西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院腫瘤內(nèi)科(西安710061) 　邱發(fā)凱　南克俊

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異常供血肝癌的介入治療

西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院腫瘤內(nèi)科(西安710061) 邱發(fā)凱△南克俊▲

摘要目的：探討異常供血肝癌的介入治療特點(diǎn)及微導(dǎo)管的使用在異常供血肝癌介入治療中的作用。方法：對(duì)83例存在異常供血的肝癌患者的DSA介入資料，包括異常供血分支的來源、走形等特征以及微導(dǎo)管在該類肝癌介入治療中的作用進(jìn)行描述和分析。結(jié)果：異常供血肝癌83例，其中除肝動(dòng)脈外參與供血的血管有：胃左動(dòng)脈參與供血12例，膈下動(dòng)脈參與供血12例，腸系膜上動(dòng)脈參與供血51例，胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈參與供血6例，右側(cè)腎上腺動(dòng)脈參與供血2例。5F導(dǎo)管超選擇性插管成功71例，其余病例均結(jié)合使用微導(dǎo)管，并成功超選擇插管。結(jié)論：肝癌介入治療中常常會(huì)遇見異常分支參與瘤體供血的病例，了解常見的異常血管分支來源及介入治療中的技巧對(duì)于肝動(dòng)脈化療栓塞(TACE)有很重要的意義。

主題詞肝腫瘤/放射攝影術(shù)肝腫瘤/治療血管造影術(shù)，數(shù)字減影血液供給@微導(dǎo)管介入治療

肝癌是我國常見的惡性腫瘤之一，分為原發(fā)性肝癌和繼發(fā)性肝癌。隨著CT、MRI、超聲影像診斷學(xué)及數(shù)字減影血管造影等檢查方法的普及，對(duì)于肝癌的診斷及鑒別診斷已經(jīng)十分成熟和準(zhǔn)確。肝臟的雙重血供特點(diǎn)，使得肝癌經(jīng)動(dòng)脈化療栓塞術(shù)( TACE) 已成為公認(rèn)的肝癌非手術(shù)治療中最首選的方法[1]。但由于肝臟可能存在的供血側(cè)支有26條之多[2]，不同的供血來源，不同的血管走形均可以對(duì)介入療效產(chǎn)生影響，因此研究肝癌的異常供血對(duì)于肝癌的介入治療效果來說意義重大。肝癌的血供一般分為規(guī)則型、變異型、寄生型，且不同類型的血供特點(diǎn)對(duì)于肝癌介入治療有一定的指導(dǎo)意義[3]，特別是中晚期肝癌的異常血供發(fā)生率較高[4]，熟悉肝癌的異常血供特點(diǎn)以及其分類，對(duì)我們的肝癌的介入治療工作有著非常重要的意義。

材料與方法

1實(shí)驗(yàn)材料選擇我科2012年3月至2015年3月介入治療存在異常血供的肝癌患者83例，其中男55例，女28例；年齡38 ～ 76歲，平均52.2歲。所有患者均經(jīng)影像學(xué)檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查以及肝臟穿刺活組織檢查確診。83例病例均存在一支或多支變異型的血管分支參與瘤體血供。

2治療方法選擇右側(cè)股動(dòng)脈(4例為左側(cè)股動(dòng)脈)穿刺區(qū)，局部消毒鋪洞巾，用Serdinger法經(jīng)股動(dòng)脈穿刺并導(dǎo)入5F動(dòng)脈鞘，交換導(dǎo)入5F導(dǎo)管(一般為RH導(dǎo)管)，將導(dǎo)管尋至腹腔干動(dòng)脈，造影明確肝動(dòng)脈分支、走形以及腫瘤血供情況，結(jié)合患者影像資料，病灶顯影不全或者對(duì)應(yīng)位置未見動(dòng)脈血液供應(yīng)者，則懷疑其存在異常供血的側(cè)支，再行腸系膜上動(dòng)脈、右膈下動(dòng)脈、右腎動(dòng)脈、右側(cè)腎上腺動(dòng)脈、右側(cè)肋間動(dòng)脈、右側(cè)胸廓內(nèi)動(dòng)脈或腹主動(dòng)脈造影，，尋找其它可能存在的腫瘤供血?jiǎng)用}。必要時(shí)更換5F-Cobra導(dǎo)管、5F-RLG導(dǎo)管或加用微導(dǎo)管超選擇性插管。插管成功后經(jīng)導(dǎo)管行化療藥物局部灌注，再用液態(tài)碘化油混合化療藥物充分乳化的混懸劑(或單純碘化油栓塞)行靶血管栓塞治療，化療藥物一般采用順鉑60～90mg、絲裂霉素8～12mg、氟尿嘧啶1.0～1.5g、吡柔比星40～60mg等，碘化油用量5～20ml不等，部分病例必要時(shí)加用明膠海綿顆粒或PVA顆粒栓塞，再次造影未見腫瘤實(shí)質(zhì)染色，手術(shù)結(jié)束。

