何莉麗　李洪霞　胡亭鈺　趙玉鳳　朱明芝

221002　徐州市　江蘇省徐州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院血液科

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Power PICC直型固定法在血液病患者中的應(yīng)用

何莉麗李洪霞胡亭鈺趙玉鳳朱明芝

221002徐州市江蘇省徐州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院血液科

摘要目的：探討Power PICC兩種固定方法在導(dǎo)管維護及應(yīng)用中的效果。方法：將136例PICC置管患者隨機等分為對照組與試驗組，對照組與試驗組均按標(biāo)準(zhǔn)流程常規(guī)消毒后待干，對照組按傳統(tǒng)方法使導(dǎo)管呈“C”型固定；試驗組順應(yīng)導(dǎo)管走勢，使導(dǎo)管呈直型固定，觀察兩組患者的PICC穿刺點出血持續(xù)時間、導(dǎo)管移位、裂管等情況。結(jié)果：試驗組患者的穿刺點出血時間短于對照組(P<0.05)，并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論：Power PICC直型固定法能明顯減少穿刺點出血持續(xù)時間，能充分發(fā)揮Power PICC在血液病腫瘤患者中的臨床應(yīng)用價值。

關(guān)鍵詞Power PICC；直型固定方法；出血；移位

doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2016.06.015

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(PICC)具有操作簡單、留置時間長、并發(fā)癥少等優(yōu)勢，目前已被廣泛應(yīng)用于臨床靜脈治療中。特別是對以化療為主的血液病腫瘤患者，對于靜脈導(dǎo)管的依賴顯得尤為突出。在臨床工作中存在的一些并發(fā)癥和危險[1]已被廣泛報道，而導(dǎo)管穿刺點的出血、移位、裂管和殘膠等同樣給患者帶來痛苦，增加護理人員工作量，降低患者滿意度。Power PICC自2012年1月引進我院以來一直沿用傳統(tǒng)的“C”型固定法，在臨床工作中，發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管固定的方法與導(dǎo)管穿刺點出血、移位、裂管等的不良事件發(fā)生有直接聯(lián)系。我科2014年3月～2015年6月對68例行Power PICC置管患者改進導(dǎo)管固定方法效果，旨在探討導(dǎo)管不同固定方法，總結(jié)注意事項，以期豐富Power PICC臨床實際應(yīng)用經(jīng)驗。現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1資料與方法

1.1臨床資料本組Power PICC置管患者136例，其中男86例，女50例。年齡11～73歲。急性白血病88例，慢性白血病4例，骨髓增生異常綜合征4例，淋巴瘤24例，多發(fā)性骨髓瘤6例，再生障礙性貧血8例，粒細胞肉瘤2例?；颊呔谖铱芇ICC置管室置管，導(dǎo)管均采用Power PICC，在超聲引導(dǎo)下行改良賽丁格PICC穿刺術(shù)，均選擇肘上置管；兩組患者的置管長度為34～48 cm；導(dǎo)管型號4 Fr 120例，5 Fr 16例；經(jīng)右貴要靜脈穿刺108例，右肱靜脈穿刺18例，左貴要靜脈穿刺10例。血小板計數(shù)4～562×109/L，其中≤20×109/L 28例，20～50×109/L 42例，≥50×109/L 66例。將患者隨機等分為試驗組與對照組，兩組患者性別、年齡、置管靜脈、血小板計數(shù)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1置管方法兩組患者均使用血管超聲引導(dǎo)下改良塞丁格技術(shù),選擇肘上部位置管。

1.2.2裁剪方法對照組按實際測得置入長度再加2 cm裁剪導(dǎo)管，試驗組按實際測得置入長度裁剪導(dǎo)管。

1.2.3固定方法按標(biāo)準(zhǔn)流程常規(guī)消毒后(酒精避開穿刺點0.5 cm)待干，對照組使導(dǎo)管呈“C”型固定，試驗組順應(yīng)導(dǎo)管走勢使導(dǎo)管直型固定，兩組常規(guī)置管后24 h內(nèi)穿刺點用16層小紗布覆蓋，都使用思樂扣固定，置管后首次換藥都在固定翼上方用1根免縫無菌膠帶"Ω"固定，無張力手法使用同型號透明敷貼將外露導(dǎo)管及固定翼覆蓋于貼膜下，第2根膠帶打折后蝶形交叉固定于貼膜和導(dǎo)管交界處，第3根膠帶“Ω”固定于第2根膠帶中下1/3處，延長管外套絲襪等保護。兩組穿刺后2 h內(nèi)常規(guī)彈力繃帶加壓包扎固定。

