陜西省商洛市中心醫(yī)院神經(jīng)外科(商洛726000)　郭玉濤

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腦外傷跨竇骨折并發(fā)靜脈竇血栓的早期診治分析

陜西省商洛市中心醫(yī)院神經(jīng)外科(商洛726000)郭玉濤

摘要目的：探討腦外傷跨竇骨折并發(fā)靜脈竇血栓的早期診治，提高腦外傷跨竇骨折并發(fā)靜脈竇血栓的診斷水平。方法：對100例腦外傷跨竇骨折并發(fā)靜脈竇血栓患者的臨床資料進行回顧性分析。結(jié)果：跨竇硬外膜血腫跨竇凹陷骨折患者并發(fā)靜脈竇血栓高于單純跨竇線形骨折(P<0.05)；治療后顱內(nèi)高壓改善情況優(yōu)于治療前(P<0.05)。結(jié)論：腦外傷跨竇骨折之后并發(fā)靜脈竇血栓的幾率較高，合并跨竇硬外膜血腫及跨竇凹陷的患者尤其需要警惕，通過早期診斷并給以手術(shù)及小劑量尿激酶干預(yù)可以取得良好的治療效果。

主題詞顱腦損傷/并發(fā)癥顱骨骨折/并發(fā)癥靜脈血栓形成/病因?qū)W靜脈血栓形成/診斷靜脈血栓形成/治療@靜脈竇血栓@跨竇硬外膜血腫

顱腦外傷之后可以導(dǎo)致腦出血，進而致使顱腦壓增高，而臨床脫水、促凝藥物的使用容易導(dǎo)致顱內(nèi)靜脈血栓的形成，靜脈竇血栓的發(fā)生又會進一步致使顱內(nèi)壓的升高，進而對顱內(nèi)血流、腦脊液循環(huán)動力學(xué)造成影響，而顱內(nèi)血流、腦脊液循環(huán)動力學(xué)的改變又會反作用于靜脈竇，致使血栓的加速形成，使其陷入惡性循環(huán)中，對患者的生命安全和身體健康構(gòu)成嚴重威脅[1，2]。因此對靜脈竇血栓的早期發(fā)現(xiàn)和治療就顯得十分重要。我院于2011年6月至2014年12月收治腦外傷跨竇骨折并發(fā)靜脈竇血栓患者100例，現(xiàn)就早期診治分析報告如下。

資料與方法

1一般資料 選取我院收治的腦外傷跨竇骨折并發(fā)靜脈竇血栓患者100例，其中男58例，占58.0%，女42例，占42.0%，年齡1～78歲，小于12歲25例，大于12歲75例，平均42.5±3.2歲；患者入院時GCS評分為8～15分，平均10.2±4.2分?；颊呷朐簳r或者術(shù)后經(jīng)動態(tài)CT檢查無活動性顱內(nèi)出血情況；排除因病情嚴重而出現(xiàn)中樞性呼吸衰竭的患者，排除生命體征不穩(wěn)定不能進行磁共振靜脈造影的患者，排除凝血功能障礙患者，排除拒絕進行磁共振靜脈造影的患者。

2診斷方法選用SIMENSE MEDIT公司所生產(chǎn)的1.5T超導(dǎo)型磁共振，頭部專用表明線圈，對患者進行二維時間飛躍法靜脈成像檢查，檢查時間為患者入院或急診手術(shù)后24h內(nèi)、入院3d及10d內(nèi)進行檢查，部分患者可以輔以CTV檢查。

3診斷標(biāo)準(zhǔn)靜脈竇血栓形成的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)為[3]：患者均存在顱內(nèi)壓增高的現(xiàn)象及相關(guān)癥狀，或者伴有進行性意識障礙。靜脈竇血栓形成的影像學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)為[4]：對其進行顱腦CT或MRI影像學(xué)復(fù)查時沒有發(fā)現(xiàn)新的病灶出現(xiàn)或者原有病灶加重的跡象，MRI檢查發(fā)現(xiàn)患者存在腦靜脈血栓并且經(jīng)MRV檢查時顯示靜脈竇局部不顯影或狹窄或局部充盈缺損，則可以直接診斷為靜脈竇血栓形成。若位于血腫部位的，單側(cè)尤其是以左側(cè)橫竇纖細的患者以及不顯影的患者則可以再聯(lián)合CTV進行檢查，將 MRV和 CTV的檢查結(jié)果進行分析，從而作出診斷。

