保定市第二醫(yī)院神經內科＊ 張晴

河北大學附屬醫(yī)院急診 楊偉紅＊＊

腦電圖分級標準判斷急性重癥腦血管病患者預后的比較

保定市第二醫(yī)院神經內科＊ 張晴

河北大學附屬醫(yī)院急診 楊偉紅＊＊

目的：比較不同腦電圖分級標準早期判斷重癥腦血管病患者預后的價值。方法：對臨床診斷明確的40例中重度腦功能損害（GCS評分＜12分）患者進行L-EEG監(jiān)測，監(jiān)測結果參照Synek和Hall標準進行分級。結果：Synek和Young 兩種分級標準對重癥腦血管病患者生存預測準確率分別為90.9%和81.8%，綜合預測準確率分別為89.2%和83.8%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。結論：Synek分級標準能夠更加準確早期預測重癥腦功能損害患者預后。

腦電圖；參考標準；腦損害；格拉斯哥預后評分

腦血管疾病是目前中國三大主要致死性疾患之一，具有高發(fā)病率、高死亡率、高致殘率及高復發(fā)率的特點，給家庭、社會和國家?guī)砹司薮蟮木裎镔|損失。重癥腦血管疾病的診療是降低致死率的關鍵。因此對重癥腦血管病患者的預后評估成為神經內科面臨的重要問題。本研究選擇兩種應用較普遍的EEG（electroencephalography，EEG）分級標準對重癥腦血管病患者預后進行評估，旨在探討更適宜此類患者的EEG分級標準。

一、資料與方法

（一）研究對象

選取我院2013年12月至2015年3月發(fā)病1周內的重癥腦血管?。℅CS＜12）患者40例，均符合1996年中華神經科學會和中華神經外科學會制定的各類腦血管疾病的診斷要點[1]，經頭顱CT和（或）頭顱MRI檢查證實為大腦半球的腦梗死或腦出血，排除腦干、小腦病變以及應用抗癲癎或鎮(zhèn)靜藥物者。其中男性23例，女性17例；年齡32～86歲，平均（65±11）歲；大面積腦梗死 （梗死灶直徑＞5cm） 23例，腦出血 （12～ml）16例，腦梗死伴腦出血1例。

（二）研究方法

使用秦皇島康泰醫(yī)療器械公司生產的康泰CMS-2000型8導動態(tài)腦電圖描記儀記錄EEG，時間常數(shù)0.3 s，高頻濾波30 Hz，按國際10-20系統(tǒng)安放盤狀電極，電極膏粘連，火膠棉固定，記錄時間不少于24 h，首次記錄均在患者發(fā)病1周內完成，病情變化時增加記錄次數(shù)，40例患者共記錄48例次。

（三）EEG分級標準

選擇2種臨床可操作性強應用普遍的分級標準對患者EEG進行分級判斷，比較不同分級標準評估預后的準確性。兩種分級標準為Synek標準[2]和Young標準[3]，見表1，表2。

表1 Synek Grade

級別 EEG表現(xiàn)a 有反應性b 無反應性3 支配性的δ活動a 高幅、節(jié)律性δ活動（150μV）b 紡錘波昏迷c 中幅、δ/θ混合波（100-150μV ），伴孤立的尖波d 低幅、彌漫的不規(guī)則δ活動（50 μV），無反應性4 爆發(fā)-抑制，無反應性a 癲癎樣活動（陣發(fā)性或普遍性多棘波或尖波）b α昏迷c θ昏迷d 低輸出EEG （＜20 u V的δ波）5 等電位

表2 Young Grade

（四）統(tǒng)計學方法

二、結 果

（一）EEG不同分級標準的單因素分析

采用Synek分級標準時1、2級共20例，18例生存，預后較好；4、5級中7例均死亡，預后差。采用Young分級標準時1、2級共24例，其中19 例生存，提示預后較好；4級共8例，其中3例生存， 5例死亡，仍需動態(tài)觀察；5、6級的5例全部死亡，預后差。結果提示采用不同分級標準均體現(xiàn)出EEG分級愈高預后愈差，生存率越低。將Synek及Young標準與生死做檢驗，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。EEG分級與預后的相關分析顯示，Synek 和Young 2種分級標準與重癥腦血管病患者預后均呈正相關，有統(tǒng)計學意義，相關系數(shù)分別為0.726和0.653，其中Synek分級標準與預后的相關性更高。

（二）EEG不同分級標準的多因素分析

單因素分析有意義的2種腦電圖分級標準進入Logistic回歸分析，結果顯示，重癥腦血管病患者2種腦電圖分級標準中Synek分級標準的生存、綜合預測準確率均高于 Young分級標準，見表3。

