王 利

（內(nèi)蒙古自治區(qū)人力資源和社會保障廳 呼和浩特 010010）

內(nèi)蒙古醫(yī)保精準(zhǔn)扶貧的探索
——惡性腫瘤靶向藥物納入醫(yī)保支付范圍

王 利

（內(nèi)蒙古自治區(qū)人力資源和社會保障廳 呼和浩特 010010）

內(nèi)蒙古自治區(qū)將惡性腫瘤靶向用藥納入醫(yī)保支付范圍，為消除因病致貧、實(shí)現(xiàn)醫(yī)保精準(zhǔn)扶貧探索出一條路子；實(shí)施惡性腫瘤靶向用藥納入醫(yī)保支付范圍之前，自治區(qū)醫(yī)保局、醫(yī)保研究會組織了深入細(xì)致、全面的課題研究，其研究成果以很強(qiáng)的可行性和可持續(xù)性被政府決策部門采納，成功轉(zhuǎn)化為政策措施和防止因病致貧的實(shí)效，新政實(shí)施一年來全區(qū)609名惡性腫瘤患者沒有發(fā)生因病致貧的，走出了一條以課題研究為前提的新政決策之路。

惡性腫瘤；靶向用藥；醫(yī)保支付；精準(zhǔn)扶貧

在基本醫(yī)療保險實(shí)現(xiàn)全覆蓋的基礎(chǔ)上，內(nèi)蒙古自治區(qū)將建立健全重特大疾病保障機(jī)制作為健全全民醫(yī)保體系、實(shí)施精準(zhǔn)扶貧脫貧的重點(diǎn)創(chuàng)新項(xiàng)目來抓，實(shí)現(xiàn)了從課題研究到付諸實(shí)施的突破性進(jìn)展。

1 課題研究背景

自治區(qū)醫(yī)保局和醫(yī)保研究會在經(jīng)辦服務(wù)和調(diào)研中發(fā)現(xiàn)，惡性腫瘤是本地區(qū)發(fā)病率較高、醫(yī)療費(fèi)用畸高、參?；颊呒凹彝ルy以承受并導(dǎo)致因病致貧或返貧的主要因素之一。通過對全區(qū)12個盟市4582名各種癌癥患者的統(tǒng)計(jì)分析發(fā)現(xiàn)，其直接醫(yī)療費(fèi)用年人均達(dá)到13.24萬元，基本醫(yī)保報銷后年人均自付8.61萬元（包括政策范圍內(nèi)自付費(fèi)用和目錄外自費(fèi)藥品），遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過世界衛(wèi)生組織界定的“災(zāi)難性衛(wèi)生支出”標(biāo)準(zhǔn)（家庭收入扣除生活必需品支出后，衛(wèi)生支出達(dá)到或超過40%），給患者及家庭帶來沉重的經(jīng)濟(jì)和精神負(fù)擔(dān)。在患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)中，目錄外的自費(fèi)靶向藥物因價格昂貴成為因病致貧的主要因素，占癌癥患者自付總費(fèi)用的90%，而由于靶向藥療效好，又不得不用。因此，建立“?；尽迸c“保重特大疾病”有機(jī)結(jié)合的醫(yī)保體系，將靶向藥納入醫(yī)保支付范圍，是人民群眾所盼、精準(zhǔn)扶貧所急、制度可持續(xù)所需。

2014年4月，自治區(qū)醫(yī)保局和醫(yī)保研究會在調(diào)研的基礎(chǔ)上，提請自治區(qū)人力資源社會保障廳將重特大疾病靶向用藥納入醫(yī)保支付范圍，作為精準(zhǔn)扶貧的重點(diǎn)工作來抓，并首先開展課題研究，為實(shí)施創(chuàng)造條件。人社廳將這項(xiàng)工作做為貫徹“三嚴(yán)三實(shí)”的一項(xiàng)具體措施，列入年度全廳系統(tǒng)責(zé)任目標(biāo)年終考核內(nèi)容。

表1 納入城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險支付范圍惡性腫瘤靶向藥品

2 課題啟動實(shí)施

2.1 確立項(xiàng)目，成立組織

為落實(shí)人社廳提出的目標(biāo)任務(wù)，自治區(qū)醫(yī)保研究會確立了“內(nèi)蒙古建立重特大疾病保障機(jī)制將惡性腫瘤靶向藥物納入醫(yī)?？芍Ц斗秶n題項(xiàng)目”，成立了課題項(xiàng)目領(lǐng)導(dǎo)小組和工作小組。

