樊　迪，路萬(wàn)虹，楊　悅，單媛媛，張　迪*

(1.西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院藥學(xué)部，西安　710061；2.西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院腎臟內(nèi)科，西安　710061)

?

促紅細(xì)胞生成素及鐵劑治療腎性貧血的合理性評(píng)價(jià)

樊迪1，路萬(wàn)虹2，楊悅1，單媛媛1，張迪1*

(1.西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院藥學(xué)部，西安710061；2.西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院腎臟內(nèi)科，西安710061)

摘要：目的評(píng)價(jià)腎性貧血藥物治療方案的合理性，建立腎性貧血藥物使用的臨床路徑，規(guī)范腎性貧血藥物治療。方法依據(jù)國(guó)內(nèi)外相關(guān)指南、共識(shí)、參考文獻(xiàn)及藥品說(shuō)明書建立腎性貧血藥物治療評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，回顧性分析腎性貧血患者的藥物治療方案(促紅細(xì)胞生成素、蔗糖鐵復(fù)合物和多糖鐵復(fù)合物)，對(duì)其合理性進(jìn)行評(píng)價(jià)。結(jié)果511例腎性貧血患者中，促紅細(xì)胞生成素使用合理率為80.63%，鐵劑使用合理率為48.14%，血紅蛋白值與促紅細(xì)胞生成素用藥合理性相關(guān)(P<0.05)，年齡、鐵蛋白值、疾病數(shù)、是否聯(lián)用促紅細(xì)胞生成素與鐵劑用藥合理性相關(guān)(P<0.05)。結(jié)論建立的腎性貧血藥物治療方案合理、標(biāo)準(zhǔn)明確、簡(jiǎn)單易行，為腎性貧血規(guī)范化治療提供參考。

關(guān)鍵詞：蔗糖鐵復(fù)合物；多糖鐵復(fù)合物；腎性貧血；促紅細(xì)胞生成素

慢性腎病已經(jīng)成為我國(guó)重要的公共衛(wèi)生問(wèn)題，其患病率為10.8%[1]。在腎病患者中約有2%的患者最終會(huì)發(fā)展至晚期，需要接受腎臟替代治療。而根據(jù)腎病治療登記數(shù)據(jù)顯示，只有約30萬(wàn)患者真正進(jìn)行了透析治療[2]。腎性貧血是慢性腎病最常見(jiàn)的并發(fā)癥，與腎病患者的死亡率密切相關(guān)。本文依據(jù)國(guó)內(nèi)外治療腎性貧血的相關(guān)指南、共識(shí)、參考文獻(xiàn)及藥品說(shuō)明書等，回顧性分析腎性貧血患者的藥物治療方案，對(duì)其合理性進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1資料與方法

1.1臨床資料回顧性分析西北某大型三甲醫(yī)院2014年腎性貧血住院患者581例，排除血常規(guī)數(shù)據(jù)不全及住院時(shí)間小于3 d的患者19例，未使用鐵劑及

促紅細(xì)胞生成素治療病例51例，入選病例共計(jì)511例。收集患者的性別、年齡、透析狀態(tài)、血常規(guī)、肌酐、鐵蛋白及治療腎性貧血藥物(促紅細(xì)胞生成素、蔗糖鐵復(fù)合物和多糖鐵復(fù)合物)的使用情況。

1.2腎性貧血合理用藥體系的構(gòu)建查閱國(guó)內(nèi)外相關(guān)指南、共識(shí)、參考文獻(xiàn)及藥品說(shuō)明書，明確促紅細(xì)胞生成素、蔗糖鐵復(fù)合物和多糖鐵復(fù)合物的使用指征及用法用量。分析評(píng)價(jià)511例腎性貧血患者的用藥合理性。

1.3統(tǒng)計(jì)分析采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行單因素分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1基本資料511份病例中，男性285例，女性226例，年齡14～91歲，平均年齡53.74±17.30歲。其中血透患者288例，年齡16～88歲，平均年齡53.19±17.92歲；非血透患者223例，年齡14～91歲，平均年齡54.44±16.47歲。見(jiàn)表1。

