)啡肽含量升高，同時能使EMS血清內(nèi)皮素-1分泌減少，從而減少對子宮異位內(nèi)膜刺激，減緩子宮異位內(nèi)膜包塊生長及產(chǎn)生較強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果。

中醫(yī)認(rèn)為，人體是一個有機(jī)整體，各個器官組織都是相輔相成、功能密不可分的。本研究中采用的活血化瘀軟堅散結(jié)方就是基于中醫(yī)整體觀念上設(shè)計的，本方劑中參考《金匱要略》中的“堅者削之”、“結(jié)者散之”、“客者除之”、“虛者補之”的原則，采取活血化瘀軟堅散結(jié)為主，輔以清熱、益氣、補腎、扶脾、調(diào)肝、除濕化痰等藥物起到攻補兼施的作用，寓攻于補。中醫(yī)認(rèn)為EMS主要病機(jī)在于瘀血阻滯胞中，久積聚致經(jīng)痛，月經(jīng)期間經(jīng)血不循常道運行，部分血不能及時排出體外，致使離經(jīng)之血積聚在盆腔久而成瘀，當(dāng)惡血瘀血壅阻在胞脈、沖任、胞絡(luò)之時，則阻礙經(jīng)氣運行，兩經(jīng)之氣互搏，氣血不暢，甚者致不孕。方中以川芎、益母草、桃仁、山楂、丹參等活血化瘀;橘核、牡蠣軟堅散結(jié);烏梅理氣止痛;五靈脂、蒲黃化瘀止痛，與烏梅并用酸收預(yù)防活血過于辛散。另外，可隨癥加減，靈活根據(jù)臨床癥狀調(diào)整方劑，全方共達(dá)活血化瘀、軟堅散結(jié)、解痙止痛、調(diào)節(jié)免疫功能、改善血行瘀滯、降低毛細(xì)血管通暢性之功。

綜上所述，中醫(yī)活血化瘀軟堅散結(jié)法治療子宮內(nèi)膜異位癥療效明顯，可通過對神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行整體調(diào)節(jié)，充分發(fā)揮出中醫(yī)整體觀治療的優(yōu)勢及特點，全面調(diào)理治療整體機(jī)體功能，具有重要的臨床應(yīng)用價值。

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(收稿2015-10-14;修回2015-11-03)

The effects of promoting blood circulation and removing blood stasis in the treatment of endometriosis

Yantai City Hospital of Traditional Chinese Medicine Obstetrics and Gynecology(Yantai264000)Wang Yanchun

ABSTRACTObjective: To study the effects of traditional Chinese medicine, blood stasis and blood stasis, and to explore the effects of the treatment of nerve endocrine immune network in patients with endometriosis. Methods: 58 women with endometriosis in our hospitalwere selected as the treatment group, treated with traditional Chinese medicine, blood stasis and blood stasis, 58 cases were selected as healthy control group. Results: There were significant differences in endocrine, immune responses and neurological index between the treatment group and healthy control group in the treatment of 8 weeks after treatment, compared with the control group, P < 0.05. Conclusion: Traditional Chinese medicine, promoting blood circulation and removing blood stasis and resolving the treatment of endometriosis is obvious, can be adjusted by the nerve endocrine immune network, comprehensive treatment of the whole body function.

KEY WORDSEndometriosis/ traditional Chinese medicine therapy@Blood-activating stasis-removing with softening and resolving hard mass

【中圖分類號】R711.71

【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A

doi:10.3969/j.issn.1000-7369.2016.02.032