葛延昌，王黎揚(yáng)，汪　蓉，吳忠平，馬開(kāi)軍（上海市公安局物證鑒定中心法醫(yī)物證學(xué)現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)用技術(shù)公安部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室上海市現(xiàn)場(chǎng)物證重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，上海200083）

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二甲基亞硝胺急性中毒死亡1例

葛延昌，王黎揚(yáng)，汪蓉，吳忠平，馬開(kāi)軍
（上海市公安局物證鑒定中心法醫(yī)物證學(xué)現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)用技術(shù)公安部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室上海市現(xiàn)場(chǎng)物證重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，上海200083）

關(guān)鍵詞：法醫(yī)病理學(xué)；中毒；二甲基亞硝胺

1　案　例

1.1病史摘要

某男，28歲，學(xué)生，某日喝了宿舍飲水機(jī)里的水，1 h后出現(xiàn)惡心、嘔吐，嘔吐十余次，嘔吐物為胃內(nèi)容物，后出現(xiàn)寒戰(zhàn)，體溫升高至39.7℃。急診查血常規(guī)：血小板366×109/L，白細(xì)胞12.84×109/L，中性粒細(xì)胞78.5%，擬診“急性胃腸炎”，予以對(duì)癥支持治療，嘔吐癥狀好轉(zhuǎn)，體溫37.4℃，訴中上腹不適。次日血常規(guī)：血小板126×109/L，白細(xì)胞13.85×109/L，中性粒細(xì)胞93.8%，淋巴細(xì)胞3.1%；肝功能：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（alanine aminotransferase，ALT）/天門(mén)冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（aspartate aminotransferase，AST）0.53，乳酸脫氫酶（lactate dehydrogenase，LDH）1 242U/L，予對(duì)癥支持治療，癥狀無(wú)好轉(zhuǎn)，SpO295%，R 110次/min，予吸氧、保肝治療。凝血檢查：活化部分凝血活酶時(shí)間（activated partial thromboplastin time，APTT）66.8 s，國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（international normalized ratio，INR）4.38，血漿纖維蛋白原（fibrinogen，F(xiàn)IB）123mg/dL，降鈣素原7.78ng/mL。予保肝降酶治療，輸血漿400mL，凝血酶原復(fù)合物200U。第3天復(fù)查血常規(guī)：血小板5×109/L，中性粒細(xì)胞92.1%。肝腎功能：血清總膽紅素105.7μmol/L，血清結(jié)合膽紅素41.3μmol/L，白蛋白28 g/L，ALT/AST 1.22，LDH 2 156 U/L。凝血檢查：APTT 60s，D－二聚體40mg/L，F(xiàn)IB 108mg/dL。診斷：急性發(fā)熱，急性肝功能損傷，DIC，血小板減少原因待查。后予以抗感染、保肝、糾正凝血障礙、抑酸、營(yíng)養(yǎng)支持、血液凈化及人工肝治療，但患者肝功能持續(xù)惡化，繼發(fā)出現(xiàn)肝性腦病、肝腎綜合征、急性呼吸窘迫綜合征等表現(xiàn)，病情進(jìn)行性加重?；颊哂诘?2天出現(xiàn)急性肺水腫，緊急予以搶救后病情惡化明顯，大劑量升壓藥維持血壓，效果不明顯，于第16天臨床死亡。臨床診斷死亡原因：（1）呼吸、循環(huán)功能衰竭；（2）爆發(fā)性肝衰竭；（3）化學(xué)物質(zhì)中毒引起的急性肝衰竭。

1.2尸體檢驗(yàn)

死后第2天行尸體檢驗(yàn)。

尸表檢查：全身略顯腫脹，皮膚呈深黃色改變，頸項(xiàng)部、胸部、背部及四肢等處見(jiàn)大量散在性分布的皮膚瘀斑，局部呈片狀、條狀或點(diǎn)狀，局部皮膚檢見(jiàn)水泡形成。兩側(cè)球、瞼結(jié)膜局部黃染，局部見(jiàn)出血斑、點(diǎn)，口、鼻腔內(nèi)見(jiàn)淡黃色液體溢出。

