志強 譯

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邊境牧羊犬皮膚葡萄膜炎綜合征的診治

志強 譯

一、病史

一只3歲齡體重為17.2 kg的去勢雄性雜種邊境牧羊犬因突然出現(xiàn)雙側(cè)性青光眼，且積極藥物治療沒有療效，而入院治療，我們對該犬進行了評估。1個月以前在該犬首次發(fā)現(xiàn)雙眼眼瞼痙攣和第三眼瞼脹出，7 d后發(fā)現(xiàn)視覺受損，當?shù)孬F醫(yī)最初確診為青光眼，并使用藥物（局部點眼給予噻嗎洛爾、多佐胺、拉坦前列素、潑尼松龍，口服醋甲唑胺、卡洛芬和氨氯地平）進行了治療。送本院評估時，仍在使用上述藥物進行治療。在開始治療幾天后，鼻表面皮膚開始出現(xiàn)紅斑和結(jié)痂。CBC和血清生化分析檢查結(jié)果無異常，心絲蟲抗原ELISA和布氏疏螺旋體（Borrelia burgdorferi）、粒細胞無形體（Anaplasma hagocytophilum）和犬埃里希體（Ehrlichia canis）的ELISA結(jié)果均為陰性。

二、臨床檢查結(jié)果

經(jīng)過身體檢查，發(fā)現(xiàn)該犬鼻表面、吻部和眼周皮膚存在明顯脫毛、褪色和潰瘍病變（圖1）。鼻梁部也附著有結(jié)痂，胸部外側(cè)和后膝關(guān)節(jié)頭側(cè)多處均可見較厚的結(jié)痂。口腔檢查可見硬腭糜爛。眼部檢查可見雙側(cè)全葡萄膜炎、青光眼（每只眼內(nèi)壓均為35 mmHg，正常參考范圍為10～20 mmHg）、全漿液性視網(wǎng)膜脫離和失明。

在進行皮膚活檢之前，刮去胸部發(fā)病部位結(jié)痂，可見胸部病變在多灶性完全糜爛（僅影響著色部位）皮膚的著色部位周圍存在紅斑構(gòu)成的邊（圖1）。從吻部、唇緣和胸部側(cè)面采集11個直徑為8毫米的穿刺活檢樣品，置于中性緩沖10%福爾馬林內(nèi)固定，送實驗室進行組織學檢查。硬腭部病變未進行活檢。

圖1　雜種邊境牧羊犬面部（A）及胸部局部脫毛左側(cè)面（B）照片，該犬因突然發(fā)生青光眼并于1～2周后出現(xiàn)皮膚病變而入院治療。拍照時（大約出現(xiàn)眼部癥狀35天后）從發(fā)病部位采集皮膚活檢樣品。A：注意鼻表面及其周圍皮膚潰瘍和褪色，以及吻部背側(cè)面附著厚厚的結(jié)痂。B：注意胸部左側(cè)部分刮毛部位，可見多灶性完全糜爛，僅影響著色部位，著色和褪色皮膚交界處可見紅斑。

三、組織學檢查

活檢樣品經(jīng)組織學檢查發(fā)現(xiàn)存在肉芽腫性苔蘚樣皮炎，伴有大片較大巨噬細胞浸潤，混有少量淋巴細胞、中性粒細胞和漿細胞，形成一寬帶，位于上皮之下，少數(shù)幾處真皮與表皮界限模糊（圖2）。在有毛部位皮膚的活檢樣品中，這些浸潤物通常會包裹住毛囊以及附屬腺體。巨噬細胞內(nèi)含有細小的顆粒狀黑色素（圖3）。上皮存在輕微棘皮癥并含有散布的壞死細胞，這是存在棘細胞層水腫和表面結(jié)痂的糜爛部位。

四、形態(tài)學檢查和病例總結(jié)

1.形態(tài)學診斷。肉芽腫性苔蘚樣皮炎和毛囊周炎，伴有組織細胞內(nèi)細小黑色素顆粒沉著。

2.病例總結(jié)。最終診斷為犬皮膚葡萄膜炎綜合征。

圖2　從圖1中犬吻部采集的活檢樣品切片的顯微照片。褪色部位可見較寬的炎性細胞（主要為組織細胞）組成的苔蘚樣帶。HE染色，橫線長度為250微米。

圖3　圖2中活檢樣品切片放大圖，注意圖中較大組織細胞占多數(shù)，其中一些含有細小黑色素顆粒（箭頭所示）。HE染色，橫線長度為50微米。

五、討論

本病例中犬面部褪色性和潰瘍性病變的鑒別診斷包括：犬皮膚葡萄膜炎綜合征、盤狀紅斑狼瘡、全身性紅斑狼瘡、落葉型天皰瘡、紅斑型天皰瘡和皮膚型淋巴瘤。對于吻部、胸部和后膝關(guān)節(jié)處病變，還要考慮皮膚真菌病和膿皮病。根據(jù)葡萄膜炎和褪色性潰瘍性面部及黏膜和皮膚病變，高度懷疑為皮膚葡萄膜炎綜合征。在本病例中，皮膚病變異常嚴重，同時累及軀干皮膚。硬腭處病變可能是同一病變進程的一部分，因為在其他皮膚葡萄膜炎綜合征患犬中也發(fā)現(xiàn)了類似的口腔病變，但本病例中的犬，未采集硬腭病變活組織檢查樣品進行組織學確診。