2.2 制定項(xiàng)目實(shí)施方案

制定了“建立健全重特大病醫(yī)療保障機(jī)制研究項(xiàng)目實(shí)施方案”，確定了預(yù)期目標(biāo)，通過對全區(qū)各盟市重大疾病中癌癥患者人數(shù)，醫(yī)療費(fèi)用信息進(jìn)行收集整理分析，對先進(jìn)省、市、地區(qū)進(jìn)行學(xué)習(xí)考察、調(diào)研，最終形成《內(nèi)蒙古建立健全大病醫(yī)保保障機(jī)制》實(shí)施方案，供政府主管部門決策參考。

2.3 開展課題研究

2.3.1 對患者病例進(jìn)行回顧性分析。選擇5個盟市及自治區(qū)本級數(shù)據(jù)庫，對2012-2013年612名乳腺癌（HER2陽性患者）患者門診和住院費(fèi)用數(shù)額及結(jié)構(gòu)，包括檢查、化驗(yàn)、用藥費(fèi)用等情況進(jìn)行分析，摸清患者自負(fù)醫(yī)療費(fèi)用及醫(yī)?；鹬Ц顿M(fèi)用的情況，評估對醫(yī)保、醫(yī)院、患者三方可能產(chǎn)生的影響。

2.3.2 對各盟市進(jìn)行普遍性調(diào)研與評估。一是摸清醫(yī)保基金累計(jì)結(jié)余和當(dāng)期結(jié)余情況；二是對各盟市2012-2013年各種癌癥病例的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行全面分析，累計(jì)分析5800多例，在此基礎(chǔ)上測算患者負(fù)擔(dān)、醫(yī)?；鹭?fù)擔(dān)預(yù)期。調(diào)研分析結(jié)果顯示，各盟市醫(yī)保基金均有較多結(jié)余，將部分靶向藥納入醫(yī)保支付范圍 具有可行性和可持續(xù)性。

2.3.3 對國內(nèi)外重特大疾病保障的相關(guān)政策和管理措施進(jìn)行系統(tǒng)性文獻(xiàn)分析。著重研究與借鑒國內(nèi)一些地區(qū)將靶向藥物納入醫(yī)保支付的經(jīng)驗(yàn)、談判方式、操作流程等，將其成功之道為我所用。

2.3.4 實(shí)地學(xué)習(xí)考察。自治區(qū)醫(yī)保局、醫(yī)保研究會組織調(diào)研組、學(xué)習(xí)考察組分別到先進(jìn)省市學(xué)習(xí)考察，并在東莞舉辦建立健全重特大疾病保障機(jī)制課題研討會，邀請廣東、青島等5省4市人社部門和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人介紹政策創(chuàng)新和管理經(jīng)驗(yàn)。通過調(diào)研和實(shí)施考察，形成政策性建議。

3 課題成果與轉(zhuǎn)化

經(jīng)過調(diào)研分析，確定了第一批重特大疾病保障病種及相應(yīng)的靶向藥物、資金來源、與藥企進(jìn)行了成功的協(xié)商談判，為課題成果轉(zhuǎn)化創(chuàng)造了成熟的條件。

3.1 資金來源

盡管各盟市醫(yī)?；鸲加欣塾?jì)結(jié)余和當(dāng)期結(jié)余，但為保險起見，所需靶向藥不能全部用醫(yī)?；鹬Ц?。調(diào)研中考察到大部分盟市啟動了商業(yè)保險，有的地區(qū)已將多個病種超過大額醫(yī)療起付線的自付費(fèi)用由商業(yè)保險報銷一定比例，因此課題組建議：惡性腫瘤靶向藥物納入醫(yī)保支付范圍由醫(yī)保基金支付35%，商業(yè)保險支付35%。這一建議得到各盟市認(rèn)可和支持，目前運(yùn)行平穩(wěn)。

3.2 重特大疾病保障病種及靶向藥物

根據(jù)基金承受能力、本地各種重特大疾病發(fā)生情況、藥企申請申報等情況，經(jīng)過初審、臨床觀察、數(shù)據(jù)分析等一系列程序，第一批確定了8個病種的12種靶向藥物（見表1）。

3.3 與藥企協(xié)商談判

專家組成員在談判前與8家藥企進(jìn)行充分溝通協(xié)商，談判中各家藥企代表主動提出向內(nèi)蒙古醫(yī)保提供最低價格的藥品。結(jié)果，12種靶向藥的實(shí)際價格比市場價格平均降低20%。慈善機(jī)構(gòu)的贈藥也作出了有利于患者的調(diào)整，以前有的藥物是買6盒贈8盒或買8盒贈8盒，現(xiàn)在調(diào)整為買3贈3，再買3贈3,或買4贈4，再買4贈4等方法，降低了受贈的門檻，讓患者盡早享受到贈藥。

