張紅輝　何國(guó)平　石澤亞　秦月蘭　劉怡素

410000　長(zhǎng)沙市　中南大學(xué)湘雅護(hù)理學(xué)院(張紅輝，何國(guó)平)，湖南省人民醫(yī)院護(hù)理部(石澤亞，秦月蘭，劉怡素)

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延續(xù)護(hù)理對(duì)提高帶T管出院患者自我護(hù)理能力的效果研究

張紅輝何國(guó)平石澤亞秦月蘭劉怡素

410000長(zhǎng)沙市中南大學(xué)湘雅護(hù)理學(xué)院(張紅輝，何國(guó)平)，湖南省人民醫(yī)院護(hù)理部(石澤亞，秦月蘭，劉怡素)

摘要目的：探討延續(xù)護(hù)理對(duì)提高帶T管出院患者自我護(hù)理能力的效果。方法：將2014年4～8月出院的45例膽總管切開(kāi)探查或取石術(shù)后帶T管患者作為對(duì)照組，采取常規(guī)出院宣教；將2014年9～12月出院的50例膽總管切開(kāi)探查或取石術(shù)后帶T管患者作為觀察組，實(shí)施延續(xù)護(hù)理服務(wù)。比較兩組患者出院時(shí)、出院后1個(gè)月和出院后2個(gè)月的各項(xiàng)自我護(hù)理能力評(píng)分，以及帶管期間的護(hù)理不良事件發(fā)生率。結(jié)果：出院后1,2個(gè)月觀察組患者自我護(hù)理能力評(píng)分高于對(duì)照組患者(P<0.05)，帶管期間護(hù)理不良事件發(fā)生率低于對(duì)照組患者(P<0.05)。結(jié)論：延續(xù)護(hù)理能明顯提高帶T管患者的自我護(hù)理能力，減少護(hù)理不良事件的發(fā)生率，對(duì)臨床護(hù)理工作有一定的延伸意義。

關(guān)鍵詞膽總管切開(kāi)探查術(shù)；取石術(shù)；T管；延續(xù)護(hù)理；自我護(hù)理

doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2016.06.025

延續(xù)護(hù)理是指通過(guò)一系列的行動(dòng)設(shè)計(jì)，確保患者從醫(yī)院到家庭及醫(yī)院的不同科室能夠接受到協(xié)作性與連續(xù)的護(hù)理，包括經(jīng)由醫(yī)院制訂的出院計(jì)劃、轉(zhuǎn)診、患者回歸家庭或社區(qū)后的持續(xù)隨訪與指導(dǎo)[1]。作為住院護(hù)理服務(wù)的延伸，延續(xù)護(hù)理在國(guó)外已被廣泛應(yīng)用于眾多領(lǐng)域，目的是使以患者為中心的服務(wù)延伸至患者家庭中[2]。膽總管切開(kāi)探查或取石術(shù)后，為引流膽汁、保持膽道通暢、避免膽汁外漏引起腹膜炎等并發(fā)癥的發(fā)生，常需要放置T管進(jìn)行引流[3]。T管放置時(shí)間一般為2個(gè)月，病情復(fù)雜者甚至長(zhǎng)達(dá)3～6個(gè)月[4]。為降低醫(yī)療費(fèi)用，多數(shù)患者選擇帶T管出院，因此，患者的自我護(hù)理能力對(duì)其生活質(zhì)量及整個(gè)疾病的轉(zhuǎn)歸就顯得尤為重要[5]。既往調(diào)查顯示，帶T管患者的居家護(hù)理知識(shí)及T管意外脫出處理情況掌握一般[6-7]，患者對(duì)延續(xù)護(hù)理的需求比較強(qiáng)烈[8]。目前尚未見(jiàn)將延續(xù)護(hù)理對(duì)提高帶T管出院患者自我護(hù)理能力的報(bào)道。為減少帶T管患者出院后的不良護(hù)理事件，避免并發(fā)癥的發(fā)生，本研究對(duì)膽總管切開(kāi)探查或取石術(shù)后帶T管出院患者實(shí)施延續(xù)護(hù)理服務(wù)，取得了明顯效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1臨床資料選擇我院肝膽外科2014年4～12月收治膽總管切開(kāi)探查或取石術(shù)后攜帶T管出院的患者作為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)可以實(shí)施電話/上門延續(xù)護(hù)理。(2)無(wú)心臟、肝、腎等重要器官嚴(yán)重疾病。(3)神智/精神意識(shí)正常。(4)自愿參與本研究。其中，2014年4～8月納入的帶T管出院患者45例為對(duì)照組，2014年9～12月納入的帶T管出院患者50例為觀察組。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)備案。

