李瑞平，尹滿群，徐堅文

(廣東省東莞市常安醫(yī)院 婦產(chǎn)科，廣東 東莞　523560)

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(臨床經(jīng)驗交流

初產(chǎn)婦產(chǎn)后出血的危險因素分析及改良產(chǎn)后出血預(yù)測評分的應(yīng)用價值

李瑞平，尹滿群，徐堅文

(廣東省東莞市常安醫(yī)院 婦產(chǎn)科，廣東 東莞523560)

[摘要]目的 探討影響初產(chǎn)婦產(chǎn)后出血的因素及改良產(chǎn)后出血預(yù)測評分的應(yīng)用價值。方法 選取2013年10月至2015年10月住院分娩的618例初產(chǎn)婦為研究對象，所有產(chǎn)婦產(chǎn)前均接受常規(guī)及改良后的產(chǎn)后出血預(yù)測評分，采用單因素及l(fā)ogisitc多因素分析對產(chǎn)后出血因素進行分析，并根據(jù)產(chǎn)后結(jié)果分析改良后產(chǎn)后出血預(yù)測評分的應(yīng)用價值。結(jié)果 618例初產(chǎn)產(chǎn)婦中有30例出現(xiàn)產(chǎn)后出血，產(chǎn)后出血發(fā)生率為4.85%；年齡、流產(chǎn)次數(shù)、巨大胎兒、分娩方式及貧血是初產(chǎn)婦產(chǎn)后出血的獨立危險因素，胎盤前置/早剝、高血壓、凝血異常等是相關(guān)危險因素(P<0.05)；改良后的出血預(yù)測評分表的準確率顯著高于常規(guī)預(yù)測評分結(jié)果(P<0.05)。結(jié)論 改良后的出血預(yù)測評分可以有效提高預(yù)測準確率，對指導(dǎo)醫(yī)護人員提前做好預(yù)防措施具有重要意義。

[關(guān)鍵詞]初產(chǎn)婦；產(chǎn)后出血；危險因素；出血預(yù)測

產(chǎn)后出血(Postpartum Hemorrhage，PPH)是指在胎兒娩出后的24 h內(nèi)陰道分娩者出血量大于500 mL，剖宮產(chǎn)分娩者出血量大于1 000 mL的妊娠并發(fā)癥，發(fā)病率可達到分娩總例數(shù)的2%～3%，是造成我國產(chǎn)婦死亡的首要原因[1]。分析影響產(chǎn)后出血的危險因素，并對其進行量化評估，干預(yù)和控制相關(guān)因素減少產(chǎn)后出血，提高產(chǎn)科服務(wù)質(zhì)量是當今產(chǎn)科研究的主要課題之一[2]。目前臨床上應(yīng)用較為廣泛的產(chǎn)后出血預(yù)測評分表是1984年擬定的，雖具有一定的預(yù)測提示作用，但仍具有很大的提升空間。本研究以此為基礎(chǔ)對其改良后進行臨床的篩查，篩查效果理想，現(xiàn)就具體結(jié)果整理如下。

1資料與方法

1.1一般資料選取2013年10月至2015年10月住院分娩的618例初產(chǎn)婦為研究對象，年齡為22～40歲，平均年齡(28.42±10.16)歲，孕周為35～42周，平均孕周(38.13±2.14)周。所有孕婦均在產(chǎn)前分別接受常規(guī)及改良的產(chǎn)后出血預(yù)測評分項目的檢測，家屬知情同意并簽訂協(xié)議書。

1.2納入與排除標準納入標準：①入選者均為初次分娩；②產(chǎn)前無難產(chǎn)征兆；③孕婦無其他嚴重并發(fā)癥；④足月生產(chǎn)；⑤臨床資料記錄詳實。排除標準：①非初產(chǎn)婦；②有傳染性疾病或遺傳病史；③通過助孕技術(shù)懷孕者；④子宮發(fā)育畸形者；⑤其他臟器官嚴重病變，如癌癥等；⑥對縮宮素等藥物過敏者。

1.3研究方法所有產(chǎn)婦產(chǎn)前均接受常規(guī)及改良的產(chǎn)后出血預(yù)測評分項目評估，做好記錄及相應(yīng)預(yù)防工作。采用回顧性資料分析法，對影響初產(chǎn)婦產(chǎn)后出血的危險因素進行單因素及多因素分析，包括年齡、流產(chǎn)次數(shù)、胎數(shù)、分娩方式、貧血、產(chǎn)程、胎兒體重、胎兒性別、妊娠期高血壓、胎盤前置、胎盤早剝、凝血功能異常、產(chǎn)婦睡眠質(zhì)量、精神狀態(tài)、家人態(tài)度等。然后根據(jù)產(chǎn)婦產(chǎn)后出血情況，分析常規(guī)及改良后的產(chǎn)后出血預(yù)測評分的應(yīng)用價值。

