李玉茜

我們周圍有很多老年朋友，常年咳嗽、咯痰，一到冬季，咳嗽、咯痰就會加重，甚至一動就喘。在醫(yī)學(xué)上，我們把這種“以咳嗽、咯痰為主要癥狀，每年發(fā)病持續(xù)3個月以上，連續(xù)2年或2年以上”的疾病稱為慢性支氣管炎，俗稱“老慢支”；常年的咳嗽、咯痰可導(dǎo)致氣道受損，從而出現(xiàn)氣流受限，臨床上把不完全可逆的氣流受限性疾病稱為慢性阻塞性肺疾病，簡稱“慢阻肺”。慢阻肺目前居全球死亡原因的第4位。我國流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，40歲以上人群慢阻肺患病率為8.2%。

長期家庭氧療可降低慢阻肺的病死率

人體維持生命所需的能量來自糖、蛋白、脂肪的氧化分解過程，組織缺氧時，這一過程無法進(jìn)行，正常生理功能就無法得到維持。人體氧儲備極少，需靠呼吸系統(tǒng)不斷從空氣中攝取氧氣來滿足人體所需。慢阻肺患者肺的通氣、換氣功能降低，一旦慢阻肺病情加重或患者需氧量增加（如寒冷、緊張、運動等），均可導(dǎo)致低氧。慢性低氧可導(dǎo)致記憶力下降、注意力不集中；急性低氧會引起胸悶、呼吸急促、心率增快、血壓升高，甚至胸痛、大汗，還可產(chǎn)生煩躁不安、譫忘、抽搐等腦缺氧的表現(xiàn)。此時，及時給予吸氧治療，可直接提高動脈氧分壓，改善組織供養(yǎng)，緩解上述不適。

長期低氧可造成肺動脈高壓，進(jìn)而導(dǎo)致肺心病、心力衰竭等；還可刺激造血功能，血紅蛋白代償性增高，產(chǎn)生高紅細(xì)胞血癥，在增加攜氧能力的同時，也導(dǎo)致血液黏稠度增加，產(chǎn)生高凝狀態(tài)，使得心、腦血管病發(fā)病率增加。故而對于長期低氧的患者，長期氧療是必要選擇，可緩解慢性缺氧，顯著提升患者的生活質(zhì)量，減緩肺心病、肺動脈高壓的進(jìn)展，改善患者預(yù)后。

近幾十年，臨床醫(yī)生關(guān)于長期嚴(yán)重低氧的慢阻肺患者能否從吸氧中獲益做了大量研究。結(jié)果顯示，長期家庭氧療可顯著降低該類患者的病死率。目前僅有戒煙和長期家庭氧療被證實可降低慢阻肺的病死率。

家庭氧療每日應(yīng)在15小時以上

患者是否需要長期家庭氧療，由其動脈血氧分壓決定。我們平時化驗抽的都是靜脈血，測定動脈氧分壓應(yīng)該抽取動脈血，一般選擇大腿根處的股動脈或手腕處的橈動脈，抽1～2毫升送檢進(jìn)行血氣分析，當(dāng)動脈氧分壓低到一定程度，即平日呼吸室內(nèi)空氣時，動脈血氧分壓<55毫米汞柱；或氧分壓為55～65毫米汞柱，但同時患有肺心病或肺動脈高壓或繼發(fā)性紅細(xì)胞增多癥，就需要長期家庭氧療。

長期家庭氧療不同于簡單的吸氧，其作為一種治療手段存在，要求必須達(dá)到一定的效果，即吸氧后復(fù)查血氣分析，動脈氧分壓在60毫米汞柱以上或脈氧在90%以上，且每日吸氧時間15小時以上。有研究顯示，只在夜間吸氧或按需吸氧，雖然可提高患者的生活質(zhì)量，但對慢阻肺的病死率并無顯著影響。在此特別強調(diào)，伴顯著低氧已達(dá)到長期家庭氧療指征的慢阻肺患者，建議每日氧療時間在15小時以上。

對于僅有夜間低氧的慢阻肺患者，可予以夜間吸氧，以緩解低氧對機體造成的損害。需要特別指出的是，很多老慢支患者夜間低氧是由于合并睡眠呼吸暫停，最常見的原因是上氣道阻塞。由于睡眠中肌張力減退，導(dǎo)致上氣道塌陷，氣道阻塞嚴(yán)重，氣流不能順利通過，出現(xiàn)呼吸暫停或低通氣，臨床常表現(xiàn)為鼾聲。故而對于鼾聲明顯的僅夜間低氧的慢阻肺患者，建議完善睡眠監(jiān)測，以明確是否合并睡眠呼吸暫停。若合并睡眠呼吸暫停，單純氧療效果不佳，需給予夜間無創(chuàng)呼吸機治療。

平日不伴有低氧的慢阻肺患者，可能會由于上呼吸道感染、痰液堵塞、心衰等而誘發(fā)低氧，此時及時予以吸氧支持治療，可明顯改善急性缺氧所致的不適，減輕急性應(yīng)激對臟器的損害。對于運動后喘憋明顯的，及時吸氧可減少心律、血氧恢復(fù)所需的時間。而運動時吸氧可明顯增加運動耐力，減輕運動后不適。