4治療方法

4.1手術(shù)治療：對于跨竇凹陷骨質(zhì)的患者，尤其是其凹陷深度大于等于0.5cm的患者，應(yīng)給予手術(shù)治療以解除骨折對靜脈竇造成的壓迫；對于跨竇硬膜外血腫的患者，如果其血腫量小于10ml，則可以不給予特殊處理，但是要嚴密觀察其病情發(fā)展情況；如果其血腫量大于10ml，但是小于20ml，則進行錐顱穿刺引流，之后注射尿激酶以溶解血凝塊；如果其血腫量大于20ml，經(jīng)MRV檢查時發(fā)現(xiàn)其靜脈血栓征象十分明顯，并且伴有顱內(nèi)高壓，則對其進行開顱手術(shù)，將血腫清除。

4.2尿激酶的使用：解除局部機械性壓迫因素并排除凝血功能障礙以及活動性出血情況之后，可以根據(jù)患者的具體情況給予尿激酶治療，但是在給予尿激酶治療期間要嚴密監(jiān)測患者的出凝血時間以及凝血酶原時間等情況，其藥量的調(diào)整應(yīng)根據(jù)臨床癥狀好轉(zhuǎn)和腰穿監(jiān)測顱內(nèi)壓力下降為標(biāo)準(zhǔn)。一般來說，兒童使用尿激酶的劑量為2～5萬U/d，成人使用尿激酶的劑量為10～40萬U/d，將其分為兩次使用，采用靜脈滴注的方式治療，在停用尿激酶之后給予其拜阿司匹林服用，服藥時間為1～3個月。對于病情比較的嚴重的患者可以給予其6000U的低分子肝素鈣片下注射治療，每天使用2次。

5療效判斷通過對患者的臨床癥狀進行分析，再結(jié)合患者病理的特點，綜合檢查所得出的數(shù)據(jù)進行分析，由經(jīng)驗比較豐富的醫(yī)生進行閱片，最終得出診斷結(jié)果。治療效果評定[5]：患者經(jīng)過治療后其靜脈竇再通，則為顯著恢復(fù)，治療后靜脈竇再通但是較細，則為好轉(zhuǎn)；經(jīng)經(jīng)治療后顱內(nèi)高壓有改善，但是沒有明顯影像學(xué)改變，為有效，未達到上述要求為變差。

6統(tǒng)計學(xué)處理應(yīng)用 Excel 進行數(shù)據(jù)錄入，采用 SPSS13.0 統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料和等級資料以率或構(gòu)成比表示，計量資料用中位數(shù)和全距表示,采用 χ2檢驗或秩和檢驗，以 P<0.05 為有顯著性差異，P<0.01 為有極顯著性差異。

結(jié)果

1診斷情況本組100例腦外傷跨竇骨折患者中，單純跨竇線形骨折34例，并發(fā)靜脈竇血栓20例，占58.9%；跨竇硬外膜血腫并骨折42例，并發(fā)靜脈竇血栓40例，占95.2%；跨竇凹陷骨折24例，并發(fā)靜脈竇血栓22例，占91.7%?？绺]硬外膜血腫并骨折和跨竇凹陷骨折并發(fā)靜脈竇血栓與單純跨竇線形骨折相比具有顯著性差異(P<0.05)；跨竇硬外膜血腫并骨折與跨竇凹陷骨折相比無顯著性差異(P>0.05)。

2治療前后顱內(nèi)壓比較治療前100例患者顱內(nèi)壓平均為331.5±25.6Hg，治療后顱內(nèi)壓平均為135.6±24.5Hg。治療后顱內(nèi)壓較治療前明顯降低(P<0.01)。

3治療效果本組100例患者中，顯著恢復(fù)58例，占58.0%；好轉(zhuǎn)26例，占26.0%；有效15例，占15.0%；變差1例，占1.0%。

4患者治療前、后臨床癥狀及頭顱CT對比見附圖。在治療前期患者臨床癥狀主要表現(xiàn)為嘔吐、神志不清、畏光等癥狀，經(jīng)過治療后患者神志均變正常，癥狀或體征消失。