犬的皮膚葡萄膜炎綜合征的特征為雙側(cè)肉芽腫性全葡萄膜炎，伴有白發(fā)癥和白斑病，同時由于該病與人類的Vogt-Koyanagi-Harada綜合征類似，因此又被稱為Vogt-Koyanagi-Harada樣綜合征。有證據(jù)表明，人類和犬的這種疾病均是由于對黑色素抗原成分的自身免疫造成的，尤其是酪氨酸酶及其相關(guān)蛋白。在本病例中，該病的黑素細胞特異性靶向性在胸部受影響皮膚部位非常明顯，病變僅限于褪色部位，且均為紅斑邊所環(huán)繞。

近一項研究結(jié)果表明，在皮膚葡萄膜炎綜合征患犬，皮膚病變會被T細胞和巨噬細胞（輔助T細胞1相關(guān)免疫）所浸潤，而B細胞和巨噬細胞（輔助T細胞2相關(guān)免疫）會造成眼部病變。一般認為該病具有遺傳性，雖然幾篇關(guān)于多種犬發(fā)病的報道，但該病多見于秋田犬、薩摩耶犬、西伯利亞哈士奇犬和阿拉斯加雪橇犬。此外，并未見存在性別差異的相關(guān)報道。

眼科癥狀通常先于皮膚癥狀出現(xiàn)，包括葡萄膜炎（前葡萄膜炎或全葡萄膜炎），伴有青光眼、白內(nèi)障、大皰性視網(wǎng)膜脫離和失明等繼發(fā)癥狀。皮膚病變主要影響面部（吻部背側(cè)面、眼眶周圍、鼻表面和唇部），可出現(xiàn)伴有不同程度紅斑、潰瘍和結(jié)痂的白發(fā)癥和白斑病。病變還可出現(xiàn)在陰囊和陰門、足墊或耳廓和口腔內(nèi)，但罕見全身性發(fā)病。和人類的Vogt-Koyanagi-Harada綜合征不同，犬的中樞神經(jīng)癥狀即為罕見，據(jù)我們所知，目前尚無皮膚葡萄膜炎患犬表現(xiàn)出聽力癥狀的報道。

皮膚葡萄膜炎綜合征的診斷主要是根據(jù)特征描述和特征性臨床癥狀。皮膚病變樣品的組織學檢查也有助于診斷，組織病理學特點包括伴有含細小顆粒狀黑色素巨噬細胞浸潤組織細胞炎癥主導的苔蘚樣皮炎。類似炎癥偶爾也會涉及皮膚附屬物，如在本病例中的犬。在慢性炎癥患犬中，皮膚炎癥可能較為輕微，表皮可能僅含有少量或無黑色素。主要治療方法為給予皮質(zhì)激素類口服免疫抑制劑，通常與硫唑嘌呤合用。在一篇報道中，一只皮膚葡萄膜炎綜合征患犬，對硫唑嘌呤不耐受，因此使用了環(huán)胞多肽，并成功治愈了該皮膚病變。另外，在眼部使用皮質(zhì)激素、非甾體抗炎藥和阿托品可用于控制葡萄膜炎；如果繼發(fā)青光眼，必須采取措施降低眼壓（局部使用和口服碳酸酐酶抑制劑，并局部使用腎上腺素受體頡頏劑）。一般來說，皮膚葡萄膜炎綜合征患犬的皮膚病變預后良好，但視力的長期預后不良。

在采集皮膚活檢樣品之后，給予本病例中的犬潑尼松（劑量為1.7 mg/kg，口服，每24小時1次，連用兩周）進行治療，兩周后降低潑尼松劑量（劑量為1.2 mg/kg，口服，每24小時1次），以最大限度降低不良反應，同時開始給予硫唑嘌呤（劑量為2.2 mg/kg，口服，每24小時1次，連用兩周，之后2.2 mg/kg，口服，每48小時1次）。開具用于眼部疾病的其他藥物包括：醋甲唑胺（4.3 mg/kg，口服，每8小時1次）、0.5%噻嗎洛爾溶液（雙眼，每8小時1次）、2%多左胺溶液（雙眼，每6小時1次）、0.03%氟比洛芬溶液（雙眼，每6小時1次）和1%潑尼松龍混懸液（雙眼，每6小時1次）?？紤]到對視神經(jīng)乳頭的保護作用（通過改善眼動脈血流和降低血管阻力），繼續(xù)給予氨氯地平。

自口服潑尼松開始兩周后復查，結(jié)果顯示，前葡萄膜炎已有緩解，同時繼發(fā)性青光眼也得到了很好的控制（右眼眼壓10 mmHg，左眼眼壓13 mmHg），視網(wǎng)膜已完全重新附著，視力已經(jīng)恢復，且皮膚病變已有明顯改善，部分發(fā)病部位已經(jīng)重新長出被毛，并在此沉著色素。5周后復查，皮膚病變已痊愈。雖然仍呈陽性反應，但眼部疾病繼續(xù)有所好轉(zhuǎn)。10周后復查時，發(fā)現(xiàn)雙側(cè)視神經(jīng)出現(xiàn)萎縮，很顯然繼發(fā)性青光眼對積極藥物治療的療效不佳。同時，皮膚病變?nèi)岳^續(xù)好轉(zhuǎn)。