1.2方法

1.2.1對(duì)照組患者在出院前1 d接受責(zé)任護(hù)士將T管的正常通暢引流、固定、引流液的觀察、引流袋的更換以及夾閉T管的觀察要點(diǎn)、拔管指征以及出現(xiàn)各種并發(fā)癥的觀察要點(diǎn)等做為常規(guī)宣教內(nèi)容，同時(shí)做好住院和出院后活動(dòng)、飲食指導(dǎo)及常見(jiàn)并發(fā)癥觀察和處理的健康宣教。

1.2.2觀察組采用延續(xù)護(hù)理服務(wù)，具體措施如下：

1.2.2.1成立延續(xù)護(hù)理小組小組成員共8名，由1名護(hù)士長(zhǎng)、1名副主任醫(yī)師、3名?？谱o(hù)士和3名研究生組成。護(hù)士長(zhǎng)為組長(zhǎng)，主要負(fù)責(zé)護(hù)理實(shí)施方案的設(shè)計(jì)以及協(xié)調(diào)組員之間的工作；醫(yī)師負(fù)責(zé)為護(hù)理不良事件處理提供技術(shù)指導(dǎo)；?？谱o(hù)士和研究生每2人一組，按順序分配延續(xù)護(hù)理對(duì)象，對(duì)攜帶T管出院的患者及其家屬通過(guò)電話、QQ、微信、上門隨訪，指導(dǎo)患者進(jìn)行T管護(hù)理，并記錄相關(guān)信息。小組成員集體學(xué)習(xí)延續(xù)護(hù)理工作方法和相關(guān)知識(shí)，制定延續(xù)護(hù)理方案并進(jìn)行相應(yīng)考核。

1.2.2.2實(shí)施延續(xù)護(hù)理手術(shù)后第3，7天及出院前1 d對(duì)帶T管患者進(jìn)行T管健康知識(shí)宣教、管道維護(hù)要點(diǎn)，管道是否通暢，有無(wú)扭曲、脫落、感染、堵塞，以及更換T管引流袋的培訓(xùn)，每次時(shí)間為30 min，由本科室工作3年以上的責(zé)任護(hù)士完成，在患者入院時(shí)、手術(shù)前后均指定患者的固定照護(hù)家屬學(xué)習(xí)，護(hù)士示范1遍，再由家屬在護(hù)士指導(dǎo)下操作1遍，護(hù)士及時(shí)評(píng)估其準(zhǔn)確性，對(duì)于出院前的患者及指定家屬需經(jīng)過(guò)科室的管道護(hù)理知識(shí)考核合格。出院前發(fā)放1份T管自我護(hù)理包內(nèi)有更換引流袋的必需物品,包括引流袋、消毒酒精、手套、紗布、棉簽等)、管道自我護(hù)理手冊(cè)、T管更換流程圖、居家T管護(hù)理注意事項(xiàng)、飲食指導(dǎo)，設(shè)計(jì)導(dǎo)管護(hù)理記錄表，該表由患者或家屬每日定時(shí)填寫，在患者門診隨訪時(shí)帶回醫(yī)院，內(nèi)容主要涉及每日引流液的色、質(zhì)、量及引流袋的排空和更換時(shí)間等情況；指導(dǎo)家屬如何正確地實(shí)施引流管的觀察與記錄。包的外觀標(biāo)識(shí)有醫(yī)院的微信二維條碼、聯(lián)系電話、專科醫(yī)師介紹、預(yù)約看診、膽道鏡安排等，責(zé)任護(hù)士采取病房電視機(jī)視頻觀看、發(fā)放授課PPT、現(xiàn)場(chǎng)演示等多種形式告知患者及家屬，提醒患者或?qū)偌覍俪鲈汉笮枰缽淖o(hù)理包內(nèi)的相關(guān)宣教內(nèi)容和圖片進(jìn)行操作。