3觀察內(nèi)容患者術(shù)后1個(gè)月復(fù)查增強(qiáng)CT或MRI，觀察瘤體大小變化情況，碘油沉積灶有無變化，以及是否存在新生病灶，也可查腫瘤標(biāo)志物AFP值的變化，必要時(shí)再次行TACE治療，其中51例患者行多次TACE治療。

結(jié)果

1血管造影情況異常血管來源供血的血管有：膈下動(dòng)脈參與供血12例，占14.46%；腸系膜上動(dòng)脈參與供血51例，占61.45%；右側(cè)腎上腺動(dòng)脈參與供血2例，占2.41%；胃左動(dòng)脈參與供血12例，占14.46%；胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈參與供血6例，占7.23%。

2TACE效果83例肝癌經(jīng)介入治療術(shù)后1月來我院復(fù)查碘油沉積情況，沉積良好49例，占59.04%；分布稀少27例，占32.53%；未見沉積7例，占8.43%；腫瘤體積縮小者52例，占62.65%；瘤體無變化19例，占22.89%；肝內(nèi)出現(xiàn)新生病灶4例，占4.82%。

3變異的供血?jiǎng)用}情況腫瘤變異的供血分為完全由變異血管供血(見圖1)，變異分支參與大部分供血(見圖2)和變異的動(dòng)脈分支僅僅參與一小部分瘤灶的血供(見圖3)。

4栓塞治療情況83例異常血供的肝癌介入治療中，共74例超選擇插管技術(shù)實(shí)施成功，并且給予化療藥物栓塞治療，部分病例加用了明膠海綿顆?；蛘逷VA顆粒加強(qiáng)栓塞效果，其中有26例因?yàn)檠茏咝斡厍?、角度過小等原因，加用了微導(dǎo)管實(shí)現(xiàn)了超選擇插管(見圖4)。其余9例因?yàn)檠┎粔蜇S富和(或)重要分支無法避開等原因，只進(jìn)行了化療藥物灌注治療。

在所有進(jìn)行了化療栓塞術(shù)的病例中，部分病例由于栓塞過程中患者無法耐受，或者重要分支無法避開等原因，沒有進(jìn)行徹底的栓塞治療，在初期療效非常滿意的情況下，出現(xiàn)了局部復(fù)發(fā)或肝內(nèi)新生病灶的出現(xiàn)(見圖3)。有部分病例為多發(fā)轉(zhuǎn)移性肝癌，參與供血的異常動(dòng)脈為2支或2支以上，且可有互相交通的現(xiàn)象(見圖4)，如不將所有分支全部進(jìn)行栓塞，則無法起到阻斷瘤體血供的作用。

圖1肝右葉類圓形瘤體(供血?jiǎng)用}自腸系膜上動(dòng)脈發(fā)出，并無其他供血?jiǎng)用}，為完全供血型，將其栓塞后造影，未見瘤體染色)

圖2肝動(dòng)脈和右側(cè)膈下動(dòng)脈均參與瘤體供血(比例基本為1∶1，對(duì)于靠近肝頂部分的瘤灶，其主要的供血?jiǎng)用}為右側(cè)膈下動(dòng)脈，屬于主要供血型)

