陸瑞珍　張安娜　陳瑞玲

528305　佛山市　廣東省佛山市順德區(qū)桂洲醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科

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創(chuàng)新型護(hù)理流程模式對(duì)ICU機(jī)械通氣患者并發(fā)癥及護(hù)理質(zhì)量的影響

陸瑞珍張安娜陳瑞玲

528305佛山市廣東省佛山市順德區(qū)桂洲醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科

摘要目的：探討創(chuàng)新型護(hù)理流程模式對(duì)重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)機(jī)械通氣患者并發(fā)癥及護(hù)理質(zhì)量的影響。方法：選取2012年6月～2014年6月我科收治的84例機(jī)械通氣患者為研究對(duì)象，以2012年6月～2013年5月入院的40例患者為對(duì)照組，以2013年6月～2014年6月入院的44例為觀察組，對(duì)比分析兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況、護(hù)理質(zhì)量情況及機(jī)械通氣時(shí)間、ICU時(shí)間、平均住院時(shí)間和患者滿意度情況。結(jié)果：觀察組患者呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)、氣道糜爛、聲帶受損、聲門水腫、氣管壞死、潰瘍等發(fā)生情況明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。觀察組基礎(chǔ)護(hù)理、特級(jí)護(hù)理、病房管理、文書管理、重點(diǎn)環(huán)節(jié)管理、急救藥品管理及總護(hù)理質(zhì)量評(píng)分明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。觀察組機(jī)械通氣時(shí)間、入住ICU時(shí)間、平均住院時(shí)間明顯少于對(duì)照組，而患者滿意度評(píng)分明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。結(jié)論：創(chuàng)新型護(hù)理流程模式能有效提高ICU機(jī)械通氣患者護(hù)理質(zhì)量，降低患者并發(fā)癥發(fā)生情況，縮短患者機(jī)械通氣時(shí)間，促進(jìn)患者預(yù)后，提高患者滿意度。

關(guān)鍵詞創(chuàng)新型護(hù)理流程模式；重癥監(jiān)護(hù)病房；機(jī)械通氣；護(hù)理質(zhì)量；并發(fā)癥

doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2016.08.016

重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)機(jī)械通氣患者病情危重，病情復(fù)雜，病情進(jìn)展快，加之ICU環(huán)境相對(duì)隔離，因此對(duì)ICU危重患者護(hù)理工作瑣碎、繁重、標(biāo)準(zhǔn)高，護(hù)理難度大、護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)高，容易增加護(hù)患糾紛事件的發(fā)生[1]。護(hù)理流程管理目的是為了能最大限度優(yōu)化醫(yī)院業(yè)務(wù)流程，提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量及患者滿意度[2]。然而在實(shí)際臨床工作中，ICU護(hù)理流程管理與臨床缺乏聯(lián)系，解決實(shí)際問(wèn)題時(shí)間較長(zhǎng)，護(hù)理質(zhì)量難以落實(shí)到位，影響ICU患者預(yù)后[3]。目前各級(jí)醫(yī)院針對(duì)ICU特點(diǎn)制定優(yōu)化各項(xiàng)護(hù)理流程，以期提高護(hù)理質(zhì)量及患者滿意度。本院2013年6月～2014年6月對(duì)ICU機(jī)械通氣患者應(yīng)用創(chuàng)新型護(hù)理流程模式實(shí)施護(hù)理管理效果理想，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1臨床資料選取2012年6月～2014年6月我科收治的84例機(jī)械通氣患者為研究對(duì)象，男42例，女42例。年齡18～75歲，平均年齡(53.6±3.8)歲。入住ICU時(shí)間1～5 d，平均時(shí)間(3.2±0.85)d。病種：神經(jīng)內(nèi)科23例，神經(jīng)外科38例，心內(nèi)科12例，普外科11例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均符合入住ICU條件。(2)入住ICU時(shí)間>1 d。(3)接受機(jī)械通氣等侵入性操作。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)拒絕接受呼吸機(jī)通氣者。(2)無(wú)自主呼吸功能、并發(fā)氣胸者。(3)合并嚴(yán)重心律失常、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者。(4)嚴(yán)重臟器功能不全者。(5)惡性腫瘤晚期者。(6)燒傷、口咽部創(chuàng)傷者。(7)呼吸道梗阻等。將2012年6月～2013年5月入住ICU接受機(jī)械通氣的40例患者設(shè)為對(duì)照組，將2013年6月～2014年6月入住ICU接受機(jī)械通氣的44例患者設(shè)為觀察組。兩組患者在性別、年齡、入住時(shí)間、病種差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法對(duì)照組按照ICU常規(guī)護(hù)理流程實(shí)施護(hù)理：(1)為患者提供安靜、整潔、舒適的環(huán)境，保持患者衣物潔凈、干燥。(2)對(duì)患者做好口腔、會(huì)陰護(hù)理。每天對(duì)患者擦拭身體，每天1次。(3)每4 h為患者翻身1次，由2名護(hù)理人員協(xié)同對(duì)患者進(jìn)行平衡翻身，并觀察導(dǎo)管是否出現(xiàn)扭曲、脫落及反流現(xiàn)象。(4)密切留意患者生命體征，神志是否清醒，對(duì)于異?；颊邞?yīng)及時(shí)上報(bào)，并做好床頭交接班工作。