尸體解剖：頭皮下及帽狀腱膜下組織腫脹、黃染，頭皮下組織見(jiàn)散在性分布的點(diǎn)狀出血。兩側(cè)胸腔、腹腔、心包腔內(nèi)分別見(jiàn)約400、1000、100mL淡紅色積液，心腔內(nèi)見(jiàn)少量積血及少量雞脂樣凝血塊。兩肺高度膨隆、質(zhì)實(shí)，心、肺外膜下見(jiàn)散在分布的出血斑、點(diǎn)。肝、腎表面呈黃、褐色相間改變，膽囊體積增大、充盈，胃黏膜見(jiàn)多量出血斑、點(diǎn)。小腸與小腸系膜交界處見(jiàn)全程出血帶。

組織病理學(xué)檢驗(yàn)：肝小葉中心的肝細(xì)胞呈彌漫性壞死，壞死區(qū)肝細(xì)胞結(jié)構(gòu)消失，僅存少數(shù)核碎裂，局部見(jiàn)以淋巴細(xì)胞為主的炎癥細(xì)胞及伴吞噬含鐵血黃素的巨噬細(xì)胞浸潤(rùn)（圖1）。肝竇擴(kuò)張，肝小葉周?chē)糠指渭?xì)胞呈空泡樣變性，局部見(jiàn)雙核肝細(xì)胞。大部分腎小球萎縮、顆粒細(xì)胞數(shù)減少，腎小球囊內(nèi)見(jiàn)伊紅染色的顆粒狀物質(zhì)填充，腎近曲小管及遠(yuǎn)曲小管廣泛性壞死，部分腎小管上皮細(xì)胞脫落，局部可見(jiàn)核碎裂現(xiàn)象。腎間質(zhì)見(jiàn)以淋巴細(xì)胞為主的炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，腎髓質(zhì)淤血。局部肺膜增厚，多數(shù)肺泡組織內(nèi)充滿(mǎn)肺泡上皮細(xì)胞、紅細(xì)胞及吞噬含鐵血黃素的巨噬細(xì)胞，部分肺泡內(nèi)充滿(mǎn)均質(zhì)紅染的液體；肺泡間隔增寬、淤血，肺間質(zhì)及肺泡內(nèi)見(jiàn)以中性粒細(xì)胞及單核、淋巴細(xì)胞為主的炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)。部分支氣管平滑肌收縮，肺組織局部見(jiàn)炭末沉著。

圖1　肝細(xì)胞中央性壞死

毒物檢驗(yàn)：死者就診第3天的尿液、飲水機(jī)里的水樣和死者使用過(guò)的杯子中均檢出二甲基亞硝胺（dimethylnitrosamine，DMN）成分。就診時(shí)留取的全血中未檢出DMN成分。尸檢中取死者的心血、尿液進(jìn)行檢驗(yàn)，均未檢出DMN成分。

法醫(yī)病理學(xué)診斷：（1）廣泛性肝小葉中心性壞死；（2）腎小球萎縮，腎近曲小管及遠(yuǎn)曲小管壞死；（3）肺廣泛性出血、水腫，急性支氣管肺炎；（4）腦水腫，神經(jīng)細(xì)胞萎縮、變性；（5）腦、心、肺、脾、腎等多器官淤血。