在此必須強調(diào)，吸氧跟長期家庭氧療是兩個完全不同的概念。長期家庭氧療是作為慢阻肺的一種治療手段獨立存在的，它有一定的適應(yīng)癥，且每日至少吸氧15個小時；而吸氧適用于一切低氧血癥或血氧下降引起的胸悶、心悸等不適，吸氧時間無硬性規(guī)定，以癥狀是否緩解為主要參考。

家庭氧療的注意事項

家庭用的氧氣源一般有壓縮氧、液態(tài)氧和氧濃縮器（俗稱制氧機）三種。壓縮氧價格低廉，但是長期使用需反復(fù)罐裝，且搬運較麻煩；液態(tài)氧裝備輕巧，攜帶方便，但價格昂貴；制氧機是裝有分子篩的氣體過濾器，空氣經(jīng)過半透膜時，小分子氣體如氦氣、氧氣可通過，而氮氣則被吸附，經(jīng)過此膜濃縮后，氧濃度可達(dá)90%以上，通過調(diào)整氧流量，混合一定量的空氣，達(dá)到調(diào)節(jié)吸入氧濃度的目的，可長期使用，但需要電源，且攜帶不太方便。

氧療過程中要注意氧氣的濕化、加溫，以減輕鼻黏膜不適。鼻導(dǎo)管、濕化瓶要嚴(yán)格清潔消毒、定期更換，避免霉菌、細(xì)菌滋生，以防交叉感染和繼發(fā)感染。氧氣能助燃，家庭用氧一定要注意安全，氧氣瓶、制氧機應(yīng)放于陰涼處，并遠(yuǎn)離煙火和易燃品；氧氣瓶搬運時要避免傾倒撞擊，防止爆炸。

家庭氧療的毒副作用

氧氣治療與其他治療藥物一樣，應(yīng)用不當(dāng)也可產(chǎn)生毒副反應(yīng)。長時間吸入高濃度氧氣使得肺泡氧分壓過高，促使組織細(xì)胞產(chǎn)生氧自由基，從而造成細(xì)胞膜的損傷，產(chǎn)生細(xì)胞毒性作用，臨床上可表現(xiàn)為胸骨后疼痛、壓迫感、干咳等，俗稱氧中毒；且高濃度氧被吸收后可出現(xiàn)吸收性肺不張。

對氧中毒唯一有效的預(yù)防和治療方法是降低吸氧濃度，但由于個體差異，氧氣濃度的安全范圍界定并不十分明確。健康人在常壓下，能長時間耐受氧濃度在35%以下的氧。家庭氧療所使用的鼻導(dǎo)管、面罩使得其吸入氧濃度很難達(dá)到高濃度，故而對于單純低氧的患者（如肺炎、心衰），家庭氧療安全性很高。

慢阻肺患者呼吸中樞興奮性下降，家庭氧療時若吸氧濃度過高，低氧血癥很快被糾正，低氧對呼吸中樞的刺激下降，呼吸進(jìn)一步被抑制，二氧化碳不能順利排出，導(dǎo)致二氧化碳潴留，過高的二氧化碳可誘發(fā)昏迷，醫(yī)學(xué)上稱之為肺性腦病。因此，我們建議慢阻肺患者家中備有脈氧監(jiān)測儀，吸氧過程中監(jiān)測脈氧水平，應(yīng)維持在88%～92%，既糾正了低氧對臟器的損害，又避免吸氧濃度過高導(dǎo)致的高二氧化碳誘發(fā)的昏迷。

家庭氧療并不能替代其他治療

慢阻肺患者若出現(xiàn)病情加重，常是由于合并感染所導(dǎo)致，及時使用有效抗生素抗感染有助于盡快改善氧合作用。研究顯示慢阻肺患者長期規(guī)律應(yīng)用支氣管舒張藥物，可降低肺功能下降速度，改善生活質(zhì)量，減少急性加重的次數(shù)；痰液黏稠者予以化痰藥物，可改善患者的黏膜-纖毛清除功能，降低痰液黏稠度，促進(jìn)黏液排出，減少急性加重。

慢阻肺患者在穩(wěn)定期應(yīng)當(dāng)進(jìn)行適當(dāng)?shù)暮粑δ苡?xùn)練，以盡可能有效地改善肺功能，提高活動耐力，包括腹式呼吸、縮唇呼吸等。慢阻肺患者多為老人，咀嚼、消化、吸收能力均下降，且長期炎癥刺激導(dǎo)致食欲差、消耗增加，從而造成部分患者營養(yǎng)不良、呼吸肌無力，加重了低氧，故而慢阻肺患者宜加強營養(yǎng)支持治療。此外，體位排痰、戒煙、適當(dāng)戶外活動、心理疏導(dǎo)等，均有助于提高患者的生活質(zhì)量。