劉振英　趙　俊　苗培建

221002　徐州市　江蘇省徐州市第一人民醫(yī)院眼防所眼一科病房

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復(fù)合式小梁切除術(shù)治療持續(xù)高眼壓青光眼患者的效果及護(hù)理

劉振英趙俊苗培建

221002徐州市江蘇省徐州市第一人民醫(yī)院眼防所眼一科病房

摘要目的：觀察復(fù)合式小梁切除術(shù)治療持續(xù)高眼壓青光眼早期并發(fā)癥，對(duì)各種并發(fā)癥及發(fā)生原因進(jìn)行圍手術(shù)期護(hù)理，期望減少并發(fā)癥及其所帶來(lái)的危害。方法：對(duì)行復(fù)合式小梁切除術(shù)治療持續(xù)高眼壓青光眼患者49例(54只眼)進(jìn)行圍手術(shù)期護(hù)理。結(jié)果：49例(54只眼)中出現(xiàn)術(shù)后早期低眼壓淺前房6例(6只眼)，短暫性眼壓升高2例(2只眼)，前房出血2例(2只眼)，角膜上皮不愈合4例(4只眼)，脈絡(luò)膜脫離1例(1只眼)，濾過(guò)泡滲漏3例(3只眼)。所有患者術(shù)后眼壓得到控制，術(shù)前與術(shù)后出院眼壓比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。1例因視力檢查不配合，其余視力提高16例(16只眼)，下降2例(2只眼)，不變30例(35只眼)。結(jié)論：圍手術(shù)期耐心的心理疏導(dǎo)，術(shù)中的個(gè)性化治療，術(shù)后及時(shí)發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并配合醫(yī)師給予正確的處理和護(hù)理，可以取得相應(yīng)的臨床療效。

關(guān)鍵詞復(fù)合式小梁切除術(shù)；持續(xù)高眼壓青光眼；圍手術(shù)期；護(hù)理

doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2016.08.035

青光眼(glaucoma)是一組以特征性視神經(jīng)萎縮和視野缺損為共同特征的疾病，視力下降不可逆轉(zhuǎn)，其發(fā)生發(fā)展與眼壓高低密切相關(guān)[1]。持續(xù)高眼壓(非手術(shù)治療后眼壓≥40 mmHg)[2]不僅短時(shí)期內(nèi)造成視力迅速下降，導(dǎo)致嚴(yán)重的不可逆性視神經(jīng)損傷，而且眼睛紅痛、頭痛頭昏，給患者帶來(lái)嚴(yán)重的精神創(chuàng)傷，需要及時(shí)采用手術(shù)干預(yù)進(jìn)行治療護(hù)理。我們對(duì)持續(xù)高眼壓青光眼的一組患者采用復(fù)合式小梁切除術(shù)進(jìn)行治療，針對(duì)圍手術(shù)期精心護(hù)理，取得了較滿(mǎn)意的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1臨床資料收集2011年2月～2013年8月我科收治的經(jīng)全身及局部應(yīng)用降眼壓藥物仍持續(xù)高眼壓(非手術(shù)治療后Schi?tz眼壓計(jì)測(cè)量眼壓≥40 mmHg)的青光眼患者49例(54只眼)為研究對(duì)象，男20例(23只眼)，女29例(31只眼)。左眼21例，右眼23例，雙眼5例。年齡3～77歲。急性閉角型青光眼18例(18只眼)，慢性閉角型青光眼5例(5只眼)，開(kāi)角型青光眼4例(6只眼)，抗青光眼術(shù)后殘余高眼壓10例(10只眼)，激素性青光眼4例(7只眼)，新生血管性青光眼3例3只眼(其中慢性閉角型青光眼發(fā)生虹膜新生血管膜2例，視網(wǎng)膜靜脈阻塞發(fā)生虹膜新生血管膜1例)，繼發(fā)性青光眼4例4只眼(其中眼外傷2例，外路網(wǎng)脫復(fù)位術(shù)后1例，虹膜角膜內(nèi)皮綜合征1例)，先天性青光眼1例(1只眼)。平均住院日(19.43±7.88)d。

