閆群 張彥文 笪宇蓉 吳繼偉

摘 要：運(yùn)用定性定量分析法、歸納演繹法、抽象概括法、理論研討法等方法，考察了美國醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位教育與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的現(xiàn)狀，分析我國可借鑒的改革創(chuàng)新模式，從統(tǒng)一準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)、改革課程設(shè)置、運(yùn)用先進(jìn)的教學(xué)和考評方法三個(gè)方面提出了二者有效銜接的對策建議和具體舉措，以期對我國醫(yī)生隊(duì)伍素質(zhì)的提高和醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的發(fā)展做出貢獻(xiàn)。

關(guān)鍵詞：醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位教育；住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)；啟示

中圖分類號：G712 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

《國家衛(wèi)生計(jì)生委等7部門關(guān)于建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度的指導(dǎo)意見》（國衛(wèi)科教發(fā)〔2013〕56號）（以下簡稱“指導(dǎo)意見”）文件指出：到2020年，基本建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度……探索住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)與醫(yī)學(xué)碩士專業(yè)學(xué)位（指臨床、口腔、中醫(yī)）研究生教育有機(jī)銜接的辦法，逐步統(tǒng)一住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)和醫(yī)學(xué)碩士專業(yè)學(xué)位研究生培養(yǎng)的內(nèi)容和方式。指導(dǎo)意見明確提出要將醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位教育與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)有效銜接，為我國醫(yī)生培養(yǎng)體系指明了方向。

本文運(yùn)用文獻(xiàn)研究法、定性定量分析法、歸納演繹法、抽象概括法、理論研討法等方法，考察美國醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位教育與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的現(xiàn)狀，展示其特點(diǎn)和規(guī)律，分析我國可借鑒的改革創(chuàng)新模式，嘗試提出二者有效銜接的對策建議和具體舉措，以期對我國醫(yī)生隊(duì)伍素質(zhì)的提高和醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的發(fā)展貢獻(xiàn)一份力量。

一、美國醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位教育概況

（一）培養(yǎng)體系

美國醫(yī)學(xué)院的醫(yī)學(xué)教育一般是4年，學(xué)生要經(jīng)過本科4年的學(xué)習(xí)并獲得文學(xué)士或理學(xué)士學(xué)位后，提出申請并通過面試和考試合格后才能進(jìn)入醫(yī)學(xué)院學(xué)習(xí)。學(xué)生在醫(yī)學(xué)院經(jīng)過前2年學(xué)習(xí)并參加全美醫(yī)師資格考試第一部分（USMLE Step1），考試合格后進(jìn)入后兩年學(xué)習(xí)，參加全美醫(yī)師資格考試第二部分（USMLE Step2），考試合格后才能畢業(yè)，獲得醫(yī)學(xué)博士學(xué)位（M.D.）。

（二）培養(yǎng)模式

1.課程設(shè)置

美國醫(yī)學(xué)院課程設(shè)置主要包括基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課程、臨床醫(yī)學(xué)課程、臨床技能、輪轉(zhuǎn)實(shí)習(xí)和科研活動?；A(chǔ)醫(yī)學(xué)知識學(xué)習(xí)和臨床醫(yī)學(xué)理論及技能學(xué)習(xí)互為補(bǔ)充、彼此滲透，而且加入了早期臨床技能課程和實(shí)踐的學(xué)習(xí)，便于學(xué)生了解基礎(chǔ)知識和基本理論在臨床中的運(yùn)用價(jià)值。大約到第3年開始輪轉(zhuǎn)實(shí)習(xí)和部分科研活動，以耶魯大學(xué)為例，“一般采取?？戚嗈D(zhuǎn)學(xué)習(xí)/實(shí)習(xí)模式，約需48周，輪轉(zhuǎn)?？朴袃?nèi)科12周、外科8周、急診2周、麻醉2周……必須參加4周的社區(qū)醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)和3周的臨床綜合課程學(xué)習(xí)，……畢業(yè)時(shí)完成學(xué)位論文報(bào)告”。