1.2.2.3出院后隨訪護(hù)理分別于患者出院后24 h，出院后第2，4，6，8周進(jìn)行電話隨訪、微信群指導(dǎo)、QQ群交流、專業(yè)醫(yī)護(hù)人員專線咨詢、上門隨訪5個(gè)方面相結(jié)合的隨訪護(hù)理。由主治醫(yī)師、責(zé)任護(hù)士根據(jù)病情對(duì)出院患者提供服藥指導(dǎo)、營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)、康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)等服務(wù)規(guī)范電話回訪指導(dǎo)用語(yǔ)，包括在生活或工作中的注意事項(xiàng)等，對(duì)患者及專屬家屬進(jìn)行T管護(hù)理知識(shí)問(wèn)卷評(píng)分，對(duì)于自我護(hù)理能力相對(duì)薄弱的患者及家屬再次予以針對(duì)性的健康指導(dǎo)；充分利用網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)發(fā)放管道自我護(hù)理視頻、講解、微信、QQ在線指導(dǎo)；對(duì)于通過(guò)以上方式仍不知曉管道護(hù)理要求的予以家庭訪視，給予帶T管活動(dòng)的指導(dǎo)、引流管的固定及如何保持通暢、夾管、拔管觀察和指征，引流液的觀察、傾倒，患者有無(wú)腹痛、皮膚鞏膜黃染、膽道感染等并發(fā)癥的臨床表現(xiàn)；指導(dǎo)患者合理飲食、均衡營(yíng)養(yǎng)及進(jìn)食后正常大小便的觀察，給予患者心理支持和情緒疏導(dǎo)，有效緩解患者及家屬的焦慮和緊張心理，如路途較遠(yuǎn)、家庭訪視有困難者,可就近到當(dāng)?shù)匦l(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)處理；對(duì)于出院后帶管患者均適時(shí)記錄出院隨訪記錄和管道自我護(hù)理能力的評(píng)分情況。

1.3評(píng)價(jià)方法通過(guò)電話方式評(píng)估兩組患者出院時(shí)、出院后1個(gè)月和出院后2個(gè)月的自我護(hù)理能力和T管護(hù)理不良事件發(fā)生率。(1)自我護(hù)理能力。采用基于Orem自護(hù)理論制定的自我護(hù)理能力測(cè)量表(ESCA)評(píng)估，該量表共43個(gè)條目，包括自我護(hù)理技能(12個(gè)條目)、自我責(zé)任感(12個(gè)條目)、自我概念(12個(gè)條目)和健康知識(shí)水平(12個(gè)條目)4個(gè)維度，總分172分，得分越高表示自我護(hù)理能力越好；分為低等(0～57分)、中等(58～115分)、高等(116～172分)3個(gè)水平[9]。中文版內(nèi)容效度系數(shù)為0.93，信度系數(shù)Cronbach′s α為0.89[10]。(2)護(hù)理不良事件發(fā)生情況。采用科室自制T管不良事件評(píng)分表，評(píng)價(jià)攜帶T管出院后至拔管期間管道脫落、堵管、膽汁外漏、切口感染、膽汁性腹膜炎、帶管時(shí)間錯(cuò)誤等不良護(hù)理事件發(fā)生率。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)等軟件，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)或重復(fù)測(cè)量資料設(shè)計(jì)的方差分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2結(jié)果

2.1兩組患者一般資料比較(表1)

表1　兩組患者一般資料比較

注：1)為χ2值，2)為t值

2.2兩組患者自我護(hù)理能力比較(表2)。

表2　兩組患者自我護(hù)理能力比較(分，±s)

2.3兩組患者護(hù)理不良事件發(fā)生情況比較(表3)