1.2治療方法本組49例患者入院后全身及局部應(yīng)用降眼壓藥物及抗炎藥物后高眼壓下行復(fù)合式小梁切除術(shù)。手術(shù)方法：本組所有患者術(shù)前藥物降眼壓并經(jīng)球后、球旁神經(jīng)阻滯麻醉后間斷按壓眼球使其充分軟化；作以上穹窿為基底的結(jié)膜瓣，鞏膜面充分燒灼止血后作以角膜緣為基底的大小為3 mm×4 mm約1/3～1/2鞏膜厚度的矩形鞏膜瓣；根據(jù)患者年齡、結(jié)膜下tenon′s囊情況及眼部炎性反應(yīng)程度應(yīng)用絲裂霉素(MMC)(16例20只眼)3～5 min，充分沖洗鞏膜瓣及結(jié)膜瓣下組織；于10點(diǎn)或2點(diǎn)角膜緣行前房穿刺，緩慢放出房水使眼壓降低至Tn-1；切除1.5 mm×2 mm小梁組織并行虹膜根切術(shù)，恢復(fù)虹膜及鞏膜瓣；以10-0縫線固定鞏膜瓣兩頂角，于鞏膜瓣兩側(cè)角膜緣作縫線外露可拆除的可調(diào)節(jié)縫線，形成前房使眼壓維持在Tn+1，密閉縫合結(jié)膜瓣。術(shù)后常規(guī)使用糖皮質(zhì)激素及非甾體類(lèi)消炎眼藥水點(diǎn)眼減輕炎性反應(yīng)，觀察濾過(guò)泡、眼壓、前房形成情況，拆除可調(diào)節(jié)縫線并眼球指壓按摩聯(lián)合5-氟尿嘧啶(9例9只眼)濾泡旁結(jié)膜下注射治療。

1.3護(hù)理方法

1.3.1心理護(hù)理青光眼是一種公認(rèn)的最重要的眼科心身疾病[3]，眼部的不適，尤其是眼痛與突然的視物模糊，很容易引起患者的情緒反應(yīng)。持續(xù)高眼壓導(dǎo)致的頭痛及伴發(fā)的惡心、嘔吐進(jìn)一步加重了患者的焦慮及恐懼心理，要求我們?cè)谥委熐喙庋刍颊邥r(shí)兼顧身心兩方面。一方面，及時(shí)診斷治療，另一方面進(jìn)行心理輔導(dǎo)，提高青光眼患者對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合治療。手術(shù)前運(yùn)用通俗易懂的語(yǔ)言介紹手術(shù)的過(guò)程及主刀醫(yī)師的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)并把其他患者的信息提供給患者，以緩解患者的緊張情緒，使其安心接受手術(shù)。針對(duì)術(shù)后出現(xiàn)的早期并發(fā)癥，除采用相應(yīng)治療外，使患者明白手術(shù)并發(fā)癥并不可怕，經(jīng)過(guò)相應(yīng)治療都會(huì)恢復(fù)正常，增強(qiáng)患者的治療信心。

1.3.2藥物療效及副作用的臨床觀察熟悉眼科常用降眼壓藥物的降壓機(jī)理和療效，遵醫(yī)囑使用降眼壓藥物，觀察用藥后的效果和不良反應(yīng)。用藥前詳細(xì)詢(xún)問(wèn)患者的藥物過(guò)敏史?；前奉?lèi)藥物過(guò)敏患者禁用口服碳酸酐酶抑制劑(如醋甲唑胺)。局部滴用降眼壓藥物(如布林佐胺眼水)時(shí)注意按壓淚囊區(qū)5 min，以減少藥物全身吸收的毒性反應(yīng)。心率過(guò)緩或傳導(dǎo)阻滯、支氣管哮喘、肺源性心臟病、心力衰竭病史的患者慎用β受體阻滯劑(如卡替洛爾眼水)。前列素制劑(如曲伏前列素)會(huì)引起患者睫毛增多、變粗，結(jié)膜充血，眼部燒灼、刺痛等刺激癥狀明顯，需及時(shí)向患者解釋說(shuō)明?？诜准走虬纷⒁馀c碳酸氫鈉合用，避免患者泌尿系結(jié)石發(fā)生。全身使用脫水劑(如20%甘露醇)時(shí)靜脈滴注注意掌握正確的滴速，在20～30 min輸入250 ml，靜脈滴注后應(yīng)臥床休息，避免發(fā)生直立低血壓引起暈厥。由于口服醋甲唑胺與靜脈滴注甘露醇會(huì)造成血鉀降低，用藥期間補(bǔ)充氯化鉀，定期監(jiān)測(cè)血生化情況，有嚴(yán)重心、腎、肺功能不全及電解質(zhì)紊亂患者禁用。