表3 兩種腦電圖分級標準的Logistic回歸分析

三、討 論

EEG反映的是腦神經細胞的自發(fā)生物電活動，包括大腦皮層的興奮性和抑制性突觸后電位，此外間腦的網狀激活系統(tǒng)對EEG節(jié)律的形成也有很大影響。無論大腦皮層還是間腦的電活動均以代謝為基礎，一旦這些代謝因素發(fā)生變化，必然引起神經元和神經膠質細胞活動的改變，并通過EEG反映出來。EEG與腦血流量（Cerebral blood flow，CBF）有極好的相關性，CBF降低到25～30ml/（100g·min）時即可產生EEG異常，其波幅和頻率進行性變化和腦缺血的嚴重程度相關； CBF＜17ml/（l00g·min）以下時突觸傳遞可保存，CBF降低到 10～12ml/（l00g.min）時，能量衰竭、細胞膜完整性消失—細胞死亡[4]。EEG與腦血流這種極好的相關性，為EEG監(jiān)測大腦皮層細胞缺血缺氧變化提供了科學基礎，當臨床檢查還沒有發(fā)現(xiàn)腦功能有損害時，EEG便可以檢測到神經元功能的損害。同時國際標準10～20系統(tǒng)的電極位置與大腦皮層的局部解剖有直接對應關系，可以提供有意義的定位診斷依據(jù)。應用EEG對腦功能損害患者預后的評估始于20世紀中葉，其臨床價值已得到眾多學者公認，但迄今為止針對不同病因所致腦功能損害的最適評估標準的相關研究資料匱乏，從而影響了臨床資料的可比性和結果的判斷。

為了便于腦電圖的比較性研究，Hockaday于1965 年首次提出腦電圖分級標準，此后一些學者相繼提出了新的或改良的分級標準，為臨床病情評估與預測預后提供了方便。本研究結果顯示：1. EEG級別越高預后越差，EEG分級與預后明顯相關；2. 單因素分析顯示重癥腦血管病患者Synek分級標準與預后相關系數(shù)更高；3. 多因素分析顯示2種分級標準對重癥腦血管病患者的綜合預測準確率仍以Synek分級標準較高。可見Synek分級標準更適用于重癥腦血管病患者腦功能損害的預后評估。

Synek于1988年首次將EEG反應性引入分級標準，并得到Gutling等[5]研究的證實，即EEG反應性與預后關系顯著。反應性的存在依賴于腦干網狀結構和丘腦皮質通路的完整，因此，反應性是皮質和皮質下腦干功能完整的體現(xiàn)。此外，Synek分級標準還加入了特殊的昏迷模式（如α/θ昏迷、紡錘波昏迷），從而使分級內容更加豐富。我們采用Synek分級標準時重癥腦血管病患者綜合預測準確率達89.2%，進一步證實Synek分級標準融入反應性和增加特殊昏迷模式的優(yōu)勢。但是個別病例δ波與θ波混合存在，單純δ或θ優(yōu)勢不明顯，采用Synek分級標準時較難定級。其中3例屬于RAWOD模式[6]，不能用此標準分級，使得此標準對重癥腦血管病的分級判斷受到一定限制，因此重癥腦血管病的EEG分級標準還有待于進一步改進，如將慢波區(qū)分為局限性和彌漫性，加入RAWOD模式等。

Young分級標準在重癥腦血管病患者預測準確率較低的原因是： 1. Young分級標準中將δ/θ波＞ 50%設定為Ⅰ級，導致多數(shù)病例集中于Ⅰ級，而重癥腦血管病患者δ/θ波最多見，此分級標準未能體現(xiàn)其特點，影響了Young分級標準預測的準確性；2. 重癥腦血管病患者三相波模式（多見于代謝性腦?。O其少見，從而削弱了此項分級的作用；3. 重癥腦血管病患者有3例RAWOD模式不能用此標準分級，影響了Young分級標準的使用。

腦電圖分級標準是重癥腦功能損害預后評估非常有價值的客觀指標。Synek和Young分級標準對重癥腦血管病患者預后評估的研究顯示Synek分級標準早期判斷預后的準確性更高，更適合早期評估急性重癥腦血管病患者預后。

1 中華神經科學會中華神經外科學會. 各類腦血管疾病診斷要點.中華神經科雜志, 1996, 29（6）： 379-380.

2 Synek VM. Prognostically important EEG coma patterns in diffuse anoxic and traumatic encephalopathies in adults. J Clin Neurophysiol, 1988, 5（2）： 161-174.

3 Young GB, Mclachlan RS, Kreeft JH. An electroencephalographic classification for coma. Can J Neurol Sci, 1997, 24（4）： 320-325.

4 Astrup J, Simon L, et al. Thresholds in cerebral ischemia-the Ischemic penumbra.Stroke 1981,12 ：723-725.

5 Gutling E, Gonser A, Imhof HG, et al. EEG reactivity in the Prognosis of severe head injury. Neurology, 1995, 45（5）：915-918.

6 Jordan KG. Regional attention without Delta （ RAWOD ） ： a distinctive early EEG pattern in acute cerebral infarction（ SACI） .Neurology, 1998, 50 Supp l 1： A243.

（2016-04-22收稿）

* 郵政編碼：071000

** 通訊作者

10.3969//j.inss.1672-2458.2016.02.006