周文旭　方　堃　譚湘淑　劉　江　莊　稼　杜　恒　高　路

西安交通大學(xué)醫(yī)院　1)內(nèi)科　2)骨科　3)老年病科　陜西西安　710000

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·論著·

骨質(zhì)疏松所致腰椎骨質(zhì)并脊髓神經(jīng)損傷的規(guī)范治療

周文旭1)方堃1)譚湘淑1)劉江1)莊稼1)杜恒2)高路3)

西安交通大學(xué)醫(yī)院1)內(nèi)科2)骨科3)老年病科陜西西安710000

【摘要】目的觀察后路減壓AF系統(tǒng)內(nèi)固定術(shù)治療骨質(zhì)疏松所致腰椎骨質(zhì)破壞并脊髓神經(jīng)損傷的治療效果。方法選取我院收治的60例骨質(zhì)疏松性腰椎骨折并脊髓神經(jīng)損傷患者為研究對(duì)象，隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組各30例，對(duì)照組行后路全椎板切除減壓術(shù)，觀察組行后路減壓AF系統(tǒng)內(nèi)固定術(shù)。結(jié)果術(shù)前2組傷椎前緣及后緣高度比較均無顯著性差異(P>0.05)，術(shù)后觀察組傷椎前緣及后緣高度均較術(shù)前明顯改善(P<0.05)，而對(duì)照組術(shù)前術(shù)后無顯著性差異(P>0.05)。實(shí)驗(yàn)組手術(shù)優(yōu)良率86.7%，對(duì)照組為53.3%，實(shí)驗(yàn)組手術(shù)優(yōu)良率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。2組術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)情況比較，觀察組顯著優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。結(jié)論后路減壓AF系統(tǒng)內(nèi)固定術(shù)治療骨質(zhì)疏松性腰椎骨折并脊髓神經(jīng)損傷在恢復(fù)椎體高度、手術(shù)療效及神經(jīng)功能恢復(fù)方面效果滿意，可于臨床推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】骨質(zhì)疏松；骨質(zhì)破壞；脊髓神經(jīng)損傷

脊椎壓縮性骨折(osteoparotic vertebral compression fracture，OVGF)是骨質(zhì)疏松癥的常見并發(fā)癥，約40%的骨質(zhì)疏松性骨折發(fā)生于脊椎，多集中于胸腰段，且常合并有脊髓神經(jīng)損傷[1]。采用保守治療患者骨折復(fù)位往往并不理想，神經(jīng)功能難以完全恢復(fù)，造成嚴(yán)重的駝背、慢性腰背病，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，且患者需要長期臥床，易誘發(fā)多種并發(fā)癥如墜積性肺炎、心腦血管疾病、靜脈血栓等[2]。我科應(yīng)用后路減壓AF系統(tǒng)內(nèi)固定治療骨質(zhì)疏松性腰椎骨折并脊髓神經(jīng)損傷30例，效果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1臨床資料選取2010-01—2013-10我院收治的60例骨質(zhì)疏松性腰椎骨折并脊髓神經(jīng)損傷患者為研究對(duì)象。根據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)的標(biāo)準(zhǔn)，本組所有患者均有骨質(zhì)疏松(骨密度測試T值<2.5)。男38例，女22例；年齡61～84歲，平均(71.43±4.91)歲；57例與外傷相關(guān)，3例無明顯誘因；病程5個(gè)月～3 a，平均(11.74±3.24)月；按骨折部位分類：L110例，L213例，L328例，L49例。所有患者均伴有不同程度的脊髓神經(jīng)損傷，按ASIA標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行神經(jīng)功能評(píng)定：A級(jí)2例，B級(jí)9例，C級(jí)25例，D級(jí)14例。將60例患者隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組各30例，對(duì)照組行后路全椎板切除減壓術(shù)，觀察組行后路減壓AF系統(tǒng)內(nèi)固定術(shù)。2組年齡、性別、骨折部位、病程等方面相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法對(duì)照組行單純?nèi)蛋迩谐郎p壓術(shù)：患者全麻，腰部后伸，俯臥于可透視手術(shù)床。以病變節(jié)段為中心，做后正中縱行切口，切口長度通常以顯露4～5個(gè)棘突和椎板為宜。兩側(cè)椎板顯露后，采用自動(dòng)拉鉤向兩側(cè)拉開骶棘肌，顯露擬減壓節(jié)段及其上下方的棘突、椎板，將棘突、椎板和關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)表面殘存肌纖維等切除干凈。行椎板剝離后即可用干紗布填塞止血。觀察組行后路減壓AF系統(tǒng)內(nèi)固定術(shù)：在后路全椎板切除減壓的基礎(chǔ)上，按照人字崎定位法行AF系統(tǒng)撐開復(fù)位內(nèi)固定，在C臂機(jī)透視下確定復(fù)位效果，恢復(fù)椎體至正常高度，最后將切除的棘突、椎板行后外側(cè)(小關(guān)節(jié)、橫突間)植骨融合術(shù)。沖洗傷口，放置負(fù)壓引流管，然后逐層縫合，關(guān)閉傷口。術(shù)后2～3 d拔除引流管，術(shù)后2周拆線，術(shù)后3周佩戴腰圍下床活動(dòng)。