1.3.3圍手術(shù)期護(hù)理(1)術(shù)前常規(guī)剪睫毛，沖洗淚道、結(jié)膜囊，口服醋甲唑胺，靜脈滴注20%甘露醇降眼壓，口服鎮(zhèn)靜劑苯巴比妥以減輕患者焦慮和恐懼心理。(2)了解患者視力、眼部炎癥反應(yīng)情況。觀察患者有無(wú)眼脹痛、頭痛、惡心、嘔吐等高眼壓癥現(xiàn)象，并報(bào)告醫(yī)師及時(shí)處理。同時(shí)還應(yīng)重視患者全身情況的觀察，如有高血壓、高血糖，應(yīng)遵醫(yī)囑給予積極對(duì)癥處理。(3)術(shù)后協(xié)助患者平臥，保持術(shù)眼敷料清潔干燥，注意觀察創(chuàng)口和眼部分泌物。(4)協(xié)助患者進(jìn)行各項(xiàng)生活護(hù)理。將常用物品定位放置，活動(dòng)空間不設(shè)障礙物，防止患者跌倒或外傷。加強(qiáng)巡視，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)解決。(5)囑患者戒煙酒，進(jìn)食易消化、富含維生素及粗纖維食物，多吃新鮮蔬菜和水果，避免進(jìn)食刺激性食物，保持大小便通暢。避免用力咳嗽或打噴嚏，以免前房出血?？刂骑嬎浚淮物嬎怀^(guò)300 ml，盡量不喝濃茶和咖啡，勿在暗室久留，衣領(lǐng)不要過(guò)緊[4]。

1.3.4并發(fā)癥的觀察和護(hù)理本組49例(54只眼)中出現(xiàn)術(shù)后低眼壓淺前房6例(6只眼)，短暫性眼壓升高2例(2只眼)，前房出血2例(2只眼)，角膜上皮不愈合4例(4只眼)，脈絡(luò)膜脫離1例(1只眼)，濾過(guò)泡滲漏3例(3只眼)。針對(duì)并發(fā)癥常見(jiàn)的原因，采取針對(duì)性的治療和護(hù)理：(1)早期低眼壓淺前房。發(fā)生的主要原因?yàn)闉V過(guò)過(guò)強(qiáng)所致。治療上遵醫(yī)囑予20%甘露醇靜脈滴注，醋甲唑胺口服，阿托品點(diǎn)眼，護(hù)理上協(xié)助患者起床，不震動(dòng)頭部，適當(dāng)限制下床活動(dòng)，不要用力擠眼，清潔面部時(shí)動(dòng)作要輕。必要時(shí)術(shù)眼用繃帶包扎，并經(jīng)常巡視觀察繃帶有無(wú)松動(dòng)及移位。本組5眼經(jīng)散瞳、脫玻璃體腔水、抗炎等保守治療有效，1眼行前房成形術(shù)后恢復(fù)。(2)短暫性眼壓升高。由于術(shù)中可調(diào)節(jié)縫線縫合過(guò)緊導(dǎo)致。通過(guò)術(shù)后拆除可調(diào)節(jié)縫線，濾過(guò)區(qū)按壓，將前房?jī)?nèi)過(guò)多水分排出降低眼壓。(3)前房出血。由于術(shù)中操作損傷虹膜動(dòng)脈大環(huán)所致。盡早配合醫(yī)師使用止血藥，患者宜靜臥休息，避免情緒激動(dòng)。出血多時(shí)協(xié)助患者取半臥位休息，從而使前房出血下沉，避免出血積聚在瞳孔區(qū)難以吸收，機(jī)化遮擋瞳孔而引起視力下降。(4)角膜上皮不愈合。分析本組4例患者，1眼由于糖尿病血糖控制不良，3眼由于干眼癥合并術(shù)前高眼壓導(dǎo)致。經(jīng)控制血糖，予人工淚液點(diǎn)眼，佩戴角膜接觸鏡治療后好轉(zhuǎn)。(5)脈絡(luò)膜脫離。分析原因由于術(shù)中小梁切除位置偏后，玻璃體脫出，術(shù)后眼壓突然降低所致。予全身及局部抗炎脫水治療。(6)濾過(guò)泡滲漏。多由于結(jié)膜菲薄，術(shù)中結(jié)膜撕裂，術(shù)后結(jié)膜縫線松脫所致。1眼經(jīng)加壓包扎愈合，1眼戴角膜接觸鏡后愈合，1眼再次手術(shù)加固縫合結(jié)膜瓣并予羊膜覆蓋后好轉(zhuǎn)。

1.3.5出院健康指導(dǎo)(1)囑患者注意休息，避免過(guò)度勞累，保持眼部衛(wèi)生，不用手揉患眼，保持良好的心態(tài)和合理的飲食。(2)教會(huì)患者正確滴眼方法[5]，將各種眼藥水滴用順序和時(shí)間編排好，示范滴眼藥并告知患者滴眼注意事項(xiàng)。(3)指導(dǎo)患者按摩眼球，保持青光眼濾過(guò)泡通暢。(4)定期復(fù)查。青光眼是慢性疾病，需定期復(fù)查，終身隨診。出院后1個(gè)月內(nèi)每周復(fù)查1次，3個(gè)月內(nèi)每2周復(fù)查1次。1年內(nèi)每月復(fù)查1次，如發(fā)現(xiàn)眼壓控制不良需配合藥物治療或再次手術(shù)。