圖3肝右葉類圓形腫瘤及動(dòng)脈造影(A:肝右動(dòng)脈造影見肝右葉類圓形腫瘤染色；B:碘油栓塞后，瘤體內(nèi)碘油密實(shí)；C:2月后復(fù)查腫瘤明顯縮小，瘤體右上角碘油沉積不滿意，再行腹腔干造影見右側(cè)膈下動(dòng)脈參與腫瘤右上角供血，進(jìn)行超選擇性栓塞時(shí)，由于栓塞引起患者右側(cè)肩部牽涉痛，且疼痛難忍，手術(shù)中止，未能徹底栓塞右側(cè)膈下動(dòng)脈。D:4月后復(fù)查AFP增高，再行DSA造影見，原瘤周見環(huán)形染色區(qū)域，且肝右葉實(shí)質(zhì)內(nèi)見多發(fā)結(jié)節(jié)狀染色，為新生病灶)

5術(shù)后并發(fā)癥術(shù)后并發(fā)癥一般為惡心、嘔吐、發(fā)熱、局部疼痛等癥狀，所有83例病例均存在不同程度的并發(fā)癥癥狀，但都在進(jìn)行對(duì)癥處理后，癥狀緩解或消失。

討論

肝癌供血?jiǎng)用}異常在介入治療中常常會(huì)遇到，尤其是老年患者，以及中晚期肝癌，由于來源血管角度問題或腫瘤壓迫而導(dǎo)致的血管變形，分支走形迂曲，都給我們介入操作帶來了諸多不便。因此，熟悉并掌握常見肝癌供血異常的分類及特點(diǎn)，才能提高超選擇插管的成功率以及徹底栓塞腫瘤血管，提高TACE 的療效。

圖4肝癌患者血管栓塞治療情況(A:腹腔干造影可見胃左動(dòng)脈與肝右動(dòng)脈均參與肝內(nèi)瘤體血供；B:肝右動(dòng)脈來源于腸系膜上動(dòng)脈；C:因肝右動(dòng)脈與腸系膜上動(dòng)脈夾角較小且開口處稍迂曲，RH導(dǎo)管無法超選擇插入肝右動(dòng)脈內(nèi)；D:將RH導(dǎo)管超選擇插至胃左動(dòng)脈內(nèi)，可見胃左動(dòng)脈與肝右動(dòng)脈之間互相交通；E:在胃左動(dòng)脈進(jìn)行栓塞后，加用微導(dǎo)管并將其經(jīng)胃左動(dòng)脈超選擇插至肝右動(dòng)脈分支內(nèi)，造影見肝右葉轉(zhuǎn)移灶均染色；F:在肝右動(dòng)脈栓塞后，攝平片可見肝內(nèi)轉(zhuǎn)移灶內(nèi)碘油沉積良好)

1肝癌的供血?jiǎng)用}異常來源的特點(diǎn)肝癌的動(dòng)脈供血具有多源性，肝癌的供血一般分為規(guī)則性、變異性和寄生性三類[3]。均起源于腹腔動(dòng)脈，此為規(guī)則性供血，大多數(shù)肝癌為此型。部分或者全部參與瘤體血供的肝動(dòng)脈分支起源于其他動(dòng)脈，此為變異性供血或寄生性供血。肝癌異常供血?jiǎng)用}常見的有：腸系膜上動(dòng)脈、胃左動(dòng)脈、胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈、膈下動(dòng)脈、腎上腺動(dòng)脈、肋間動(dòng)脈、胸廓內(nèi)動(dòng)脈、膽囊動(dòng)脈等[5，6]，最多見于腸系膜上動(dòng)脈。腫瘤位于肝臟表面，則出現(xiàn)寄生性供血較多；多次接受TACE治療的病例中，寄生性供血發(fā)生率較高，可能由于多次介入治療， 肝動(dòng)脈損傷、狹窄、閉塞，側(cè)支循環(huán)開放引起[4]。