1.3評價指標(biāo)

1.3.1出血PICC置管成功后1～2 h觀察1次穿刺點有無滲血并作記錄。如見到16層小紗布有新鮮血跡，仍間隔2 h觀察1次；若出血量大時(滲透到最上一層小紗布一半面積)及時更換。無新鮮血跡后間隔6 h觀察1次。總觀察時間以置管后48 h為限。

1.3.2導(dǎo)管移位和導(dǎo)管裂管導(dǎo)管退出或進入體內(nèi)>0.5 cm視為導(dǎo)管移位。

2結(jié)果

2.1兩組患者穿刺點出血時間比較(表1)

表1　兩組患者穿刺點出血時間比較(例)

2.2兩組患者PICC并發(fā)癥發(fā)生情況比較(表2)

表2　兩組患者PICC并發(fā)癥發(fā)生情況比較(例)

注：兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況中，對照組導(dǎo)管移位3例，導(dǎo)管裂變1例，合計4例；試驗組導(dǎo)管移位2例，導(dǎo)管裂變1例，合計3例。

3討論

3.1穿刺點出血穿刺點出血是PICC常見的并發(fā)癥之一，其多發(fā)生在置管時及置管后1～3 d內(nèi)，部分患者可于置管后1周左右發(fā)生[2]。血液病腫瘤患者存在血小板減少、血小板功能異常、凝血功能異常、白血病細胞浸潤、感染和化療藥物等對血管損傷的不利因素，穿刺操作破壞了血管的完整性，因此，穿刺點滲血是非常常見的現(xiàn)象。兩組患者都是在充分評估上述不利因素前提下，結(jié)合超聲引導(dǎo)下改良塞丁格技術(shù)，評估目標(biāo)血管距離表皮的深淺，選擇應(yīng)用橫向切皮法和縱向切皮法(即對于距離表皮<0.5 cm的目標(biāo)血管選用橫向切皮法，>0.5 cm的選用縱向切皮法)，降低切割因素對血管損傷的風(fēng)險。試驗組直型固定法充分發(fā)揮Power PICC尾端5 cm獨有的倒錐形設(shè)計起到的填塞止血和防止?jié)B液的作用[3]，有效控制滲血的時間及滲血量。同時PICC穿刺傷在傷后6 h左右，傷口邊緣才出現(xiàn)成纖維細胞、肌成纖維細胞，聯(lián)合24～48 h后新生的毛細血管共同構(gòu)成肉芽組織，進行組織裂隙充填。因此，在穿刺后的24 h內(nèi)穿刺點局部組織細胞屬于修復(fù)過程中的增生期，尚未完全修復(fù)，“C”型固定時由于Power PICC采用專利設(shè)計的強化聚氨酯材料，管道較硬，尾端成錐形設(shè)計,未充分發(fā)揮錐形設(shè)計對局部組織的壓力作用，外加0刻度至固定翼的長度僅為1.3 cm,再加2 cm“C”型固定時導(dǎo)管彎曲張力大，增加對局部穿刺點的擴張作用，不利于局部穿刺點的修復(fù)，從而進一步加大了穿刺點滲血的幾率。因穿刺后局部覆蓋無菌小紡紗加壓止血，常規(guī)是24 h內(nèi)再次換藥，對滲血量少的血液病患者，可考慮48 h內(nèi)避免換藥，可以降低由于換藥時觸碰到尚未完全修復(fù)的穿刺點引起再次滲血。