表3　兩組患者護(hù)理不良事件發(fā)生情況比較(例)

注：護(hù)理不良事件中，對(duì)照組出現(xiàn)5例管道脫落，1例切口感染，1例膽汁性腹膜炎；觀察組出現(xiàn)1例管道脫落

3討論

延續(xù)性護(hù)理是通過(guò)一系列的行動(dòng)設(shè)計(jì)用以確?；颊咴诓煌慕】嫡兆o(hù)場(chǎng)所(如從醫(yī)院到家庭)及同一健康照護(hù)場(chǎng)所(如醫(yī)院的不同科室)受到不同水平的協(xié)作性與連續(xù)性的照護(hù)[11]，通常是指從醫(yī)院到家庭的延續(xù)，包括經(jīng)由醫(yī)院制訂的出院計(jì)劃、轉(zhuǎn)診、患者回歸家庭或社區(qū)后的持續(xù)隨訪與指導(dǎo)。在《中國(guó)護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃綱要(2011～2015年)》中也指出，到2015年全國(guó)所有三級(jí)醫(yī)院和二級(jí)醫(yī)院需要全面推行責(zé)任制整體護(hù)理的服務(wù)模式，落實(shí)護(hù)理職責(zé)，加強(qiáng)內(nèi)涵建設(shè)，以患者為中心的護(hù)理服務(wù)理念得到進(jìn)一步深化，為患者提供全面、全程、專業(yè)、人性化的護(hù)理服務(wù)，鼓勵(lì)醫(yī)院對(duì)出院患者實(shí)施回訪和延續(xù)護(hù)理服務(wù)，推動(dòng)護(hù)理事業(yè)全面、協(xié)調(diào)、可持續(xù)發(fā)展。既往的傳統(tǒng)醫(yī)療照護(hù)服務(wù)主要注重患者住院期間的治療與護(hù)理，一旦出院患者與醫(yī)院的關(guān)系便宣告結(jié)束。因此，患者出院后的護(hù)理不能再繼續(xù)依賴于醫(yī)護(hù)人員，而必須由患者本人或其家屬承擔(dān)，但是由于醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)的缺乏，很難實(shí)施正確的護(hù)理，特別是對(duì)于攜帶T管這一項(xiàng)專業(yè)水平要求較高的護(hù)理技術(shù)。同時(shí)，隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，患者/家屬對(duì)出院前醫(yī)護(hù)人員的宣教知識(shí)及培訓(xùn)技能的掌握與熟練程度將不斷降低，無(wú)法完全應(yīng)對(duì)出院后的護(hù)理問(wèn)題[12]。因此，出院后繼續(xù)實(shí)施護(hù)理服務(wù)對(duì)于提高患者的治療效果就顯得尤為重要[13]。延續(xù)護(hù)理服務(wù)起源于上世紀(jì)90年代，最早由美國(guó)賓夕法尼亞大學(xué)護(hù)理學(xué)院Naylor等提出，其能夠滿足患者出院后的護(hù)理需求，提高治療效果，在國(guó)外現(xiàn)已被廣泛應(yīng)用于針對(duì)老年人、高危早產(chǎn)兒、腦血管疾病等患者出院后的護(hù)理服務(wù)[1]。我國(guó)的延續(xù)護(hù)理服務(wù)起步較晚，近年來(lái)研究才不斷增多，目前主要以慢性疾病為主，關(guān)注重點(diǎn)為提高患者出院后的生活質(zhì)量[2]。

本次研究的重點(diǎn)在于加強(qiáng)對(duì)患者及固定家屬出院時(shí)的宣教及管道自我護(hù)理包的應(yīng)用指導(dǎo)、出院后患者管道自我管理的督促和落實(shí)，對(duì)出院后患者實(shí)施高頻次的規(guī)范性電話隨訪和多種網(wǎng)絡(luò)形式結(jié)合的隨訪服務(wù)，目的在于督促患者正確地實(shí)施自我管道護(hù)理，提高他們管道維護(hù)的有效性，解決患者居家護(hù)理過(guò)程中出現(xiàn)的各種問(wèn)題；通過(guò)管道護(hù)理記錄單的使用，讓患者的自我管理理論和實(shí)踐相結(jié)合，從而更具體、更實(shí)際地開(kāi)展管道自我護(hù)理。