表1人口學(xué)特征與臨床特點(diǎn)

Tab.1 Demographic characteristics and clinical characteristics

±s)

2.2促紅細(xì)胞生成素、蔗糖鐵復(fù)合物和多糖鐵復(fù)合物的用藥合理性評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)促紅細(xì)胞生成素在腎性貧血患者中合理用藥評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)為：血紅蛋白(Hb)<100 g ·L-1即開(kāi)始治療，血紅蛋白>130 g·L-1時(shí)，停止治療。在我國(guó)，促紅細(xì)胞生成素的常用量為1次3 000 u，1周2～3次，或1次10 000 u，1周1次或隔周1次。鐵劑在腎性貧血患者中合理用藥評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)為：①鐵蛋白(SF)處于絕對(duì)缺乏狀態(tài)，即非血透患者SF<100 μg·L-1，血透患者SF<200 μg·L-1，必須補(bǔ)鐵；②SF<200 μg·L-1的血透患者優(yōu)先使用靜脈鐵；③SF>500 μg·L-1的患者禁用靜脈鐵；④SF>800 μg·L-1的患者鐵負(fù)荷過(guò)量，禁止補(bǔ)鐵；⑤全身活動(dòng)性感染者，禁止補(bǔ)鐵；⑥單純口服補(bǔ)鐵患者每日補(bǔ)充元素鐵200 mg。以上評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)均參考藥品說(shuō)明書、國(guó)內(nèi)外腎性貧血相關(guān)指南、國(guó)內(nèi)專家共識(shí)及參考文獻(xiàn)等[3-8]。遵循患者個(gè)體情況綜合判斷。

2.3促紅細(xì)胞生成素、蔗糖鐵復(fù)合物和多糖鐵復(fù)合物的合理性評(píng)價(jià)結(jié)果511例患者中，99例患者促紅細(xì)胞生成素使用不合理，合理率為80.63%(412/511)，265例患者蔗糖鐵復(fù)合物和多糖鐵復(fù)合物使用不合理，合理率為48.14%(246/511)。具體不合理情況見(jiàn)表2。

表2不合理用藥情況分析

Tab.2 Analysis of irrational drug use

不合理類型補(bǔ)鐵(n)(%)促紅細(xì)胞生成素(n)(%)未檢測(cè)鐵蛋白補(bǔ)鐵050(9.79)0 -應(yīng)該用藥未用009(1.76)0 53(10.37)用量不合理075(14.68) 45(8.81)0給藥途徑不合理037(7.24)0 0000000重復(fù)用藥048(9.39)0 0000000禁忌用藥046(9.00)0 01(0.19)0合計(jì)265(51.86) 99(19.37)

2.4腎性貧血藥物治療不合理影響因素腎性貧血患者的性別、年齡、透析狀態(tài)、住院時(shí)間、鐵蛋白、血小板、血紅蛋白、疾病數(shù)量和聯(lián)用藥物情況，見(jiàn)表3。

表3腎性貧血藥物治療合理性單因素分析

Tab.3 Single factor analysis of drug treatment for renal anemia

因素補(bǔ)鐵合理性合理n(%)不合理n(%)P促紅細(xì)胞生成素用藥合理性合理n(%)不合理n(%)P男性129(45.26)156(54.74)0.144234(82.11)51(17.89)0.343女性117((51.77)109(48.23)178(78.76)48(21.24)年齡≥60歲118(53.64)102(46.36)0.031*180(81.82)40(18.18)0.552年齡<60歲128(43.99)163(56.01)232(79.73)59(20.27)血透135(46.88)153(53.12)0.515229(79.51)59(20.49)0.469非血透111(49.78)112(50.22)183(82.06)40(17.94)010051(56.04)40(43.96)0.09681(98.78)1(1.22)0.000**血紅蛋白≤100195(45.71)225(53.57)331(77.16)98(22.84)疾病數(shù)>479(55.63)63(44.37)0.035*115(80.99)27(19.01)0.898疾病數(shù)≤4167(45.26)202(54.74)297(80.49)72(19.51)聯(lián)用鐵劑/促紅素394(89.75)45(10.25)0.000**331(79.19)87(20.81)0.069未聯(lián)用鐵/促紅素18(25.00)54(75.00)81(87.10)12(12.90)