1.3觀察指標(biāo)及療效判定標(biāo)準(zhǔn)所有患者均隨訪6～12個(gè)月，并于術(shù)后行常規(guī)X線、CT或MRI檢查，觀察比較2組以下指標(biāo)：(1)手術(shù)前后的傷椎前緣、后緣高度(%)。(2)神經(jīng)功能恢復(fù)情況(采用Frankel分級(jí))。(3)手術(shù)療效。療效標(biāo)準(zhǔn)[3]：優(yōu)：臨床癥狀消失，無后凸畸形，椎體高度、椎管容積高度恢復(fù)；良：臨床癥狀無或較輕，Cobb′s角<4°，椎體高度壓縮及椎管侵占均<5%；中：臨床有神經(jīng)損害癥狀或體征，Cobb′s角5°～10°，椎體壓縮及椎管侵占6%～10%；差：臨床有脊髓神經(jīng)損傷癥狀或體征，Cobb′s角>10°，椎體壓縮及椎管侵占>10%。

2結(jié)果

2.12組術(shù)前、術(shù)后傷椎前緣高度及后緣高度比較術(shù)前2組傷椎前緣及后緣高度比較均無顯著性差異(P>0.05)，術(shù)后觀察組傷椎前緣及后緣高度均較術(shù)前有明顯改善(P<0.05)，而對(duì)照組術(shù)前術(shù)后無顯著性差異(P>0.05)。見表1。

表1　2組術(shù)前、術(shù)后傷椎前緣高度及后緣高度對(duì)比分析±s，%)

2.22組手術(shù)效果比較實(shí)驗(yàn)組手術(shù)優(yōu)良率為86.7%，對(duì)照組為53.3%，實(shí)驗(yàn)組手術(shù)優(yōu)良率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2　2組手術(shù)效果比較　[n(%)]

注：與對(duì)照組比較，χ2=7.937，△P=0.005

2.32組術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)情況比較術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)情況觀察組顯著優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。見表3。

表3　2組術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)情況對(duì)比　(n)

注：組間比較，Z=14.892，P<0.001

3討論

骨質(zhì)疏松癥的病理改變?yōu)楣切×菏杷?，間隙增寬，造成骨脆性增加、強(qiáng)度減弱，出現(xiàn)局部碎裂繼而產(chǎn)生椎體骨折的危險(xiǎn)性增加[4]。本組57例在彎腰拾物或受到較小外力時(shí)發(fā)生腰椎骨折，3例在無任何誘因的情況下發(fā)生骨折破壞。骨質(zhì)疏松性腰椎骨折通過常會(huì)引起較嚴(yán)重的腰背痛與脊髓神經(jīng)損傷，采取保守治療或單純后路減壓難以使骨折復(fù)位，無法糾正脊髓神經(jīng)受壓及脊柱后凸畸形，長期則會(huì)造成椎管狹窄，致使神經(jīng)功能難以恢復(fù)，導(dǎo)致慢性腰背痛，且保守治療需長期臥床，引發(fā)多種并發(fā)癥的發(fā)生[5]。隨著脊柱內(nèi)固定技術(shù)、麻醉水平的進(jìn)步，應(yīng)用手術(shù)處理合并神經(jīng)壓迫的骨質(zhì)疏松椎骨骨折報(bào)告逐年增多，但具體手術(shù)方式的選擇中還存在爭議。椎體成形術(shù)并不能有效增大椎管容積，且由于臨床應(yīng)用時(shí)易發(fā)生骨水泥外滲，壓迫、刺激脊髓神經(jīng)，故不適用于本組[6]。