除此之外，美國的醫(yī)學(xué)院也越來越重視人文素質(zhì)教育和科研能力培養(yǎng)。人文素質(zhì)教育開設(shè)相應(yīng)的人文課程，增強(qiáng)醫(yī)學(xué)生有效處理醫(yī)患關(guān)系的能力，提升醫(yī)學(xué)教育的人性化水平。以哈佛醫(yī)學(xué)院為例，其人文素質(zhì)教育“包括人文社科課程教學(xué)、專業(yè)訓(xùn)練中的人文滲透以及隱性教育等方面，人文課程設(shè)置包括職業(yè)導(dǎo)論、病人-醫(yī)生、社會醫(yī)學(xué)、衛(wèi)生保健政策、醫(yī)學(xué)道德與職業(yè)精神等八門必修課，……初級保健教育是專業(yè)訓(xùn)練中人文滲透的主要體現(xiàn)之一，……隱性教育指對醫(yī)學(xué)生的價(jià)值觀、工作態(tài)度以及對職業(yè)的認(rèn)識等非認(rèn)知領(lǐng)域的教育”?？蒲心芰ε囵B(yǎng)方面，許多醫(yī)學(xué)院都開設(shè)相應(yīng)課程（如芝加哥大學(xué)《學(xué)術(shù)與發(fā)現(xiàn)》），將科研能力培養(yǎng)貫穿于課程體系中，并通過頒發(fā)獎(jiǎng)學(xué)金、給予從事科研工作學(xué)生特殊認(rèn)可等方式鼓勵(lì)學(xué)生積極開展科研活動，正如霍華德？休斯醫(yī)學(xué)研究所所長William Gatey所指出的科研能力培養(yǎng)的目標(biāo)是“希望通過提供這樣的科研訓(xùn)練激發(fā)學(xué)生在將來適當(dāng)?shù)臅r(shí)候追求額外培訓(xùn)的潛質(zhì)”。可見，科研活動不僅有助于學(xué)習(xí)者在本學(xué)科內(nèi)的長足發(fā)展，而且為學(xué)習(xí)者今后在相關(guān)領(lǐng)域或其他領(lǐng)域開展學(xué)習(xí)和研究活動儲備了批判性思維和閱讀的能力、分析和整合大量信息的能力、獨(dú)立思考和決斷的能力、創(chuàng)造性思維和拓展問題的能力，等等。

2.教學(xué)方式

以器官或系統(tǒng)為中心的模塊式教學(xué)。以美國加州大學(xué)洛杉磯分校為例，“系統(tǒng)地整合了基礎(chǔ)、臨床和社會科學(xué)的內(nèi)容”，有效避免了重復(fù)教學(xué)和基礎(chǔ)與臨床教學(xué)割裂的現(xiàn)象，有助于學(xué)生系統(tǒng)地掌握醫(yī)學(xué)知識，從而更好地應(yīng)用于臨床。目前，美國越來越多的醫(yī)學(xué)院都在探索更好地將其運(yùn)用在醫(yī)學(xué)教育中。

以PBL為核心的教學(xué)模式。這是一種以問題為基礎(chǔ)的教學(xué)方式。基本操作程序是，教師提出病例，學(xué)生展開小組討論，針對該病例，進(jìn)行相關(guān)數(shù)據(jù)匯總和分析，提出初步處理方案，并形成與該病例有關(guān)的“學(xué)習(xí)問題”，即進(jìn)一步研討提綱，學(xué)生帶著這些“學(xué)習(xí)問題”，在接下來的理論教學(xué)、實(shí)驗(yàn)課中通過討論，自主診斷、自主分析，尋找答案，并通過查閱和分析相關(guān)文獻(xiàn)，對該病例做出準(zhǔn)確的診治方案，同時(shí)對與該病例相關(guān)的“學(xué)習(xí)問題”給出較為全面的闡述，從根本上培養(yǎng)了學(xué)生自主分析和解決問題的能力，形成以點(diǎn)帶面、相互關(guān)聯(lián)的知識技能學(xué)習(xí)系統(tǒng)，充分調(diào)動學(xué)生自主學(xué)習(xí)的熱情，激發(fā)了他們的學(xué)習(xí)潛能和主動性，給予其極大的滿足感和價(jià)值認(rèn)同，收到了良好的效果。

（三）評價(jià)方式

美國醫(yī)學(xué)院對學(xué)生學(xué)習(xí)效果的評價(jià)注重綜合能力考評，采用期末考試和平時(shí)小測驗(yàn)的方法考核學(xué)生對基礎(chǔ)和臨床理論知識的掌握情況，采用標(biāo)準(zhǔn)化患者、客觀結(jié)構(gòu)化臨床考核（OSCE）、迷你臨床演練（miniCEX）、患者滿意度調(diào)查等方法考核學(xué)生對臨床技能和醫(yī)學(xué)素養(yǎng)的操作和認(rèn)知水平。通過考核評價(jià)，及時(shí)調(diào)整和改進(jìn)教學(xué)中的具體環(huán)節(jié)和實(shí)施方法，有效促進(jìn)理論和實(shí)踐的有機(jī)統(tǒng)一，不斷提升教和學(xué)兩個(gè)方面的水平。