注：*P<0.05；**P<0.01。

3討論

腎性貧血是指各種原因?qū)е碌穆阅I功能下降，腎組織不能對(duì)貧血時(shí)的缺氧刺激物產(chǎn)生足夠的免疫應(yīng)答反應(yīng)，導(dǎo)致紅細(xì)胞生成素的缺乏和造血原料的供給不足[9]。目前，國(guó)內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療腎性貧血達(dá)標(biāo)率在10%～70%[10]，即使在大型三甲醫(yī)院，其腎性貧血的藥物治療尚不規(guī)范，需要進(jìn)一步規(guī)范腎性貧血治療方案。

促紅細(xì)胞生成素(erythropoietin，EPO)是腎臟分泌的一種活性糖蛋白，能與紅細(xì)胞表面的EPO受體結(jié)合，刺激紅細(xì)胞增殖、分化成熟的造血因子[11]。腎性貧血是指多種因素造成的EPO分泌不足，紅細(xì)胞壽命縮短或尿毒癥血漿中的某些毒性物質(zhì)影響紅細(xì)胞生成和代謝引發(fā)的貧血[12]。EPO的合理應(yīng)用，使90%的腎性貧血患者得到了有效治療[13]。對(duì)于血紅蛋白<100 μg·L-1的患者，及時(shí)補(bǔ)充EPO可以盡快達(dá)到治療靶標(biāo)，改善貧血狀態(tài)。43例患者血紅蛋白<100 μg·L-1卻未使用EPO，1例患者禁忌用藥。45例患者EPO周劑量過(guò)大，有學(xué)者觀察到在達(dá)到同等血紅蛋白水平的患者中，EPO劑量較大，病死率更高。超劑量應(yīng)用EPO反而對(duì)患者有害[14]。

鐵是血紅蛋白的重要組成部分，缺鐵不僅加重患者骨髓增生不良性貧血，而且還可能影響促紅細(xì)胞生成素的效能[15]。在美國(guó)，接受促紅細(xì)胞生成素治療的終末期慢性腎衰患者，50%存在缺鐵[16]。511例患者中，50例患者未檢測(cè)鐵蛋白即補(bǔ)鐵，9例患者鐵絕對(duì)缺乏卻未補(bǔ)鐵。對(duì)于血透患者，當(dāng)SF<200 μg·L-1時(shí)，體內(nèi)鐵蛋白處于絕對(duì)缺乏狀態(tài)，口服鐵的主要吸收部位是十二指腸，在腸道受多種因素干擾，生物利用度有限[17]，由于缺鐵程度較重，幾乎不能用口服補(bǔ)鐵維持機(jī)體鐵平衡。靜脈鐵較口服鐵能快速升高鐵儲(chǔ)備，改善鐵缺乏，繼而迅速改善腎性貧血[18]。因此，優(yōu)先推薦靜脈補(bǔ)鐵。20例血透患者SF<200 μg·L-1，選擇口服補(bǔ)鐵，給藥途徑不合理。但對(duì)于SF>500 μg·L-1的患者，不推薦靜脈補(bǔ)鐵，本文中，17例SF>500 μg·L-1的患者首選靜脈補(bǔ)鐵，給藥途徑不合理。我國(guó)專家共識(shí)中建議，口服補(bǔ)鐵患者每日需補(bǔ)充鐵元素200 mg。本文中75例患者每日補(bǔ)充鐵元素150 mg，用量偏小。鐵過(guò)量可使某些產(chǎn)生內(nèi)毒素的菌株增加，從而使內(nèi)毒素產(chǎn)量變大，使機(jī)體免疫力受損易引發(fā)感染。當(dāng)SF>800 μg·L-1時(shí)，鐵負(fù)荷過(guò)量，禁止補(bǔ)鐵，46例患者補(bǔ)鐵不合理。48例腎性貧血患者同時(shí)采用口服和靜脈途徑給藥。2種途徑給藥，不僅降低了患者的用藥依從性，而且增加了患者的經(jīng)濟(jì)成本，易引起鐵過(guò)量。