研究[7]發(fā)現(xiàn)，椎弓根是椎體中最穩(wěn)固的部分，這為治療骨質(zhì)疏松性腰椎骨折應(yīng)用AF系統(tǒng)提供了生物力學(xué)理論基礎(chǔ)。AF系統(tǒng)兼具解剖復(fù)位所需的堅(jiān)固性與三維空間多種矯正力的靈活性，在行椎板切除減壓后通過AF系統(tǒng)內(nèi)固定有效恢復(fù)了傷椎高度，使后縱韌帶緊張，促使突入椎管的骨塊復(fù)位，以緩解對(duì)脊髓神經(jīng)的壓迫癥狀，同時(shí)行后外側(cè)植骨融合術(shù)，避免椎體滑脫，重建脊柱穩(wěn)定[8-9]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)前2組傷椎前緣及后緣高度比較均無顯著性差異(P>0.05)，術(shù)后觀察組傷椎前緣及后緣高度均較術(shù)前明顯改善(P<0.05)，而對(duì)照組術(shù)前術(shù)后無顯著性差異(P>0.05)。實(shí)驗(yàn)組手術(shù)優(yōu)良率86.7%，對(duì)照組53.3%，實(shí)驗(yàn)組優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。2組術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)情況比較觀察組顯著優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。提示應(yīng)用后路減壓AF系統(tǒng)內(nèi)固定術(shù)治療骨質(zhì)疏松性腰椎骨折并脊髓神經(jīng)損傷較單純行椎板切除減壓術(shù)具有更好的手術(shù)療效，有助于神經(jīng)功能恢復(fù)。

由于患者椎體骨質(zhì)疏松，且在AF系統(tǒng)中存在應(yīng)力集中，容易發(fā)生松動(dòng)、滑脫及斷釘?shù)痊F(xiàn)象，為此我們?cè)谛g(shù)中采取了以下措施進(jìn)行防范：(1)在手術(shù)治療的同時(shí)通過藥物、飲食、紫外線照射等補(bǔ)充鈣質(zhì)，提高骨密度，增加AF釘?shù)姆€(wěn)固性；(2)術(shù)中選用稍粗稍長的螺釘，并增大與矢狀面的進(jìn)釘角度，以利于加固；(3)AF釘兩側(cè)同時(shí)縱向撐開操作，并行后外側(cè)植骨融合，以減少AF釘所受應(yīng)力。本研究未見斷釘或松動(dòng)現(xiàn)象。

綜上所述，后路減壓AF系統(tǒng)內(nèi)固定術(shù)治療骨質(zhì)疏松性腰椎骨折并脊髓神經(jīng)損傷在恢復(fù)椎體高度、手術(shù)療效及神經(jīng)功能恢復(fù)方面效果滿意，可于臨床推廣應(yīng)用。

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(收稿2015-02-11)

The standardized treatment of lumbar bone destruction and spinal nerve injury caused by osteoporosis

ZhouWenxu*,FangKun,TanXiangshu,LiuJiang,ZhuangJia,DuHeng,GaoLu

*DepartmentofInternalMedicine,theHospitalofXi'anJiaotongUniversity,Xi'an710000,China

【Abstract】Objective To evaluate the clinical effects of the application of posterior decompression and AF system internal fixation operation on lumbar bone destruction and spinal nerve injury caused by osteoporosis. Methods Sixty cases with lumbar bone destruction and spinal nerve injury caused by osteoporosis in our hospital were selected and randomly divided into observation group and control group, 30 cases in each group. Cases in the control group were given posterior laminectomy and others in the observation group were treated with posterior decompression and AF system internal fixation operation. Results Before operation, the heights of posterior and anterior edge of the injured vertebra between two groups showed no significant differences (P>0.05), which was obviously improved in the observation group (P<0.05) after operation but not in the control group. Additionally, 26 cases (86.7%) in the observation group and 16 cases (53.3%) in the control group acquired excellent operation effect, with statistical difference (P<0.05). After treatment, the observation group showed better postoperative neurologic recovery than the control group (P<0.05). Conclusion Posterior decompression and AF system internal fixation operation can exert an effective influence on the recovery of vertebral height, operative efficacy and nerve function recovery in patients with lumbar bone destruction and spinal nerve injury caused by osteoporosis, which should be tried out in clinical application.

【Key words】Osteoporosis; Bone destruction; Spinal cord injury

【中圖分類號(hào)】R745.4

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

【文章編號(hào)】1673-5110(2016)08-0001-02

基金項(xiàng)目：陜西省科技廳攻關(guān)項(xiàng)目(編號(hào)2009K17-01)