二、美國住院醫(yī)師培訓(xùn)概況

經(jīng)過醫(yī)學(xué)院4年醫(yī)學(xué)教育獲得醫(yī)學(xué)博士后，才能申請進(jìn)入住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，可見，美國住院醫(yī)師培訓(xùn)和醫(yī)學(xué)院專業(yè)學(xué)位教育銜接緊密，是培養(yǎng)合格醫(yī)生的兩個(gè)既不相同又彼此連貫的階段。

（一）培養(yǎng)對象和目標(biāo)

美國住院醫(yī)師培訓(xùn)對象是經(jīng)過4年醫(yī)學(xué)院教育獲得醫(yī)學(xué)博士學(xué)位的學(xué)生，專業(yè)水平和能力具有一致性，便于制定統(tǒng)一的培養(yǎng)內(nèi)容和方法，達(dá)到能夠行醫(yī)的目標(biāo)。住院醫(yī)師培訓(xùn)合格后，即具有獨(dú)立執(zhí)業(yè)的資格，成為獨(dú)當(dāng)一面的完全意義上的醫(yī)生。

（二）培養(yǎng)內(nèi)容和方法

進(jìn)入住院醫(yī)師培訓(xùn)項(xiàng)目后，學(xué)生要在相應(yīng)的附屬醫(yī)院進(jìn)行輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容全國統(tǒng)一，根據(jù)崗位需求制定的培訓(xùn)內(nèi)容全面又實(shí)用；培訓(xùn)方法是多樣化和高強(qiáng)度相結(jié)合，常用的方法如查房、病例討論和分析、學(xué)術(shù)研討會、講座、小組學(xué)習(xí)和互動等，每周工作時(shí)間80小時(shí)，沒有周末和節(jié)假日，而且每年都必須參加全國統(tǒng)一考試，合格后才能進(jìn)入下一年的培訓(xùn)，不合格將被淘汰。

（三）考核方法和監(jiān)管體系

按照美國畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育認(rèn)證委員會（Accreditation Council for Graduate Medical Wducation ，ACGME）要求的六大核心能力：醫(yī)學(xué)知識（medical knowledge）、患者關(guān)照（patient care）、基于實(shí)踐的學(xué)習(xí)和改進(jìn)（practicebased learning and improvement）、人際溝通能力（interpersonal and communication skills）、職業(yè)素養(yǎng)（professionalism）、基于大系統(tǒng)的實(shí)踐（systembased practice），來確定考核內(nèi)容和方法，主要有病案評估、綜合評價(jià)、標(biāo)準(zhǔn)化病人考核、客觀結(jié)構(gòu)化臨床考核、全國統(tǒng)考、日常考核等，注重的是綜合能力的考核評價(jià)，考核主要由美國畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育認(rèn)證委員會（ACGME）進(jìn)行監(jiān)管，是非營利性的專業(yè)實(shí)體，不隸屬政府，能夠保證考核的公平、公正。

（四）職業(yè)環(huán)境

“美國社會擁有成熟的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，其很好地協(xié)調(diào)了醫(yī)院、醫(yī)師和患者之間的利益關(guān)系”，為住院醫(yī)師培訓(xùn)提供了良好的職業(yè)環(huán)境，使培訓(xùn)中的醫(yī)師能夠?qū)Ｗ⒂谂R床技能和診療水平的提升，樂于培養(yǎng)積極健康的醫(yī)患關(guān)系和溝通技巧，充分發(fā)揮人性化因素，給予患者更貼切適宜的人文關(guān)懷和心理疏導(dǎo)，從而有利于患者的康復(fù)。

三、對我國的啟示

在對美國醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位教育與住院醫(yī)師培訓(xùn)現(xiàn)狀進(jìn)行文獻(xiàn)研究和定性分析的過程中，始終貫穿與我國的比較，將定性分析與定量分析有機(jī)結(jié)合， 揭示我國醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位碩士研究生教育與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)有效銜接的內(nèi)在規(guī)律以及美國成功經(jīng)驗(yàn)對我國產(chǎn)生的積極作用，同時(shí)運(yùn)用理論研討法提出對策建議，展示發(fā)展趨勢。

（一）統(tǒng)一準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)