通過(guò)單因素分析，年齡、鐵蛋白值、疾病數(shù)、聯(lián)用促紅細(xì)胞生成素、蔗糖鐵復(fù)合物和多糖鐵復(fù)合物用藥合理性相關(guān)(P<0.05)，而血紅蛋白值與促紅細(xì)胞生成素用藥合理性相關(guān)(P<0.05)。目前測(cè)定鐵儲(chǔ)備最好的指標(biāo)是鐵蛋白，反映鐵轉(zhuǎn)運(yùn)和利用的常用指標(biāo)是轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度[11]，監(jiān)測(cè)血清鐵離子變化，有利于評(píng)價(jià)腎性貧血和微炎性反應(yīng)的發(fā)生程度。本文中511例患者中，僅有116例患者監(jiān)測(cè)轉(zhuǎn)鐵蛋白，1例患者監(jiān)測(cè)血清鐵離子濃度。建議臨床醫(yī)生重視轉(zhuǎn)鐵蛋白與游離鐵的監(jiān)測(cè)，為臨床治療腎性貧血提供更完善的數(shù)據(jù)。

4結(jié)論

目前，我國(guó)臨床醫(yī)生缺乏對(duì)腎性貧血的重視程度，藥物治療合理性低，部分醫(yī)生僅根據(jù)血紅蛋白值選擇藥物治療方案，不僅不能達(dá)到預(yù)期效果，而且會(huì)增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。臨床藥師是臨床用藥的咨詢者、參與者與監(jiān)督者[19]，保障患者用藥安全、有效、經(jīng)濟(jì)是臨床藥師的重要職責(zé)。本文通過(guò)對(duì)511例患者腎性貧血藥物治療方案的分析，建立了腎性貧血藥物治療合理性方案，探討了影響用藥合理性的相關(guān)因素，為腎性貧血規(guī)范化治療提供參考。

參考文獻(xiàn)：

[1]Zhang L，Wang F，Wang L，et al. Prevalence of chronic kidney disease in China: a cross-sectional survey [J]. Lancet，2012，379 (9818): 815-822.

[2]Liyanage T，Ninomiya T，Jha V，et al. Worldwide access to treatment for end-stage kidney disease: a systematic review[J]. Lancet， 2015， 385 (9981): 1975-1982.

[3]NK-Found ation. KDOQI Clinical practice guideline and

clinical practice recommendations for anemia in chronic kidney disease:2007 update of hemoglobin target[J].Am J Kidney Dis，2007，50(3):471-530.

[4]Locatelli F，Aljama P，Barany P，et al.Revised European best practice guidelines for the management of anaemia in patients with chronic renal failure[J].Nephrol Dial Transpl，2004，19(suppl2)：ii1-47.

[5]Moist L M，F(xiàn)oley R N, Barrett B J，et al.Clinical practice guidelines for evidence-based use of erythropoietic-stimulating agents[J].Kidney Int，2008，74(suppl110):S12-S18.

[6]Pollockc，McMahon L. The CARI guidlines, Biochemical and haematological targets guidelines.Haemoglobin[J].Nephrology，2005，10(Suppl4):S108-S115.

[7]中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)腎內(nèi)科醫(yī)師分會(huì).腎性貧血診斷與治療中國(guó)專家共識(shí)(2014修訂版)[J].中華腎臟病雜志，2014，30(9):712-715.

[8]劉可欣，朱蘭，唐堯.腎性貧血治療中靜脈鐵劑的使用現(xiàn)狀及其合理用藥[J].預(yù)防醫(yī)學(xué)情報(bào)雜志，2008，24(5):390-392.