觀察組以流程再造、臨床路徑為基礎(chǔ)，以持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)(CQI)為質(zhì)量監(jiān)控的創(chuàng)新型護(hù)理流程模式對(duì)患者實(shí)施護(hù)理管理，具體步驟如下：(1)應(yīng)用臨床路徑。①確定ICU為危重病患者常規(guī)生活護(hù)理、導(dǎo)管護(hù)理、心理護(hù)理、健康教育及病情觀察等5個(gè)流程，并應(yīng)用臨床路徑法制定標(biāo)準(zhǔn)化臨床路徑表格。②表格設(shè)計(jì)包括護(hù)理頻率、護(hù)理時(shí)間、護(hù)理班次、護(hù)理方式、護(hù)理人員數(shù)量、護(hù)理用物、操作程序、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)等相關(guān)內(nèi)容。③護(hù)理人員應(yīng)每天按照表格內(nèi)容實(shí)施護(hù)理措施，并對(duì)護(hù)理效果進(jìn)行評(píng)估，分析存在的問(wèn)題，提出改善措施，并將結(jié)果上報(bào)給質(zhì)量監(jiān)控小組。(2)應(yīng)用再造流程。①確定環(huán)境安排、人員配置、搶救等3個(gè)流程進(jìn)行再造。②合理分配當(dāng)班護(hù)士，每班次護(hù)理人員應(yīng)包括主管護(hù)師1名，護(hù)師2名，護(hù)士4名，以達(dá)到教學(xué)-學(xué)習(xí)-實(shí)踐-提高等效果。③對(duì)患者進(jìn)行分區(qū)，根據(jù)病種最大限度安置患者，以提高工作效率，降低工作量。④合理安置搶救設(shè)備、藥物、搶救車，并繪制搶救時(shí)各種設(shè)備安放的最佳位置，提高患者搶救成功率。⑤細(xì)化ICU各類疾病搶救流程，包括物品準(zhǔn)備程序、當(dāng)班人員分工，與醫(yī)師配合情況等。(3)CQI質(zhì)量監(jiān)控措施。成立質(zhì)量監(jiān)督小組，以護(hù)士為組長(zhǎng)，以2名主管護(hù)師為治療監(jiān)督小組成員。①計(jì)劃確定。以護(hù)理質(zhì)量及工作效率為目標(biāo)，借鑒臨床路徑法及流程再造法，制定ICU護(hù)理管理流程，經(jīng)監(jiān)督小組審核通過(guò)。②實(shí)施。每班次護(hù)士嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理流程，并詳細(xì)記錄實(shí)施過(guò)程。③檢查。每一班次護(hù)士每天需向監(jiān)督小組匯報(bào)護(hù)理小結(jié)，由監(jiān)督小組成員根據(jù)流程各項(xiàng)量化指標(biāo)，并對(duì)患者、家屬及醫(yī)師提出的反饋意見進(jìn)行護(hù)理綜合性評(píng)估，并對(duì)結(jié)果進(jìn)行具體點(diǎn)評(píng)，提出修改建議。④處理。監(jiān)督小組將意見反饋給護(hù)士組，并對(duì)流程不合理地方進(jìn)行修改，修改后再實(shí)施，按上述步驟持續(xù)進(jìn)行2次工作循環(huán)。