目前，我國醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生教育（以下簡稱“醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位教育”）與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)（以下簡稱“住院醫(yī)規(guī)培”）的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)不一致。醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位教育招收的是完成5年醫(yī)學(xué)專業(yè)本科學(xué)習(xí)獲得學(xué)士學(xué)位、通過全國碩士研究生統(tǒng)一考試的優(yōu)秀畢業(yè)生，而住院醫(yī)規(guī)培招收的不僅是完成5年醫(yī)學(xué)專業(yè)本科學(xué)習(xí)獲得學(xué)士學(xué)位的畢業(yè)生，也可以招收完成7年制醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)習(xí)獲得碩士學(xué)位的研究生和完成8年制醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)習(xí)獲得博士學(xué)位的研究生。因此，醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位教育與住院醫(yī)規(guī)培的生源不同，其專業(yè)素養(yǎng)和綜合能力差別比較大，勢必給住院醫(yī)規(guī)培計(jì)劃和內(nèi)容的制定帶來困擾，也不利于各層次學(xué)生在住院醫(yī)規(guī)培中達(dá)到收獲的最大化。

針對上述問題，我們可以從美國醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位教育與住院醫(yī)師培訓(xùn)的有機(jī)銜接中得到啟示。建議醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位教育與住院醫(yī)規(guī)培聯(lián)合培養(yǎng)，即完成5年醫(yī)學(xué)專業(yè)本科學(xué)習(xí)獲得學(xué)士學(xué)位并通過全國碩士研究生統(tǒng)一考試被錄取進(jìn)入研究生階段學(xué)習(xí)的學(xué)生，同時(shí)進(jìn)入住院醫(yī)規(guī)培，這樣二者的生源水平就可保持一致，有利于住院醫(yī)規(guī)培培養(yǎng)內(nèi)容和實(shí)施方案的制定。目前，上海中醫(yī)藥大學(xué)和南京醫(yī)科大學(xué)都啟動了二者雙軌培養(yǎng)項(xiàng)目。上海中醫(yī)藥大學(xué)2010年首屆聯(lián)合招錄研究生即規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)師150名；南京醫(yī)科大學(xué)2012年第一屆雙向接軌培養(yǎng)的畢業(yè)生有45人獲得了住院醫(yī)規(guī)培合格證書，占當(dāng)年畢業(yè)生的58%。雖然部分高校試行了二者的聯(lián)合培養(yǎng)方式，但還未在全國范圍內(nèi)推行，也未形成全國統(tǒng)一的制度來保障其實(shí)施。建議在試點(diǎn)高校經(jīng)驗(yàn)總結(jié)和深入研討的基礎(chǔ)上，盡快出臺詳細(xì)、規(guī)范的醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位教育與住院醫(yī)規(guī)培聯(lián)合培養(yǎng)制度，形成全國統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)和實(shí)施藍(lán)本。

（二）改革課程設(shè)置

美國醫(yī)學(xué)院醫(yī)學(xué)教育前有4年能夠獲得文學(xué)士或理學(xué)士的本科學(xué)習(xí)，我國5年制醫(yī)學(xué)本科中只有第一年開設(shè)了公共基礎(chǔ)理論課程。因此，兩國學(xué)生正式接觸醫(yī)學(xué)前的專業(yè)水平是不同的。其次，我國醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位碩士研究生教育與住院醫(yī)規(guī)培的課程設(shè)置和培訓(xùn)內(nèi)容有重疊，造成教學(xué)資源和時(shí)間的浪費(fèi)。所以，不能照搬美國模式，將美國醫(yī)學(xué)院醫(yī)學(xué)教育階段等同于我國碩士研究生階段。

