余楊

[摘要] 目的 通過對鼻塞式持續(xù)氣道正壓通氣（n-CPAP）治療嬰兒重癥肺炎的臨床分析，研究其臨床療效、安全性及n-CPAP并發(fā)癥的防范。 方法 分析本院兒科2014年1月～2016年3月收治的113例嬰兒重癥肺炎病例，把使用鼻塞持續(xù)氣道正壓通氣的57例納入觀察組，使用頭罩給氧方式的56例納入對照組，兩組病例均給予抗感染、霧化等綜合治療。分析比較兩組患兒入院時(shí)與入院后24 h血?dú)夥治鯬CO2、PO2的變化，呼吸困難緩解時(shí)間、心率恢復(fù)正常時(shí)間、發(fā)紺及肺部體征（肺部啰音）消失時(shí)間，療效及平均住院天數(shù)等指標(biāo)，同時(shí)觀察n-CPAP并發(fā)癥發(fā)生情況。 結(jié)果 觀察組入院后24 h血?dú)夥治鯬O2較對照組明顯改善，臨床癥狀改善及肺部體征消失時(shí)間、平均住院天數(shù)較對照組縮短，觀察組療效優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組未出現(xiàn)鼻塞式持續(xù)氣道正壓通氣相關(guān)的嚴(yán)重并發(fā)癥。 結(jié)論 鼻塞式持續(xù)氣道正壓通氣治療嬰兒重癥肺炎安全、療效滿意，操作簡便，適宜臨床推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 鼻塞式持續(xù)氣道正壓通氣；嬰兒；重癥肺炎；療效；并發(fā)癥

[中圖分類號] R725.6 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2016）16-0050-03

[Abstract] Objective To investigate the clinical effects， safety， and prevention of n-CPAP complications by clinical analysis on nasal continuous positive airway pressure （n-CPAP） in treatment of severe pneumonia of infants. Methods 113 infants with severe pneumonia treated in our department from January 2014 to March 2016 were analyzed. The 57 patients receiving n-CPAP were enrolled in the observation group， and the 56 patients receiving head-mask oxygen inhalation were enrolled in the control group. Patients in both groups were given treatments including anti-infection and atomization. The changes of PCO2 and PO2 of blood gas analysis at admission and at 24 h after admission， remission time of dyspnea， normalization time of heart rate， remission time of cyanosis and pulmonary signs（rale in lungs）， efficacy and average hospital stay were analyzed. Incidence of n-CPAP complications was observed. Results The PO2 of blood gas analysis at 24 h after admission was significantly improved in the observation group than in the control group， and the remission time of clinical symptoms and pulmonary signs and the average hospital stay were significantly shorter in the observation group than in the control group （P<0.05）. There was significant difference in efficacy between two groups. No severe n-CAPA related complication was observed in the observation group. Conclusion Application of n-CPAP has favorable safety and efficacy in treatment of severe pneumonia of infants， which is also convenient to operation and is worthy to be promoted.

[Key words] Nasal continuous positive airway pressure； Infant； Severe pneumonia； Efficacy； Complication

肺炎為小兒時(shí)期重要的常見病，是我國住院小兒死亡的第一位原因，也是5歲以下兒童的第一位死亡原因，嚴(yán)重威脅小兒身體健康，被衛(wèi)生部列為小兒四病防治之一。特別是1歲以內(nèi)的嬰兒重癥肺炎，由于自身呼吸系統(tǒng)發(fā)育不成熟，自身免疫力低下，具有發(fā)病快、進(jìn)展快、變化快、并發(fā)癥多等特點(diǎn)，常出現(xiàn)病情惡化導(dǎo)致生命危險(xiǎn)。鼻塞式持續(xù)氣道正壓通氣（nasal continuous positive airway pressure ventilation，n-CPAP）是一種無需人工氣道來提供呼吸支持的無創(chuàng)機(jī)械通氣模式。本文著重分析探討n-CPAP治療嬰兒重癥肺炎的臨床療效、安全性及n-CPAP并發(fā)癥的防范?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集我院兒科2014年1月～2016年3月收治的113例嬰兒重癥肺炎病例，所有病例均符合重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)2007年中華兒科學(xué)會呼吸學(xué)組制定的重癥肺炎標(biāo)準(zhǔn)：嬰幼兒：腋溫≥38.5°C，呼吸增快≥70次/min（除外發(fā)熱、哭吵等因素影響），胸壁吸氣性凹陷，鼻煽、紫紺、間歇性呼吸暫停、呼氣呻吟，拒食。113例嬰兒重癥肺炎病例年齡均為1～12個(gè)月，平均3.7個(gè)月。根據(jù)治療方法不同分為觀察組57例（男32例，女25例），對照組56例（男33例，女23例）。兩組病例入院時(shí)均有咳嗽、發(fā)紺、氣促、呼吸困難，肺部固定中、細(xì)濕啰音，部分病例伴不同程度發(fā)熱。經(jīng)皮血氧飽和度（SPO2）<85%；PO2<60 cmH2O。兩組病例基本情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。除外合并先天性心臟病、先天性喉軟骨發(fā)育不良病例。

