楊萌萌

摘要：總額預(yù)付制作為有效控制醫(yī)保費用支出的付費方式，在我國已經(jīng)實施了三年多的時間。本文通過國內(nèi)外總額預(yù)付制實施的情況出發(fā)，從其對醫(yī)療費用、醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)護人員行為的影響三個方面分析總額預(yù)付制實施對我國醫(yī)療體制的影響。

關(guān)鍵詞：總額預(yù)付制；影響分析

中圖分類號：F230 文獻識別碼：A 文章編號：1001-828X（2016）009-000-02

一、國外總額預(yù)付制研究概況

總額預(yù)付制是保險機構(gòu)與醫(yī)院協(xié)商提前確定好年度預(yù)算總額，繼而根據(jù)這種額度進行支付的支付方式。這種支付方式有很多優(yōu)點，比如：醫(yī)院既提供醫(yī)療服務(wù)又必須控制醫(yī)療費用，因此會努力在總額預(yù)算內(nèi)利用最低成本提供相應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)，以實現(xiàn)一定的利潤，結(jié)算簡單導(dǎo)致監(jiān)管簡單，有利于保險機構(gòu)降低管理成本，從而減少費用風(fēng)險。缺點方面是最重要的是很難準(zhǔn)確制定預(yù)算標(biāo)準(zhǔn)，預(yù)算過高和過低都會導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)提供者或被保險人的經(jīng)濟利益受損。

在國際范圍內(nèi)，很多國家的醫(yī)療保險支付方式都經(jīng)歷了從后付制向預(yù)付制的發(fā)展的階段[1]。我國人力資源和社會保障部醫(yī)療保險司司長姚宏曾指出，在我國總額預(yù)算管理的強化發(fā)展是將來醫(yī)保付費方式的大勢所趨，住院上向按病種分組（DRGs）付費發(fā)展，門診上向按人頭付費發(fā)展[2]。DRGs 在德國實行了很多年，但未能達到 100%的覆蓋，因為DRGs 對管理體系和管理基礎(chǔ)的要求高，需要較高的管理成本[3]，建立完善的臨床診療標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范難度大，按照目前我國現(xiàn)狀來說，恐怕無法取得較好的于控費效果。但總額預(yù)付制則相對而言在管理上具有效率高、成本低和效果好的優(yōu)點，符合我國醫(yī)保支付方式發(fā)展的大趨勢。

國際上，法國通過“總量控制，層層承包”的總額預(yù)付制方式對其醫(yī)療費用進行控制[4]。作為另一個實行總額預(yù)付制的典型國家，德國也將總額預(yù)付制作為主要控制醫(yī)療費用的方式。德國將門急診與住院醫(yī)療服務(wù)相互獨立進行支付，在醫(yī)療保險基金的管理方面采用現(xiàn)收現(xiàn)付方式，進行總額預(yù)付制支付方式。1993年的德國通過了其“衛(wèi)生保健法案”，規(guī)定門診服務(wù)需要實行總額預(yù)付制下的按項目付費，醫(yī)療保險基金不負責(zé)總額預(yù)算以外的部分；住院服務(wù)部分進行總額預(yù)付制下的按平均床日付費，一旦超過預(yù)算，超支部分由醫(yī)療保險基金負擔(dān) 75%，其余部分由醫(yī)院負擔(dān)，這項法案的實施從總體上控制了補償費用，不但加強了醫(yī)生之間的競爭，而且費用控制取得了明顯成效，卻在一定程度上降低了服務(wù)質(zhì)量[5]。