針對上述問題，借鑒美國醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位教育課程設(shè)置和住院醫(yī)師培訓(xùn)內(nèi)容，建議將醫(yī)學(xué)專業(yè)本科教育、碩士研究生教育和住院醫(yī)規(guī)培三個(gè)階段的教育內(nèi)容作整合，嘗試“1+3+2+3”模式。具體為，第一階段開設(shè)公共基礎(chǔ)理論課程和人文素養(yǎng)課程，為正式進(jìn)入醫(yī)學(xué)學(xué)習(xí)奠定基礎(chǔ)。第二階段第一年開設(shè)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課程，同時(shí)進(jìn)入人文素養(yǎng)高階段課程學(xué)習(xí)，并輔以每月一次以講座形式開展的臨床醫(yī)學(xué)知識滲透，第二、三年開設(shè)臨床醫(yī)學(xué)課程，系統(tǒng)學(xué)習(xí)臨床知識和理論，并加入早期接觸臨床，在臨床技能實(shí)踐中回顧基礎(chǔ)和臨床知識，同時(shí)安排每兩月一次的小組討論和累計(jì)兩個(gè)月的社區(qū)見習(xí)，學(xué)習(xí)基本的保健、常見病診治，并學(xué)習(xí)與患者的溝通、給予其人文關(guān)懷。第三階段主要是通科輪轉(zhuǎn)實(shí)習(xí)和科研活動，鑒于學(xué)生的臨床技能還不完整成熟，建議這個(gè)階段的輪轉(zhuǎn)比5年制本科第五年48周的輪轉(zhuǎn)時(shí)間少一半，只安排24周，并且加大病例分析、匯總、出診斷方案的討論和匯報(bào)。同時(shí)聽講座、查閱分析文獻(xiàn)，開展較大量的科研活動。第四階段與住院醫(yī)規(guī)培銜接，實(shí)際上，第三階段第二年已涉及一些住院醫(yī)規(guī)培的內(nèi)容，為順利進(jìn)入第四階段做好準(zhǔn)備。安排大量的二、三級學(xué)科輪轉(zhuǎn)、查房、病例研討、學(xué)術(shù)交流等活動。

（三）運(yùn)用先進(jìn)的教學(xué)和考評方法

現(xiàn)階段，我國不論是醫(yī)學(xué)專業(yè)本科、研究生教育還是住院醫(yī)規(guī)培，在教學(xué)方法上多理論課和實(shí)驗(yàn)課講授，臨床技能訓(xùn)練不足，較少安排病例討論、互動交流等；在考評方法上多書面考試和簡單的操作技能考核，較少運(yùn)用標(biāo)準(zhǔn)化病人、綜合能力考核等。不利于調(diào)動學(xué)生學(xué)習(xí)主動性和培養(yǎng)高層次臨床應(yīng)用型人才。

針對上述問題，建議引入美國以器官或系統(tǒng)為中心和以PBL為核心的教學(xué)方式。將基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)和社會科學(xué)有機(jī)整合，這個(gè)思路在前文提出的“1+3+2+3”模式中已有體現(xiàn)。以PBL為核心的教學(xué)方式從這個(gè)模式第二階段的后兩年開始，一直貫穿第三、第四階段，在教師講授理論課時(shí)，加入更多的互動，引導(dǎo)學(xué)生發(fā)現(xiàn)問題、展開討論、解決問題；在臨床技能培養(yǎng)時(shí)，加入更多的小組討論、實(shí)驗(yàn)課講解提問；在病例診療能力培養(yǎng)時(shí)，引導(dǎo)學(xué)生自主提出問題、自主分析診斷、自主給出綜合匯報(bào)和診治方案；在科研能力培養(yǎng)時(shí)，加大文獻(xiàn)搜集和閱讀量，提高大量信息分析匯總能力，增加學(xué)術(shù)研討、講座交流、論文匯報(bào)。同時(shí)，在對學(xué)生學(xué)習(xí)效果考評時(shí)，多注重綜合能力的考評，運(yùn)用標(biāo)準(zhǔn)化病人、客觀結(jié)構(gòu)化臨床考核、計(jì)算機(jī)模擬病例考核系統(tǒng)、患者滿意度調(diào)查等方法。

綜上所述，我國的醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位碩士研究生教育和住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)銜接工作還有待深入研討和實(shí)踐檢驗(yàn)，應(yīng)當(dāng)結(jié)合國情，借鑒美國的成功經(jīng)驗(yàn)，做好醫(yī)學(xué)教育和住院醫(yī)規(guī)培，為培養(yǎng)合格醫(yī)生、促進(jìn)醫(yī)療行業(yè)發(fā)展做出努力。

參考文獻(xiàn)

[1]吳健珍，陶立堅(jiān).中美高等醫(yī)學(xué)教育的比較[J].基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床，2012（11）.

[2]洪流，柳金強(qiáng)，劉濤，等.淺談美國醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位教育的特點(diǎn)[J].西北醫(yī)學(xué)教育，2015（1）.

[3]盛瑞，龔政，耿明華.美國加州大學(xué)洛杉磯分校醫(yī)學(xué)教學(xué)模式的啟示[J].實(shí)驗(yàn)室研究與探索，2014（11）.

[4]顏世軍，劉冬，高占樂.中美住院醫(yī)師培訓(xùn)制度的外部環(huán)境比較分析[J].中國衛(wèi)生人才，2014（11）.

[5]馮靜靜.臨床專業(yè)學(xué)位研究生與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)“雙軌合一”模式研究[J].中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育，2014（17）.