3.2導(dǎo)管移位導(dǎo)管移位是指導(dǎo)管位置移動0.5 cm以上。表2顯示,試驗組與對照組導(dǎo)管移位率差異無統(tǒng)計學(xué)意義,試驗組和對照組均是肘上置管,這個位置肢體活動對導(dǎo)管的摩擦和牽拉比較少，從而減少導(dǎo)管在血管內(nèi)移動；敷貼"Ω"固定能緊緊固定外露導(dǎo)管，受肌肉牽拉影響小，導(dǎo)管不會隨肌肉的牽拉而發(fā)生移位。Power PICC尾端5 cm獨有的倒錐形設(shè)計和無銜接的一體式設(shè)計，決定了尾端導(dǎo)管和拇指夾的重量，導(dǎo)致對照組有3例、試驗組有2例發(fā)生導(dǎo)管移位。其原因可能是：其一，血液病腫瘤患者由于化療及免疫抑制藥物的應(yīng)用，中性粒細胞計數(shù)常<1.0×109/L，體內(nèi)CD4/CD8水平較低，易合并感染，感染期間體溫落差較大，患者出汗較多，降低貼膜粘貼性；其二，兩組患者在置管后前48 h固定都使用思樂扣，崔更力[4]報道，思樂扣固定方法明顯優(yōu)于其他固定方法。思樂扣固定墊上含有一層強力膠合劑,能與皮膚緊密粘合在一起,固定牢固,使導(dǎo)管不易移位,但是在血小板計數(shù)<20×109/L血液病腫瘤患者使用中發(fā)現(xiàn)思樂扣固定墊有增加患者皮膚出血的風(fēng)險，同時思樂扣體積大，在進行貼膜覆蓋時，很容易出現(xiàn)貼膜不平整影響美觀的情況，也更容易引起日后貼膜松脫，增加患者導(dǎo)管移位的風(fēng)險。這提醒我們在維護導(dǎo)管的過程中，不光要考慮護理耗材，還要全面分析患者的病情，加強換藥，選擇敷貼外導(dǎo)管的固定方法，辨證合理選擇最佳的固定工具。自我粘纏繃帶和彈力短絲襪襪套保護法可有效地避免因?qū)Ч苊摮龆喂躘5]。

3.3導(dǎo)管裂管雖然Power PICC獨有的倒錐形設(shè)計具有抗扭結(jié)的功能[3]，但是兩組各有1例發(fā)生裂管現(xiàn)象，破裂處均在外延長管與紫色接頭銜接處。研究發(fā)現(xiàn)2例患者都是居家維護擔(dān)心導(dǎo)管進氣，長時間強行反折接頭銜接處，最終導(dǎo)致導(dǎo)管破裂。PICC作為一種異物置入靜脈，長期留在體內(nèi)，如何使其達到安全留置的目標(biāo)，圍管期規(guī)范化的健康教育要求患者和家屬掌握PICC導(dǎo)管的維護和護理的相關(guān)知識，了解可能出現(xiàn)的意外情況及如何處理意外情況顯得尤為重要。

3.4導(dǎo)管殘膠兩組都是使用內(nèi)層全層涂膠的3M透明敷貼，更換敷料時發(fā)現(xiàn)貼膜揭開不完整，殘膠現(xiàn)象非常嚴(yán)重，增加導(dǎo)管移位導(dǎo)致靜脈炎的風(fēng)險。因“C”型固定法外露導(dǎo)管比直型固定法長2 cm，貼膜與導(dǎo)管接觸面積更大，導(dǎo)致殘膠現(xiàn)象更嚴(yán)重。因Power PICC不能用丙酮、含聚乙二醇的油膏或溶液、乙醇清潔導(dǎo)管[6]，而碘伏或氯已定消毒液根本無法去除殘膠，換用內(nèi)層點狀涂膠IV3000透明敷貼，可使這個問題得到解決。這就提醒3M中心靜脈導(dǎo)管換藥包設(shè)計者應(yīng)考慮透明貼膜殘膠現(xiàn)象，在不增加患者經(jīng)濟負擔(dān)和護理耗材的基礎(chǔ)上產(chǎn)品升級。

4小結(jié)

根據(jù)以上兩組對照研究表明，直型導(dǎo)管固定方法明顯減少了Power PICC穿刺點出血持續(xù)時間，充分發(fā)揮Power PICC在血液病腫瘤患者上的臨床應(yīng)用價值。隨著臨床應(yīng)用的推廣，如何選擇合適Power PICC固定方法、應(yīng)用合理的護理措施以減少患者并發(fā)癥的發(fā)生仍是我們需要探討的問題。

參考文獻

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[6]朱明芝，趙玉風(fēng)．Power PICC在臨床中的應(yīng)用[J].徐州醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2012，32(6)：414．

(本文編輯崔蘭英)

(收稿日期：2015-07-09)

通信作者：朱明芝

何莉麗:女，本科，主管護師