二、國內(nèi)總額預(yù)付制實施的影響分析

（一）對醫(yī)療費用的影響

在田婧對旬邑縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療住院費用總額預(yù)付制實施效果的研究中，旬邑縣統(tǒng)計的次均費用和住院費用等指標(biāo)略有上升，但均在新農(nóng)合基金安全使用范圍內(nèi)，并且總額預(yù)付后縣、鄉(xiāng)兩級定點醫(yī)療機構(gòu)住院總費用的增長率控制在穩(wěn)定水平，其中2010年縣級定點醫(yī)療機構(gòu)住院總費用的增長率下降了近10個百分點；在不同級別醫(yī)療機構(gòu)中，已經(jīng)進行了總額預(yù)付制改革的縣、鄉(xiāng)兩級醫(yī)療機構(gòu)在次均費用的漲幅上明顯低于尚未實施總額預(yù)付制改革的省、市級定點醫(yī)療機構(gòu)[6]。在楊玉婷對醫(yī)?？傤~預(yù)付制對醫(yī)院費用的影響研究中，總額預(yù)付制實施以前，各類三級醫(yī)院住院醫(yī)療費用增幅均在 20%以上，從2010年到2012 年，總額預(yù)付制試點實施后，綜合性醫(yī)院、中醫(yī)類醫(yī)院以及專科類醫(yī)院的住院醫(yī)療費用同比增幅出現(xiàn)了明顯下降[7]。馮蕾和張文燕研究發(fā)現(xiàn)，在臺灣實施總額預(yù)付制后，臺灣醫(yī)療費用增長率被控制在了5% [8]。在劉憶對北京實施醫(yī)?？傤~預(yù)付制對三級醫(yī)院的影像研究中，在對4家醫(yī)院總額預(yù)付實施前后對照情況來看，在總額預(yù)付之后住院次均費用都有所下降，表明總額預(yù)付確實發(fā)揮出了較好的控費作用[9]。在趙紅等對醫(yī)保患者住院費用實行總額預(yù)付制前后相關(guān)指標(biāo)的比較研究中，實行總額預(yù)付制后的次均住院費用、平均住院日藥占比和自費比均比之前有所下降[10]。在陸興華對新農(nóng)合醫(yī)療住院費用補助實施總額預(yù)付的成效研究中，自從實施新農(nóng)合參合患者住院費用補助總額預(yù)付以來，一年中住院人次增幅由前兩年的28%降為13%，參合患者住院總費用增幅也由前兩年的26%降為22%，基本實現(xiàn)的政策預(yù)期效果。上述事實均證明了在總額預(yù)付制下，醫(yī)療機構(gòu)提高了對本單位費用總額的自控水平，醫(yī)療費用控制效果顯著[11]。

（二）對醫(yī)療機構(gòu)的影響

1.醫(yī)療機構(gòu)自身發(fā)展的變化

實施總額預(yù)付制在控制醫(yī)療費用方面出現(xiàn)了明顯的成效，醫(yī)療機構(gòu)增強了主動控費和合理控費的意識，在減輕參保人經(jīng)濟負擔(dān)方面起到較好效果，同時促進了醫(yī)?；鸬暮侠硎褂?，確實能夠起到很好的控制醫(yī)保支出費用過快上漲的作用[12]。

作為醫(yī)療機構(gòu)，總額預(yù)付制付費方式對其服務(wù)量具有很高的控制權(quán)，實施了總額預(yù)付制付費方式后，醫(yī)院如何解決在固定費用的前提下保證醫(yī)療質(zhì)量，確定診療標(biāo)注就成為醫(yī)院需要解決的重要問題。也就是說，當(dāng)出現(xiàn)虧損時，醫(yī)院如何通過自身的力量而不是通過醫(yī)?；鸩块T去彌補收支虧損是醫(yī)院應(yīng)該考慮的重要問題，醫(yī)院需要根據(jù)實際情況制定合理的調(diào)整方案和措施，否則其經(jīng)濟情況肯定會每況愈下，同樣，對于醫(yī)?；鸩块T也有了更高的要求，醫(yī)保部門同時要兼顧控制醫(yī)療費用增長以及保證醫(yī)院的正常發(fā)展的雙重任務(wù)[13]。

2.醫(yī)療機構(gòu)自我約束機制的建立

在進行了總額預(yù)付制改革后，鑒于資金總額的預(yù)定性，醫(yī)院為了控制成本，會盡可能的減少各種不規(guī)范行為，比如很多縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院也隨之改變了自身對醫(yī)生的內(nèi)部分配規(guī)則。