2介入治療中如何處理異常血供在對(duì)肝癌的介入治療過程中，遇到異常供血的情況很多見，一般會(huì)對(duì)我們的介入治療產(chǎn)生以下影響：① 首次造影如插管過深，常常錯(cuò)過對(duì)于異常供血?jiǎng)用}的發(fā)現(xiàn)，有時(shí)候?yàn)榱苏业剿械墓┭獎(jiǎng)用}，需要進(jìn)行多次、反復(fù)的造影；② 插管難度增加，異常的供血?jiǎng)用}不同的起源、走形、分布對(duì)于插管成功率有著很重要的影響；③ 增加患者治療費(fèi)用，對(duì)于無法使用5F導(dǎo)管實(shí)現(xiàn)超選擇的病例來說，加用微導(dǎo)管常常可以解決此類問題，但微導(dǎo)管價(jià)格較為昂貴，這又增加了手術(shù)費(fèi)用，對(duì)于經(jīng)濟(jì)條件差的患者來說很有可能拒絕使用微導(dǎo)管，導(dǎo)致仍然無法更好的進(jìn)行TACE治療。

在對(duì)異常供血的肝癌患者進(jìn)行TACE治療的過程中，要注意這些問題：① 充分閱讀影像資料，對(duì)于肝癌的分布及有可能的血管分支有初步的估計(jì)；② 術(shù)中操作輕柔，以免迂曲或者角度較小的血管內(nèi)皮受損或血管痙攣，導(dǎo)致無法進(jìn)行插管；③ 必要時(shí)更換導(dǎo)管或者加用微導(dǎo)管來解決無法超選擇插管至靶血管內(nèi)；④ 對(duì)于無法超選擇插管的肝癌或者實(shí)現(xiàn)了超選擇插管，但是由于患者無法耐受或者重要分支無法避開等原因?qū)е碌乃ㄈ粡氐祝膳浜弦灾苯哟┐塘鲶w藥物注射、肝癌的冷消融、熱消融等非血管介入療法，以達(dá)到更好的治療效果。

總之，肝癌供血異常的情況并不少見，常常會(huì)對(duì)我們的TACE治療產(chǎn)生不利的影響，我們要盡量熟悉并掌握肝癌異常供血的分類和特征，做到術(shù)前充分消化患者檢查資料，對(duì)患者手術(shù)情況作出預(yù)判，術(shù)中積極且不盲目的尋找可能存在的異常供血情況，合理使用介入器材，以提高TACE療效，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，改善患者預(yù)后。

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(收稿：2015-06-20)

Interventional therapy of abnormal blood supply in hepatic cancer

Department of Intervention, Tumor Hospital of Shaanxi Province(Xi，an710061)Qiu FakaiNan Kejun

ABSTRACTObjective：Investigation of abnormal blood supply of hepatic cancer angiographic manifestations and the use of micro catheter in the role of abnormal blood interventional therapy of liver cancer. Methods： Retrospective analysis of 83 cases of abnormal blood supply of Hepatic cancer DSA in data,To their blood supply origin, branch and contorts the anatomy and micro catheter in the class description and analysis on the the role of interventional therapy of hepatic cancer. Results：Abnormal blood flow of 83 cases of liver cancer, Which in addition to the hepatic artery in blood vessels: 12 cases of phrenic artery involved in blood, the superior mesenteric artery blood flow involved in 51 cases, right adrenal artery involved in blood in 2 cases, 12 cases left gastric artery involved in blood supply, retinal right gastric artery involved in 6 patients with blood. Selective intubation using RH catheter successfully in 65 cases, catheter use Cobra super selective intubation success in 3, the use of RLG catheter selective intubation success in 3, after the failure of cases combined with micro catheter intubation technique successfully choose intubation. Conclusion： Interventional therapy of liver cancer often found abnormal branches involved in cases of abnormal blood supply, sources familiar with the common abnormal and how to select better catheter and the use of micro catheter for hepatic artery embolism chemotherapy (TACE) has very important significance.

KEY WORDSLiver neoplasms/radiographyLiver neoplasms/therapyAngiography,digital subtractionBlood supply@Micro catherter interventional therapy

【中圖分類號(hào)】R735.7

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

doi：10.3969/j.issn.1000-7377.2016.01.026

通訊作者：▲西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院腫瘤內(nèi)科

△陜西省腫瘤醫(yī)院微創(chuàng)介入科