1.4產(chǎn)后出血診斷出血量計算采用稱重法和容積法[3]。①陰道分娩：新生兒娩出羊水處理結(jié)束后立即將專用集血盤置于產(chǎn)婦臀下收集2 h內(nèi)的出血量，2 h后至24 h對產(chǎn)婦所用陰墊進行稱重，使用前后重量差以1.05的比重折算為mL；②剖宮產(chǎn)：子宮打開后吸盡羊水，用負壓甁收集出血量，同時用稱重法計算術(shù)中及術(shù)后回房后24 h內(nèi)的出血量，計算比重同陰道分娩。胎兒娩出后24 h內(nèi)陰道分娩者出血量超過500 mL，剖宮產(chǎn)出血量超過1 000 mL即認定為產(chǎn)后出血[4]。

1.5產(chǎn)后出血預(yù)測評分[5]常規(guī)評分采用全國產(chǎn)后出血防治協(xié)作組擬定的《產(chǎn)后出血預(yù)測評分表》進行評分，評分項目分為產(chǎn)前和產(chǎn)時兩部分，其中產(chǎn)前項目包括人工刮宮流產(chǎn)史、妊娠期高血壓、胎盤前置或胎盤早剝、凝血功能異常等；產(chǎn)時項目包括分娩方式、產(chǎn)程、第三產(chǎn)程。改良評分是在常規(guī)譯分基礎(chǔ)上的產(chǎn)前評分部分增加貧血、多胎、預(yù)測胎兒體重項目，在產(chǎn)時評分部分加入產(chǎn)婦睡眠質(zhì)量、精神狀態(tài)及家人支持態(tài)度項目。單項評分按無、輕度、中度、重度分值分別為0分、1分、2分和3分，量表總分值≥5分者為高危，3～4分者為中危，≤2分者為低危，產(chǎn)后出血分值≥3分視為評估準確。

2結(jié)果

2.1產(chǎn)后出血單因素分析618例初產(chǎn)婦中有30例出現(xiàn)產(chǎn)后出血，產(chǎn)后出血發(fā)生率為4.85%。經(jīng)單因素分析發(fā)現(xiàn)，年齡、流產(chǎn)次數(shù)、胎數(shù)、巨大胎兒、分娩方式、妊娠期高血壓、胎盤前置、胎盤早剝、凝血功能異常及貧血是初產(chǎn)婦產(chǎn)后出血的危險因素，產(chǎn)婦產(chǎn)后出血與孕周、胎兒性別無明顯相關(guān)性(見表1)。

2.2產(chǎn)后出血Logistic多因素回歸分析將單因素分析所得的10個可能影響初產(chǎn)婦產(chǎn)后出血的危險因素(P<0.05)帶進Logistic的回歸分析方程,納入自變量的水準為0.05，排除水準為0.1，最后納入變量為年齡、流產(chǎn)次數(shù)、巨大胎兒、分娩方式及貧血5個因素，且這5個因素均為初產(chǎn)婦產(chǎn)后出血的危險因素(見表2)。

2.3常規(guī)與改良產(chǎn)后出血評估準確率比較與常規(guī)的產(chǎn)后出血預(yù)測評分表的評估結(jié)果相比較，改良的產(chǎn)后出血預(yù)測評分表在預(yù)測高危、中危及低危初產(chǎn)婦產(chǎn)后出血整體預(yù)測準確率方面顯著提高(P<0.05，見表3)。

表1產(chǎn)后出血單因素分析結(jié)果[n(%)]

因素未出血組(588例)出血組(30例)χ2P年齡<30歲353(60.03)12(40)4.7380.030≥30歲235(39.97)18(60)孕周<37周 40(6.80) 3(10)0.4510.502≥37周548(93.20)27(90)流產(chǎn)次數(shù)<2次573(97.45)26(86.67)11.1360.001≥2次 15(2.55) 4(13.33)胎數(shù)單胎564(95.92)26(86.67)5.6480.017多胎 24(4.08) 4(13.33)胎兒性別男318(54.08)15(50)0.1910.662女270(45.92)15(50)巨大胎兒是 18(3.06) 3(10)4.1870.041否570(96.94)27(90)分娩方式陰道分娩550(93.54)24(80)7.9100.005剖宮產(chǎn) 38(6.46) 6(20)妊娠期高血壓是 71(12.07) 8(26.67)5.4510.020否517(87.93)22(73.33)胎盤前置是 36(6.12) 7(23.33)13.0600.000否552(93.88)23(76.67)胎盤早剝是 19(3.23) 5(16.67)13.8040.000否569(96.77)25(83.33)凝血功能異常是 89(15.14) 9(30)4.7260.030否499(84.86)21(70)貧血是 20(3.40) 5(16.67)12.9400.000否568(96.60)25(83.33)