1.3觀察指標(biāo)(1)比較兩組患者呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)、氣道糜爛、聲帶受損、聲門水腫、氣管壞死、潰瘍等并發(fā)癥。(2)護(hù)理質(zhì)量。由科室護(hù)士長(zhǎng)參考《醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》設(shè)計(jì)護(hù)理質(zhì)量調(diào)查，問(wèn)卷內(nèi)容共包括30個(gè)條目，6個(gè)維度，采用Likert4級(jí)評(píng)分方式，1～4分分別為差、一般、良好、優(yōu)，總評(píng)分為各維度之和，評(píng)分越高，護(hù)理質(zhì)量越好。(3)記錄兩組患者并發(fā)癥、機(jī)械通氣時(shí)間、入住ICU時(shí)間、平均住院時(shí)間。(4)比較兩組患者的滿意度。兩組患者出院時(shí)由護(hù)士長(zhǎng)向其發(fā)放問(wèn)卷調(diào)查，問(wèn)卷滿分100分。對(duì)照組發(fā)放問(wèn)卷40份，有效回收問(wèn)卷40份，有效回收率100%；觀察組共發(fā)放問(wèn)卷44份，有效回收率100%。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS17.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，正態(tài)分布的計(jì)量資料比較采用兩獨(dú)立樣本的t或t′檢驗(yàn)，非正態(tài)分布的計(jì)量資料比較采用秩和檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用兩獨(dú)立樣本的χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2結(jié)果

2.1兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較(表1)

表1　兩組患者并發(fā)癥對(duì)比　例(%)

注：對(duì)照組VAP6例，氣道糜爛5例，聲帶受損6例，聲門水腫6例，氣道壞死7例，潰瘍7例；觀察組聲帶受損1例，聲門水腫1例，氣道壞死1例

2.2兩組患者護(hù)理質(zhì)量情況比較(表2)

表2　兩組患者護(hù)理質(zhì)量情況比較(分，±s)

2.3兩組患者機(jī)械通氣、ICU時(shí)間、平均住院時(shí)間及滿意度對(duì)比(表3)

表3　兩組患者機(jī)械通氣、ICU時(shí)間、平均住院時(shí)間及滿意度比較

注： 1)為t′值，2)為t值,3)為u值

3討論

本研究對(duì)ICU機(jī)械通氣患者應(yīng)用創(chuàng)新型護(hù)理流程模式進(jìn)行管理，該管理模式包括：(1)流程再造。該模式以現(xiàn)代管理學(xué)為基礎(chǔ)，對(duì)工作流程進(jìn)行科學(xué)性設(shè)計(jì)，從而提高工作效率及質(zhì)量[4]。李洪靜等[5]研究指出，流程再造可簡(jiǎn)化護(hù)理工作過(guò)程，提高工作效率，降低護(hù)理服務(wù)成本，提高患者滿意度及護(hù)理效益。(2)臨床路徑。通過(guò)建立ICU臨床路徑小組，小組成員根據(jù)患者疾病類型制定相應(yīng)工作流程，該流程根據(jù)預(yù)先設(shè)計(jì)好的標(biāo)準(zhǔn)化臨床路徑表內(nèi)容完成患者從入院至出院護(hù)理管理及治療整個(gè)流程，提高管理效果[6]。楊寧梅等[7]研究指出，對(duì)ICU患者應(yīng)用臨床路徑管理可提高護(hù)理工作質(zhì)量，降低患者焦慮感及抑郁感，提高其配合度及滿意度。此外，臨床路徑表具有程序性、簡(jiǎn)潔性、計(jì)劃性等特點(diǎn)，可最大限度減輕醫(yī)護(hù)人員工作量，提高護(hù)理效果[8]。(3)CQI質(zhì)量管理。CQI是指對(duì)某種工作方案實(shí)施持續(xù)性質(zhì)量監(jiān)控及改進(jìn)的一種管理方法，其包括計(jì)劃、實(shí)施、檢查及處理4個(gè)步驟。CQI管理模式可確保護(hù)理質(zhì)量更加科學(xué)，提高護(hù)理管理質(zhì)量，因此將上述3種管理方法結(jié)合起來(lái)可有效改進(jìn)護(hù)理效率及護(hù)理質(zhì)量，并形成一個(gè)具有可控性、效率性及規(guī)范性的護(hù)理流程模式。