尚娥等人認為，總額預(yù)付制可以更大程度的促使醫(yī)院去降低服務(wù)成本，進而促進衛(wèi)生資源的合理配置，如減少過度的及無效的檢查，減少高價和不必要的藥物等成本消耗[14]。張笑天等認為總額預(yù)付制會使得以往成本過高、效益較低的粗放經(jīng)營方式向追求效益、提高質(zhì)量、控制成本的精細化管理方式轉(zhuǎn)變，以往無序的過度服務(wù)、高價多收等醫(yī)療行為將進一步受到監(jiān)管[15]”。邱曉禹認為自從天津市總額預(yù)付制改革實施后，醫(yī)院的自律性有了很大提高，為了在總額預(yù)算范圍內(nèi)收益最大化，醫(yī)院開始主動進行控制管理，通過采用定期召開醫(yī)保專題例會、進行醫(yī)護人員的醫(yī)保政策培訓(xùn)以及加強政策學(xué)習(xí)等方式進行費用控制 [16]。同時，有些醫(yī)院通過成立藥事管理委員會，建立抗生素審批使用機制，定期公布藥品使用情況，嚴(yán)格限制違規(guī)藥品使用等去進行費用控制，同時還提高了資金周轉(zhuǎn)率[17]。

（三）對醫(yī)護人員行為的影響

1.醫(yī)務(wù)人員工作積極性的變化

在總額預(yù)付制下，超過預(yù)算費用后收治病人產(chǎn)生的醫(yī)療費用將全部或大部分由醫(yī)院承擔(dān)，因此出現(xiàn)收治醫(yī)保病人越多虧損增多的現(xiàn)象，嚴(yán)重挫傷了醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員的工作積極性，如果醫(yī)院拒收醫(yī)保病人，將更加激化目前的醫(yī)患矛盾[18]。

2.醫(yī)生處方行為變化

在實施總額預(yù)付制之前，藥品收入勢醫(yī)療機構(gòu)的主要利潤來源，鑒于此，為了提高收入水平，藥品收入便在各縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院計入了科室分配范圍。這樣，一些醫(yī)生在利潤的驅(qū)使下，利用醫(yī)療市場中的信息不對稱，運用其絕對優(yōu)勢，最大限度的多開藥、開貴藥。在姬小榮等對云南省祿豐縣新農(nóng)合醫(yī)療門診總額預(yù)付制制度研究中，此地于2006年在專家的指導(dǎo)下進行了門診總額預(yù)付制度的探索，通過抽查2005-2009年共8683張?zhí)幏椒治鲟l(xiāng)村兩級醫(yī)生處方行為的變化，結(jié)果表明平均處方用藥及用藥種類均出現(xiàn)了下降，并且激素濫用的現(xiàn)象得到了明顯遏制[19]。另外一些研究結(jié)果顯示，在醫(yī)療服務(wù)行業(yè)中，醫(yī)患雙方存在信息不對稱，醫(yī)院為了控制醫(yī)保門診均次費用，易導(dǎo)致醫(yī)生利用職業(yè)優(yōu)勢分解門診處方，增加醫(yī)?；颊叩拈T診就診次數(shù)，造成醫(yī)保門診復(fù)診率高，勢必會增加醫(yī)保患者負擔(dān)，不利于醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的提高[20]。

目前，政府在制定預(yù)算總額時，主要是按照歷史情況并給予定加成來計算的，沒有充分考慮每家醫(yī)院的實際貢獻。正是由于醫(yī)院的預(yù)算額度確定后，醫(yī)院收入狀況就沒辦法隨著醫(yī)療服務(wù)量的增加而增加，使得預(yù)算總額與實際需要之間生了很大的背離。如果醫(yī)療機構(gòu)年度費用小于預(yù)算總額，醫(yī)保經(jīng)辦機會按實撥付，但如果醫(yī)療機構(gòu)年度費用總額超出了預(yù)算總額，鑒于超支費用必須由醫(yī)療機構(gòu)進行消化，而醫(yī)療機構(gòu)為了規(guī)避利益受到損害，往往會為了壓縮預(yù)算開支，在預(yù)算總額內(nèi)精打細算，從而控制過度的醫(yī)療服務(wù)[21]。曾耀瑩（2013）指出：總額預(yù)付制控費在管理上簡單易行，但由于醫(yī)療機構(gòu)無法預(yù)測患者數(shù)量，這種支付方式無形中給醫(yī)療機構(gòu)造成了自身預(yù)算壓力，因此，為完善這種支付方式，還需進一步進行相關(guān)頂層設(shè)計[22]。

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