表2產(chǎn)后出血Logistic多因素回歸分析結(jié)果

因素BSEWaldOROR的95%CIP年齡0.8790.29656.0621.8191.261～3.1870.016流產(chǎn)次數(shù)1.0820.18463.1642.2631.644～2.9870.001巨大胎兒2.5860.17358.4752.5541.997～3.0520.003分娩方式1.1470.14962.7162.7352.429～3.1680.000貧血1.1210.13160.5452.6992.324～3.1560.000

表3常規(guī)與改良后產(chǎn)后出血預(yù)測評分結(jié)果比較

評估量表 評估等級≥5分3～4分≤2分評估準確率常規(guī)評估 4/618(0.65)13/618(1.94)603/618(97.57)13/30(43.33)改良評估 12/618(1.94)26/618(4.21)589/618(95.31)29/30(96.67)

Z=-20534,P=0.019。

3討論

產(chǎn)后出血是產(chǎn)科常見的急重并發(fā)癥之一，具有病情急重、進展快及預(yù)后差等特點，嚴重影響孕產(chǎn)婦的生活質(zhì)量和生命安全。目前，該病癥臨床干預(yù)手段主要包括產(chǎn)前的預(yù)測干預(yù)和相應(yīng)的對癥治療。初產(chǎn)婦由于首次生產(chǎn)，其生理和心理影響因素更為復(fù)雜，更容易造成產(chǎn)后出血情況的發(fā)生，因此了解初產(chǎn)婦產(chǎn)后出血的危險因素，提高預(yù)測結(jié)果對提高其生產(chǎn)質(zhì)量、預(yù)防產(chǎn)后出血具有重要意義。

造成產(chǎn)后出血的主要原因是宮縮乏力、產(chǎn)道撕裂、凝血障礙及胎盤組織殘留[6]。研究結(jié)果表明，高齡產(chǎn)婦由于自身機能的限制，子宮肌纖維的彈性下降，生產(chǎn)過程中很容易發(fā)生宮縮乏力而導(dǎo)致大出血[7]，因此其年齡是本次研究中影響產(chǎn)后出血的獨立危險因素。巨大兒由于體積過大導(dǎo)致子宮過度膨脹，不僅會造成子宮肌纖維過度拉伸，彈性發(fā)生惰性或減弱，導(dǎo)致子宮收縮乏力，同時如果陰道分娩也會造成產(chǎn)道壓力過大甚至撕裂等造成產(chǎn)婦產(chǎn)后出血[8]，因此巨大兒也是影響產(chǎn)婦產(chǎn)后出血的重要因素之一。胎盤因素是影響產(chǎn)后出血的主要因素之一，多胎次、多產(chǎn)次、化學(xué)藥物刺激或機械損傷等容易造成子宮內(nèi)膜的損傷，進而導(dǎo)致胎盤前置或胎盤粘連而引發(fā)產(chǎn)后出血，因此在本研究中流產(chǎn)次數(shù)成為影響產(chǎn)后出血的獨立因素，而胎盤前置及胎盤早剝是顯著相關(guān)危險因素。同時，剖宮產(chǎn)術(shù)后愈合形成的子宮瘢痕，瘢痕位置結(jié)締組織增生，較其他部位脆弱，容易發(fā)生子宮破裂，增加產(chǎn)婦產(chǎn)后出血的危險[9-10]，因此分娩方式是影響產(chǎn)婦產(chǎn)后出血的獨立危險因素之一。凝血功能異常及貧血亦是影響初產(chǎn)婦產(chǎn)后出血的獨立因素之一，產(chǎn)婦產(chǎn)后凝血緩慢造成產(chǎn)婦失血過多，貧血則會降低產(chǎn)婦產(chǎn)后血液攜氧能力，加重子宮出血的發(fā)生，輕則影響產(chǎn)婦的預(yù)后及嬰兒后期的營養(yǎng)供給，重則會導(dǎo)致產(chǎn)婦昏迷，影響其生命安全，因此在產(chǎn)前應(yīng)密切關(guān)注孕產(chǎn)婦的凝血狀況及供血狀態(tài)。妊娠期高血壓是產(chǎn)婦產(chǎn)后出血的相關(guān)危險因素之一，這是由于在高凝及濃縮狀態(tài)的血液會導(dǎo)致子宮的滲血和水腫，影響子宮的收縮。