附圖患者枕部急性硬膜外血腫并凹陷性骨折并發(fā)靜脈竇血栓CT片[患者枕部急性硬外膜血腫(見圖A)合并凹陷性骨折(見圖B)導(dǎo)致竇匯區(qū)及左橫竇回流出現(xiàn)障礙，形成血栓(見圖C)，經(jīng)開顱手術(shù)清除血腫以及顱骨整復(fù)術(shù)(見圖D、E)及術(shù)后給予尿激酶治療后其血栓形成部位再通(見圖F)

討論

靜脈竇血栓的形成會嚴重影響患者的生命安全和身體健康，早期診斷和干預(yù)是其治療的關(guān)鍵所在[6]。對于跨竇部位硬外膜血腫并骨折的患者而言，在其受傷的早期就應(yīng)該考慮到會出現(xiàn)繼發(fā)性靜脈竇血栓的危險。因此靜脈竇血栓形成并完全堵塞之后，對導(dǎo)致腦靜脈的回流受到限制，進而加重進行性腦水腫，且患者的預(yù)后一般比較差，根據(jù)有關(guān)注資料顯示：因靜脈血栓的形成而導(dǎo)致患者的死亡的達到了20%～78%[7]。因此對其的早期診斷和治療就顯得十分重要。

雖然數(shù)字減影血管造影被譽為是診斷靜脈竇血栓的金標(biāo)準(zhǔn)，但是其檢查的時間較長，且具有創(chuàng)傷性，因此并不適用于腦外傷患者的早期檢查[8]。而MRI或MRV是一種無創(chuàng)檢查，且檢查準(zhǔn)確率和敏感性都比較好，因此適合應(yīng)用于腦外傷患者靜脈竇血栓的早期診斷。但是該種檢查方式可能會出現(xiàn)部分假陽性的情況，因其獲取的是血流信號，若患者存在血流緩慢的情況則可能會被誤診為靜脈竇血栓形成，而為了避免出現(xiàn)假陽性，對于部分診斷不明確的患者可以進行CTV檢查，該種檢查方式并不依賴于血流信號，而是精確顯示造影劑，因此可以準(zhǔn)確的進行診斷，將假陽性排除[9]。在本研究中，在其診斷后給予相應(yīng)的治療措施，如解除局部機械壓迫性因素后給予尿激酶靜滴治療。根據(jù)以往的研究表明[10]：對靜脈血栓形成患者應(yīng)給予小劑量的尿激酶治療，這樣可以大大減少患者再出血的幾率。而在本次研究中，100例患者通過給予臨床治療后，其顱內(nèi)高壓在3～7d均得到顯著的改善，與治療前相比存在顯著差異，并且沒有增加再出血的幾率。這提示我們，部分患者應(yīng)進行MRV進行診斷時因其為陽性所以被誤診，但是沒有進行CTV進行鑒別，對于該部分患者以小劑量尿激酶治療時仍然可以保證其安全。所以筆者認為對靜脈竇血栓的早期診斷對后續(xù)的治療有重大的意義，在其治療時應(yīng)以小劑量尿激酶為主，其藥量的調(diào)整原則應(yīng)以顱內(nèi)壓的正常與否以及臨床癥狀的好轉(zhuǎn)與否為主。除此之外，本研究還發(fā)現(xiàn)：跨竇部損傷引起的靜脈竇血栓的發(fā)生率高于非跨竇部的損傷，其發(fā)生率高的原因可能與單側(cè)橫竇部不易完全代謝或者傷側(cè)橫竇的血流減慢有密切的關(guān)系，因此這提示我們對于跨竇部損傷的患者早期時行MRV或CTV檢查有十分重要的意義，可以為患者的后續(xù)治療提供重要的依據(jù)。

綜上所述，腦外傷跨竇骨折之后并發(fā)靜脈竇血栓的機率比較高，合并跨竇硬外膜血腫及跨竇凹陷的患者尤其需要警惕，通過早期診斷并給以手術(shù)或小劑量尿激酶干預(yù)可以取得良好的治療效果，避免血栓的進一步發(fā)展，改善靜脈竇的回流情況。

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(收稿：2015-07-20)

【中圖分類號】R651.15

【文獻標(biāo)識碼】A

doi：10.3969/j.issn.1000-7377.2016.01.013