本研究結(jié)果顯示，延續(xù)護(hù)理能夠提高患者的自我護(hù)理能力，這一結(jié)果與既往針對(duì)其他疾病的延續(xù)護(hù)理報(bào)道一致[14]。自我管理是指一個(gè)人主動(dòng)調(diào)控和管理自我的心理活動(dòng)和行為過(guò)程，體現(xiàn)為一種對(duì)自身的生理、心理和行為各方面的一種自我認(rèn)識(shí)、自我感受、自我料理、自主學(xué)習(xí)、自我監(jiān)督、自我控制、自我完善等方面的能力。延續(xù)護(hù)理通過(guò)定期的干預(yù)，對(duì)患者的自我管理起到了督促和指導(dǎo)作用；同時(shí)在互相交流的過(guò)程中，建立了醫(yī)患雙方有效的溝通機(jī)制，贏得了患者的信任。

同時(shí)，本研究還發(fā)現(xiàn)，延續(xù)護(hù)理能夠有效減少患者攜管期間護(hù)理不良事件的發(fā)生率，這可能是因?yàn)榛颊咦晕夜芾砟芰υ綇?qiáng)，就越能積極應(yīng)對(duì)術(shù)后帶管可能出現(xiàn)的不適，正確處理意外脫出的T管，可避免將脫出的T管回送引起的腹腔感染；掌握夾閉T管后的不適癥狀并懂得自我觀察，可早期發(fā)現(xiàn)膽漏等并發(fā)癥；懂得觀察膽汁的顏色、量、性狀可早期發(fā)現(xiàn)膽道堵塞、感染等異常情況[15]。而且通過(guò)出院后延續(xù)護(hù)理中的電話隨訪措施，使患者及家屬及時(shí)獲得了管道維護(hù)相關(guān)知識(shí)的咨詢與指導(dǎo)，從而降低了T管滑脫、阻塞等并發(fā)癥發(fā)生率[16]。

4小結(jié)

通過(guò)發(fā)放T管護(hù)理包，對(duì)攜帶T管出院的患者實(shí)施以電話隨訪為主的延續(xù)護(hù)理服務(wù)能夠滿足患者出院后的護(hù)理需求，提高患者的自我護(hù)理能力，減少T管護(hù)理不良事件的發(fā)生率，在一定程度上促進(jìn)患者的康復(fù)。

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(本文編輯崔蘭英)

Research on impact of extended nursing care on self-care agency of patients at discharge with T-tubes

ZHANG Hong-hui,HE Guo-ping

(Xiangya Nursing School of Central South University,Changsha410000)

SHI Ze-ya,QIN Yue-lan,Liu yi-su

(Hunan Provincial People's Hospital, Changsha410005)

AbstractObjective:To investigate the effect of extended nursing care on self-care agency of patients at discharge with T-tubes. Methods: Forty five patients treated in Hepatobiliary surgery from April to August 2014 and discharged with T tube were selected as control group and fifty patients from September to December 2014 as observation group.The conter group received routine discharge missionary care and observation group received extended care nursing. Self-care agency of patients at discharge, 1 month after discharge and 2 months after discharge were compared between control group and observation group and the rate of adverse nursing events during the time with T-tubes was also compared. Results: The self-care agency scores of extended care group patients of 1 month after discharge and 2 month after discharge were both higher than control group patients(P<0.05). The rate of adverse nursing events in observation group was significantly lower than that in control group during the time with T-tubes (P<0.05). Conclusion: The application of extended nursing care can effectively improve the self-care agency of patients with T-tubes and reduce the incidence of adverse nursing events.

Key wordsACST operation; Stone exclusion operation; T-tubes; Extended nursing care; Self-care agency

(收稿日期：2016-01-14)

張紅輝:女，博士在讀，副主任護(hù)師，外科護(hù)士長(zhǎng)