隨著生活方式及醫(yī)學(xué)治療理念的改變，原有的產(chǎn)后出血預(yù)測評分表的內(nèi)容已經(jīng)不能全面準確的反映產(chǎn)婦的產(chǎn)前狀態(tài)，其會對產(chǎn)婦產(chǎn)后出血結(jié)果的預(yù)測產(chǎn)生一定誤差[11]。本研究同時采用改良產(chǎn)后出血預(yù)測評分，其在傳統(tǒng)評分基礎(chǔ)上增加貧血、多胎、胎兒體重、孕婦狀態(tài)及家人支持程度等項目。兩種方法對比可以發(fā)現(xiàn)，改良后的產(chǎn)后出血預(yù)測評分表能夠顯著提高預(yù)測準確度(P<0.05)。從危險因素的分析結(jié)果可以看出貧血及巨大兒是造成產(chǎn)后出血的獨立危險因素，改良后的預(yù)測評分表中將其納入后可以從很大程度上提高預(yù)測的準確性。初產(chǎn)婦由于初次經(jīng)歷、激素水平的改變等因素，對懷孕及生產(chǎn)有一種本能的緊張感和焦慮感，更易受到外界的干擾，影響睡眠及心理狀態(tài)。生產(chǎn)時如果產(chǎn)婦高度緊張，很容易造成產(chǎn)程的延長，增加出血的概率，嚴重者還會使宮壁血竇關(guān)閉障礙，造成大出血[2]。因此將貧血、胎兒體重及孕產(chǎn)婦心理狀態(tài)考慮納入預(yù)測評分表更能全面的反映產(chǎn)婦的整體狀態(tài)，指導(dǎo)醫(yī)護人員做好相應(yīng)的對癥預(yù)防措施。

綜上所述，年齡、流產(chǎn)史、巨大胎兒、分娩方式及貧血是初產(chǎn)婦產(chǎn)后出血的獨立危險因素，胎數(shù)、妊娠期高血壓、胎盤前置/早剝、凝血異常是相關(guān)危險因素；將胎兒體重、貧血及孕產(chǎn)婦精神狀態(tài)納入產(chǎn)后出血預(yù)測評分表可以顯著提高預(yù)測準確率，對指導(dǎo)醫(yī)護人員盡早采取干預(yù)措施，預(yù)防和減輕產(chǎn)后出血具有重要意義，適合在臨床上進一步推廣。

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[收稿2016-01-11;修回2016-03-04]

(編輯：陳婭)

Analysis on the risk factors on postpartum hemorrhage of primipara and the application value of the improved prediction score table in postpartum hemorrhage

LiRuiping，YinManqun，XuJianwen

(Department of Obstetrics and Gynecology,Chang’an Hospital of Dongguan, Dongguan Guangdong 523560，China)

[Abstract]Objective To explore the related factors in postpartum hemorrhage of primipara (PPH) and the application value of the improved prediction score table in PPH.Methods A total of 618 cases of primipara delivered in the Chang’an Hospital of Dongguan City was selected from October, 2013 to October, 2015. All primiparas accepted the examination of both regular and improved prediction table. The related factors of PPH were analyzed using the single and logistic multi-factors method. The value of improved prediction table was determined according to these results.Results Thirty cases of postpartum hemorrhage in 618 cases occurred and the incidence of postpartum hemorrhage was 4.85%. Age, abortion, macrosomia, birth ways and anemia were the independent risk factors of PPH for primipara. Placenta lead/abruption, hypertension and blood coagulation abnormalities were the related risk factors (P<0.05). The improved prediction table was more accurate than the regular prediction table (P<0.05).Conclusion The improved prediction table could obviously improve the accuracy of PPH forecast, which provided the evidence for the implementation of preventive measures in advance.

[Key words]primipara; postpartum hemorrhage; risk factor; bleeding prediction

[中圖法分類號]R714.7

[文獻標志碼]B

[文章編號]1000-2715(2016)02-0175-04

[基金項目]廣東省醫(yī)學(xué)情報研究所資助項目(NO：44011120151313k)。