死亡原因：某男符合DMN中毒致肝、腎等多器官損傷、功能衰竭而死亡。

2　討　論

DMN是亞硝胺類(lèi)化合物的一種，常被用于急、慢性肝損傷動(dòng)物模型的制作，其代謝產(chǎn)物可致肝組織炎癥、出血和肝小葉中心壞死［1－3］。DMN進(jìn)入人體后均勻分布，但代謝部位差別顯著，肝是DMN代謝的主要部位，其次為腎、肺。體外試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)肝切片的代謝能力比腎切片大8倍。通常DMN的代謝率大于排泄率，只有高劑量（超過(guò)LD50）時(shí)，排泄率增加。DMN的代謝實(shí)際上是完全的，只有非常少量部分從尿液中排出。當(dāng)DMN劑量在1μg/kg～20mg/kg時(shí)，不論什么途徑給藥，主要代謝都在肝［4］。

人類(lèi)因服用DMN致急性中毒死亡的案例報(bào)道較少［5－6］，故對(duì)其急性中毒的發(fā)病機(jī)理、病程、實(shí)驗(yàn)室檢查的特異性、診斷治療及病理學(xué)特點(diǎn)等的認(rèn)識(shí)尚存不足，但均具有以下特點(diǎn)：服用后均以胃腸道癥狀起病，病情進(jìn)行性加重，2～3d即可出現(xiàn)全身性出血癥狀，實(shí)驗(yàn)室檢查患者的肝功能?chē)?yán)重受損，血小板減少，凝血功能異常，最終出現(xiàn)肝腎綜合征、急性肝衰竭、DIC等，死亡過(guò)程迅速。尸體檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)肝嚴(yán)重受損后出現(xiàn)的全身黃疸及全身性出血癥狀，組織病理學(xué)特點(diǎn)以急性重型肝炎的表現(xiàn)為主：肝細(xì)胞廣泛性中心性壞死，并見(jiàn)大量的炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，有時(shí)可見(jiàn)腎及肺等的損害，這種改變與動(dòng)物實(shí)驗(yàn)結(jié)果［3，7－8］基本一致。本例中死者以胃腸道癥狀起病，病情進(jìn)行性加重，肝功能?chē)?yán)重受損，第3天血小板下降至5×109/L，凝血功能出現(xiàn)異常，進(jìn)行一系列對(duì)癥支持治療后病情無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，進(jìn)而發(fā)展為肝腎綜合征、急性肝衰竭、DIC等，于第16天宣布死亡。尸體檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重的肝腎損害及全身性出血，其臨床表現(xiàn)及死亡過(guò)程與DMN中毒導(dǎo)致死亡相一致。

對(duì)DMN中毒死亡的法醫(yī)學(xué)鑒定，關(guān)鍵是在死者體內(nèi)找到DMN的存在。但由于該毒物在日常生活中較為罕見(jiàn)，其中毒癥狀及實(shí)驗(yàn)室檢查等無(wú)明顯特異性，明確診斷難度較大。本例患者起病后進(jìn)行了大量的相關(guān)檢查，并留取患者的血液、尿液等檢材，最終在其就診第3天的尿液、飲水機(jī)里的水樣和使用過(guò)的杯子中檢出DMN成分，明確了死者DMN的接觸史，且與其發(fā)病具有時(shí)間相關(guān)性。死者就診時(shí)留取的全血及尸檢中提取的心血、尿液中未檢出DMN成分，這可能與體內(nèi)代謝、治療過(guò)程以及藥物作用等有關(guān)，還需進(jìn)一步研究。

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（本文編輯：張建華）

收稿日期：（2015－07－02）

通信作者：馬開(kāi)軍，男，主任法醫(yī)師，主要從事法醫(yī)病理學(xué)、法醫(yī)臨床學(xué)科研和鑒定；E－mail：makaijun＠sina.cn

作者簡(jiǎn)介：葛延昌（1983—），男，碩士，主要從事法醫(yī)病理學(xué)和法醫(yī)臨床學(xué)鑒定；E－mail：yanchangge1008＠foxmail.com

文章編號(hào)：1004－5619（2016）02－0145－02

中圖分類(lèi)號(hào)：DF795.4

文獻(xiàn)標(biāo)志碼：B

doi：10.3969/j.issn.1004－5619.2016.02.019