1.2 方法

觀察組在患兒入院時(shí)即給予n-CPAP治療，對照組予頭罩給氧，兩組均予抗感染、霧化等綜合治療。n-CPAP治療儀為廣東鴿子醫(yī)療儀器公司提供的AD-Ⅱ給氧儀。參數(shù)設(shè)置：氧流量6～8 L/min，氧濃度30%～60%，PEEP 3～6 cmH2O（1 cmH2O=0.098 KPa）。納入觀察組病例家屬均知情同意，簽署n-CPAP使用協(xié)議書。兩組病例均于入院時(shí)及入院后24 h分別從橈動(dòng)脈采1 mL動(dòng)脈血進(jìn)行血?dú)夥治鰷y定PCO2、PO2值，所用儀器為美國OPTI Medical Systems Inc公司的OPTI CCA-TS血?dú)夥治鰞x。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組患兒入院時(shí)、入院后24 h血?dú)夥治鯬CO2、PO2的變化，呼吸困難緩解時(shí)間、心率恢復(fù)正常時(shí)間、發(fā)紺及肺部體征（肺部啰音）消失時(shí)間，療效及平均住院天數(shù)等臨床療效相關(guān)指標(biāo)。同時(shí)觀察n-CPAP并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 療效判斷標(biāo)準(zhǔn)

顯著：治療24 h后，呼吸困難消失、患兒安靜、心率、經(jīng)皮血氧飽和度正常，PO2≥80 mmHg。好轉(zhuǎn)：治療24 h后，上述癥狀緩解，PO2上升10 mmHg。無效：治療24 h后，臨床癥狀、體征、血?dú)夥治鰺o改善[1]。有效率=（顯著例數(shù)+好轉(zhuǎn)例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理。計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒入院時(shí)、入院后24 h PCO2、PO2比較

入院后24 h，觀察組PO2較對照組更好提升，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組PCO2與對照組改善情況相似，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

2.2 兩組患兒臨床癥狀、肺部體征及平均住院時(shí)間比較

觀察組臨床癥狀、肺部體征比對照組更快恢復(fù)，平均住院天數(shù)較對照組縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.3 兩組患兒入院后24 h療效比較

觀察組療效優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.4 并發(fā)癥

觀察組出現(xiàn)腹脹5例，均除外急性腸梗阻，予留置開放胃管后腹脹消失。所有觀察組均未發(fā)生氣漏綜合征、鼻部壓迫損傷、鼻中隔壞死等n-CPAP嚴(yán)重并發(fā)癥。

3 討論

肺炎是小兒最常見的疾病之一，一年四季均可發(fā)病。由于小兒時(shí)期呼吸系統(tǒng)的解剖、生理、免疫特點(diǎn)，特別是小嬰兒，易患呼吸道疾病，且病情變化快、易進(jìn)展為重癥肺炎。嬰幼兒的氣管、支氣管較成人短且較狹窄，黏膜柔嫩，血管豐富，軟骨柔軟，缺乏彈力組織而支撐作用差，黏液腺分泌不足易致氣道干燥，纖毛運(yùn)動(dòng)較差而清除能力差[2]。以上種種特點(diǎn)導(dǎo)致小兒容易發(fā)生呼吸道感染，一旦發(fā)生感染則氣道易于發(fā)生充血、水腫、炎性滲出、黏液阻塞，引起間質(zhì)炎癥、肺氣腫和肺不張等，導(dǎo)致通氣功能和（或）換氣功能障礙。所有的重癥肺炎患兒都伴有不同程度的低氧血癥、酸堿失衡、電解質(zhì)紊亂及機(jī)體重要器官的功能異常，甚至出現(xiàn)嚴(yán)重的代謝紊亂和器官衰竭，最終危害患兒生命，導(dǎo)致死亡。