[9]王亞平.腎性貧血規(guī)范化治療的新策略[J].中國(guó)血液凈化，2012，11(9):472-475.

[10]蔡礪，左力.部分腎內(nèi)科醫(yī)生治療腎性貧血的概況調(diào)查[J].中國(guó)血液凈化，2008，7(10):569-573.

[11]程衛(wèi)，李鐘聲.促紅細(xì)胞生成素治療腎性貧血的進(jìn)展[J].透析與人工器官，2008，19(3):19-22.

[12]曹永珍.重組人促紅細(xì)胞生成素治療腎性貧血的臨床療效分析[J].中外醫(yī)療，2011，(14):60-61.

[13]蘇珊珊.促紅細(xì)胞生成素治療腎性貧血的臨床研究[J]. 內(nèi)科，2007，2(4):636-639.

[14]陳肖蕾，鐘慧，朱亞玲，等.重組人促紅細(xì)胞生成素治療血液透析患者腎性貧血效果分析[J].中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志，2012，32(12):939-941.

[15]孫勁秋，何學(xué)紅.腎性貧血機(jī)制探述[J].遼寧中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2005，7(5):515-517.

[16]Kosch M，Bahner U，Bettger H,et al.A randomized，controlled parallel-group trial on efficacy and safety of iron sucrose(Venofer)vs iron gluconate(Ferrlecit) in haemodialysis patients treated with rHuEPO[J].Nephrol Dial Transplant，2001，16(6):1239-1244.

[17]李珂，龐云娟，王凱平.當(dāng)歸多糖鐵胃內(nèi)漂浮緩釋膠囊的制備及體外釋放度研究[J].西北藥學(xué)雜志,2006，22(6):130-131.

[18]劉遠(yuǎn)浩.鐵劑治療腹膜透析患者腎性貧血的臨床研究[J].現(xiàn)代醫(yī)院,2013,13(3):19-21.

[19]何作瑜，黃宇虹，尹桃，等.臨床藥師參與腎病綜合征合并乙肝及尿路感染的臨床實(shí)踐[J].西北藥學(xué)雜志,2012,27(2)：179-181.

Evaluation of the application rationality of erythropoietin and iron treatment for renal anemia

FAN Di1，LU Wanhong2，YANG Yue1，SHAN Yuanyuan1，ZHANG Di1*

(1. Department of Pharmacy，the First Affiliated Hospital of Medical College，Xi′an Jiaotong University，Xi′an 710061，China；2. Department of Nephrology，the First Affiliated Hospital of Medical College，Xi′an Jiaotong University，Xi′an 710061，China)

Abstract:ObjectiveTo evaluate the rationality of treatment proposal about renal anemia， and to establish the clinical pathways of renal anemia.MethodsBased on the domestic and foreign relevant guidelines，consensus，reference and drug instructions,the evalutation standard of drug treatment about renal anemia was established，and retrospectively analyzed, with regard to renal anemia drugs(erythropoietin and iron sucrose complex, polysaccharide-iron complex) during the 2014 of Northwest Third Grade Class Hosptial，ResultsAmong 511 cases of patients with renal anemia， iron using reasonable rate was 48.14%，erythropoietin using reasonable rate was 80.63%. Age，ferritin values，number of disease， combined with erythropoietin (EPO) were related to the rationality of iron (P< 0.05)， and hemoglobin values were related to the rationality of erythropoietic(P<0.05) .ConclusionThe proposal standard is clear and simple，which provides a reference for the standardized treatment of renal anemia.

Key words:iron sucrose complex；polysaccharide-iron complex; renal anemia；erythropoietin

(收稿日期：2015-12-15)

中圖分類號(hào)：R977.9

文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A

文章編號(hào)：1004-2407(2016)03-0305-04

doi:10.3969/j.issn.1004-2407.2016.03.025

*通信作者：張迪，女，主管藥師

作者簡(jiǎn)介：樊迪，女，藥師

基金項(xiàng)目：國(guó)家青年科學(xué)基金項(xiàng)目(編號(hào)：81302641)