1.4評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)比較患者術(shù)前、出院后平均眼壓和并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用PEMS 3.2軟件，計(jì)量資料比較采用兩獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2結(jié)果

2.1患者術(shù)前出院后平均眼壓比較(表1)

表1　患者術(shù)前出院后平均眼壓比較±s)

2.2并發(fā)癥低眼壓淺前房6例(6只眼)，短暫性眼壓升高2例(2只眼)，前房出血2例(2只眼)，角膜上皮不愈合4例(4只眼)，脈絡(luò)膜脫離1例(1只眼)，濾過(guò)泡滲漏3例(3只眼)，經(jīng)相應(yīng)治療和護(hù)理后均得到有效控制，病情穩(wěn)定出院。1例因視力檢查不配合，其余視力提高16例(16只眼)，下降2例(2只眼)，不變30例(35只眼)。

2.3患者術(shù)前、術(shù)后視力比較(表2)

表2　復(fù)合式小梁切除術(shù)治療持續(xù)高眼壓青光眼

注：術(shù)前、術(shù)后患者有用視力差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)

3討論

持續(xù)高眼壓青光眼屬于眼科急癥，可以迅速導(dǎo)致患眼結(jié)構(gòu)和功能的破壞，治療上非常棘手[2]。它不僅會(huì)導(dǎo)致患者眼紅眼痛，短時(shí)間內(nèi)視力急劇下降，而且會(huì)導(dǎo)致患者頭痛頭昏，處于持續(xù)緊張焦慮狀態(tài)，需要及時(shí)采取措施降低眼壓，控制眼部炎癥。手術(shù)是治療挽救青光眼患者視力的有效方式，但患者在圍術(shù)期受病理因素、心理因素以及其他因素的綜合影響，手術(shù)效果可能并不理想。青光眼治療成功的關(guān)鍵除了正確的診斷和治療外，也離不開(kāi)有效的護(hù)理。我們?cè)谒幬锖褪中g(shù)治療疾病的前提下，配合醫(yī)師做好心理護(hù)理、健康指導(dǎo)、藥物治療。在治療和護(hù)理上不僅重視局部眼病的治療，而且重視全身高血壓高血糖的控制；不僅重視身體疾病的治療，還重視心理疾病的疏導(dǎo)。保護(hù)了患者的有用視力，并使患眼的結(jié)構(gòu)和功能得以維持，取得了相應(yīng)的臨床療效。

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(本文編輯馮曉倩)

作者單位：515041汕頭市汕頭大學(xué)·香港中文大學(xué)聯(lián)合汕頭國(guó)際眼科中心

張楚華:女，本科，副主任護(hù)師

Effects and nursing of using combined trabeculectomy to cure persistent high-tension glaucoma patient

LIU Zhen-ying,ZHAO Jun,MIAO Pei-jian

(Xuzhou First People's Hospital, Xuzhou221002)

AbstractObjective：To observe the effect of using combined trabeculectomy to cure early persistent high-tension glaucoma early-stage complications, perform perioperative nursing for all kinds of complications and research their causes, to reduce complications and their harms. Methods: Performed perioperative nursing for 49 cases (54 eyes) of combined trabeculectomy to cure persistent high-tension glaucoma. Results: In the 49 cases (54 eyes), 6 cases (6 eyes) had postoperative early-stage low-tension shallow anterior chamber symptom, 2 cases (2 eyes) had temporarily- raised tension symptom, 2 cases (2 eyes) had hyphema, 4 cases (4 eyes) had corneal epithelium disunion, 1 case (1 eye) had choroidal detachment, 3 cases (3 eyes) had bleb leakage. Intraocular tensions after operation of all patients were under control. The difference between intraocular tensions before and after operation was of statistical significance (P<0.05). Except that 1 case refused to do optic examination, 16 cases (16 eyes) had improved visions, 2 cases (2 eyes) had deteriorated visions, and 30 cases (35 eyes) had unchanged visions. Conclusion:Corresponding clinical effects can be reached through periooperative psychological counseling, personalized cure during the operation as well as timely detection of complications and correct treatment and nursing by doctors after the operation.

Key wordsCombined trabeculectomy; Persistent high-tension glaucoma; Perioperative;Nursing

(收稿日期：2015-09-03)

基金項(xiàng)目：徐州市科技項(xiàng)目(XZZD1271) 汕頭市科技局項(xiàng)目(汕府科[2011]46號(hào))

通信作者：苗培建

劉振英:女，本科，主管護(hù)師

※五官科護(hù)理