持續(xù)氣道正壓通氣（CPAP）是在自主呼吸條件下，提供一定的壓力水平使整個(gè)呼吸周期內(nèi)氣道均保持正壓的通氣方式。CPAP可以抵抗上氣道塌陷，保持氣道通暢，減少阻塞性呼吸暫停的發(fā)生頻率和持續(xù)時(shí)間；增加功能殘氣量，防止肺不張，改善通氣/血流比值，改善氧合，降低肺泡-動(dòng)脈血氧分壓差；穩(wěn)定胸廓減輕塌陷回縮，降低內(nèi)源性呼氣末正壓（PEEPi），增加肺順應(yīng)性，降低呼吸功；增加胸腔內(nèi)壓，降低跨心肌壓，增加心排血量，改善心臟功能[3，4]。由于CPAP作用于發(fā)病機(jī)制環(huán)節(jié)，從而最終改善重癥肺炎患兒的低氧血癥、酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂，重要器官功能障礙。特別是合并心肌損害、心力衰竭的重癥肺炎患兒，CPAP有利于減輕心臟負(fù)荷，增加心排血量，改善心臟功能。CPAP應(yīng)用后通過增加肺容量使肺血管阻力輕度增加，從而減少肺血容量，加速肺部啰音吸收，治療小兒重癥肺炎有良好效果，特別是對Ⅰ型呼吸衰竭療效更佳[5]。而鼻塞式持續(xù)氣道正壓通氣（n-CPAP）相較需要?dú)夤懿骞艿挠袆?chuàng)機(jī)械通氣而言，避免了有創(chuàng)機(jī)械通氣相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。現(xiàn)在鼻塞式持續(xù)正壓通氣治療越來越受到醫(yī)師們的關(guān)注[6]。

本研究結(jié)果顯示在嬰兒重癥肺炎治療時(shí)，n-CPAP比頭罩給氧更具優(yōu)勢[7，8]。能夠更快改善氧合及緩解呼吸困難、發(fā)紺、氣促、咳嗽等臨床癥狀，更快促進(jìn)心率恢復(fù)正常，縮短肺部啰音吸收時(shí)間及平均住院時(shí)間[9，10]。觀察組入院后24 h PCO2與對照組改善情況相似，可能由于重癥肺炎伴低氧、高碳酸血癥時(shí)，治療早期首先改善的是血氧分壓，使用n-CPAP時(shí)氣道正壓持續(xù)存在，一定程度上影響了二氧化碳的排出[11]。重癥肺炎是小兒急性呼吸窘迫征（pARDS）的高危因素，在pARDS的高?；純哼M(jìn)行早期無創(chuàng)正壓通氣，從而改善氣體交換、降低呼吸功能，并可以避免潛在的有創(chuàng)通氣的并發(fā)癥[12，13]。因此，建議早期使用n-CPAP，盡早改善低氧血癥，避免酸堿失衡及重要器官功能障礙進(jìn)一步加重，減少氣管插管、機(jī)械通氣機(jī)會及相關(guān)不良并發(fā)癥，縮短病程，降低死亡風(fēng)險(xiǎn)[14]。部分重癥肺炎合并心衰的患兒，或哭鬧、煩躁的患兒，應(yīng)予適當(dāng)鎮(zhèn)靜，以利于減輕機(jī)體氧耗、心肺負(fù)擔(dān)，保障n-CPAP順利實(shí)施，有研究n-CPAP聯(lián)合咪達(dá)唑侖持續(xù)靜脈注射取嬰幼兒重癥肺炎得良好療效，未發(fā)生呼吸抑制不良反應(yīng)[15]。

本研究中n-CPAP最多見并發(fā)癥為胃腸脹氣，給予留置開放胃管后腹脹緩解，未出現(xiàn)其他嚴(yán)重并發(fā)癥。n-CPAP可引起鼻部壓迫損傷、出血、感染；高流量時(shí)可引起鼻腔與口腔干燥、分泌物黏稠或堵塞氣道，眼部刺激；胃腸脹氣；壓力過高可致氣漏綜合征等。相應(yīng)的防范措施：給予適當(dāng)氧流量（6～8 L/min）、適當(dāng)壓力（4～6 cmH2O，一般不超過10 cmH2O）；加溫濕化氣體（一般吸入氣溫化至34℃～37℃，相對濕度100%）；鼻塞壓迫部位以人工皮膚保護(hù)，每2～4小時(shí)短暫取下鼻塞一次，以減輕壓迫癥狀；及時(shí)清除口鼻腔分泌物，保持氣道通暢；適當(dāng)鎮(zhèn)靜，加強(qiáng)監(jiān)護(hù)[3，4，16]。

綜上所述，在重癥嬰兒肺炎患兒早期使用n-CPAP安全、有效，可縮短平均住院天數(shù)，減少氣管插管機(jī)械通氣，可在重癥監(jiān)護(hù)病房、普通兒科病房推廣使用。

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（收稿日期：2016-04-24）