本研究對(duì)ICU機(jī)械通氣患者應(yīng)用創(chuàng)新型護(hù)理流程模式，對(duì)值班護(hù)士配置實(shí)施流程再造，不僅可更好地滿足患者搶救及護(hù)理需求，而且可提高護(hù)理人員護(hù)理管理質(zhì)量。此外，對(duì)患者進(jìn)行科學(xué)安排及合理區(qū)分藥物、搶救設(shè)備等措施可提高患者護(hù)理工作效率[9]。以制度規(guī)范患者各項(xiàng)護(hù)理行為，并以ICU患者日常基礎(chǔ)護(hù)理、心理護(hù)理、健康教育及病情觀察作為臨床護(hù)理路徑流程標(biāo)準(zhǔn)化，將護(hù)理內(nèi)容考核化、程序化、量化，使得護(hù)理工作思路更加清晰，避免工作中出現(xiàn)錯(cuò)誤，從而提高護(hù)理質(zhì)量[10]。結(jié)果顯示，觀察組并發(fā)癥發(fā)生情況明顯低于對(duì)照組(P<0.05)，而護(hù)理質(zhì)量評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.05)，從而提示創(chuàng)新型護(hù)理流程可提高患者護(hù)理質(zhì)量，降低患者搶救效率。此外，創(chuàng)新型護(hù)理流程模式通過(guò)運(yùn)用CQI質(zhì)量監(jiān)控模式，對(duì)新流程實(shí)施程序及效果進(jìn)行循環(huán)性、持續(xù)性改進(jìn)及監(jiān)控，并對(duì)存在的不足進(jìn)行完善，使得護(hù)理效果更加理想[11]。本研究機(jī)構(gòu)顯示，觀察組機(jī)械通氣時(shí)間、入住ICU時(shí)間、平均住院時(shí)間明顯少于對(duì)照組，而患者滿意度評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.05)，從而表明創(chuàng)新型護(hù)理流程模式可提高ICU護(hù)理管理效果，提示3種模式構(gòu)建的新型綜合護(hù)理流程可提高患者護(hù)理工作效率及護(hù)理質(zhì)量，使得臨床護(hù)理工作更加具體、可行。

綜上所述，創(chuàng)新型護(hù)理流程模式能有效提高ICU機(jī)械通氣患者護(hù)理質(zhì)量，降低患者并發(fā)癥發(fā)生率，縮短患者機(jī)械通氣時(shí)間，促進(jìn)患者預(yù)后，提高患者滿意度。

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(本文編輯馮曉倩)

Effects of innovative nursing procedure mode on ICU machinery ventilate complications and on nursing quality

LU Rui-zhen，ZHANG An-na，CHEN Rui-ling

(Guizhou Hostpial of Shunde District, Foshan528305)

AbstractObjective：To explore the effects of innovative nursing procedure on intensive care unit (ICU) machinery ventilate complications and on nursing quality.Methods: Selected 84 cases machinery ventilate patients from June 2012 to June 2014 cured in our department as the study objects,and divided them into control group with 40 cases from June 2012 to May 2013 and observation group with 44 cases from June 2013 to June 2014.Compared these two groups in terms of complication occurrence,nursing quality condition, machinery ventilate time,ICU time,average hospital stay and the satisfaction of patients.Results: The occurrence rates of observation group in terms of ventilator-associated pneumonia,air passage erosion, vocal cord damage, glottic edema, trachea necrosis and anabrosis were apparently lower than control group. The difference has statistical significance (P<0.05).Observation group had apparently higher quality scores than control group in terms of basic care, critical care, ward management, document management, key link management, first-aid medicine management and overall care (P<0.05).Observation group had less machinery ventilate time, ICU time and average hospital stay time, but apparently higher satisfaction score than control group (P<0.05).Conclusion:Innovative nursing procedure mode can effectively enhance nursing quality for ICU machinery ventilate patients,reduce postoperative complications, shorten machinery ventilate time,improve prognosis and increase patients' satisfaction.

Key wordsInnovative nursing procedure mode;Intensive care nuit;Machinery ventilate ;Nursing quality;Complication

(收稿日期：2015-08-18)

陸瑞珍:女，本科，主管護(hù)師