根據(jù)課題成果，自治區(qū)人社廳于2014年12月18日下發(fā)了《關(guān)于將惡性腫瘤靶向藥物納入城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險可支付范圍的通知》（內(nèi)人社辦發(fā)[2014]348號），從2015年1月1日起實(shí)施，標(biāo)志著課題研究成果轉(zhuǎn)化為政府部門決策和醫(yī)保政策。

4 初步效果

惡性腫瘤靶向用藥納入醫(yī)保支付范圍一年來，初步效果有以下幾個方面：

4.1 惡性腫瘤患者實(shí)現(xiàn)應(yīng)保盡保

全區(qū)納入第一批保障范圍的8個病種共有609名患者享受到靶向藥的治療，享受率達(dá)到100%。重特大疾病患者看不起病、不敢看病的現(xiàn)象徹底消失。

4.2 參?；颊叩慕?jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)減輕

惡性腫瘤靶向用藥納入基本醫(yī)保支付范圍，標(biāo)志著癌癥患者可以同時享受基本醫(yī)保和重特大疾病保障雙重待遇，過去全靠自費(fèi)購買的靶向藥現(xiàn)在可報銷70%，個人負(fù)擔(dān)大大減輕。

以HER2陽性乳腺癌為例，其靶向藥為注射用曲妥珠單抗（赫賽?。?，納入醫(yī)保支付前，醫(yī)院的銷售價為每支22589元，1年需要注射14支，患者共需支付13.55萬元，全額自費(fèi)；納入醫(yī)保支付后，經(jīng)過醫(yī)保談判團(tuán)購，售價降低0.39%，平均每支為22500元，醫(yī)保和商保共報銷70%，個人負(fù)擔(dān)30%，在年度同等用量下，每個患者一年僅自付40500元，減少自付9.5萬元。用患者的話說：“過去全自費(fèi)的貴藥，現(xiàn)在變成了醫(yī)保拿大頭、個人拿小頭，是一項(xiàng)真正的惠民政策?！?/p>

4.3 為醫(yī)保精準(zhǔn)扶貧創(chuàng)出一條路子

各盟市支付的靶向藥費(fèi)用，主要是歷年累計(jì)結(jié)余基金。國家曾要求將結(jié)余降到合理水平，用于惡性腫瘤參保患者靶向藥物治療最合理。調(diào)查顯示，在因病致貧的患者中，惡性腫瘤患者占100%，這個患病群體保住了，就等于實(shí)現(xiàn)了醫(yī)保精準(zhǔn)扶貧。據(jù)統(tǒng)計(jì)，8個病種12種靶向藥納入醫(yī)保支付后，全區(qū)609名惡性腫瘤患者實(shí)現(xiàn)“三無”：無人因看不起病而放棄治療的，無人再靠借錢甚至乞討看病的，無人因看病貴而陷入因病致貧或返貧困境的。

5 體會與思考

5.1 課題研究是基礎(chǔ)

組成由自治區(qū)牽頭、各盟市參加的課題組，在各盟市進(jìn)行考察、調(diào)研，走進(jìn)多個醫(yī)院采集數(shù)據(jù)，并通過實(shí)地考察和文獻(xiàn)研究等途徑，廣泛吸收借鑒國內(nèi)外的成功經(jīng)驗(yàn)，為提供可行性、可持續(xù)性的政策建議奠定了堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。最后由課題組提出開展這項(xiàng)工作的建議。

5.2 統(tǒng)一步調(diào)是關(guān)鍵

全區(qū)統(tǒng)一政策，自治區(qū)人社廳下發(fā)348號文件后，在全區(qū)全面開展；統(tǒng)一談判，由自治區(qū)專家組統(tǒng)一和藥企談判定價，各種靶向藥的價格在全自治區(qū)是統(tǒng)一的，便于管理；統(tǒng)一選擇兩定機(jī)構(gòu)，極大方便了患者，也為藥企提供了供貨平臺，防止基金浪費(fèi)或被欺詐，保證了基金安全；統(tǒng)一支付標(biāo)準(zhǔn)，各盟市醫(yī)保基金支付35%，商業(yè)保險支付35%，城鎮(zhèn)居民由大病保險支付35%；統(tǒng)一實(shí)施，全區(qū)都于2015年1月1日執(zhí)行。

5.3 實(shí)行靶向用藥定點(diǎn)定人服務(wù)

建立了三項(xiàng)制度，即定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)制度，藥物定點(diǎn)供應(yīng)制度，醫(yī)保責(zé)任醫(yī)師制度。其中，兩定機(jī)構(gòu)由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與藥企、慈善機(jī)構(gòu)共同確認(rèn)，主要條件是具備使用靶向藥的相關(guān)醫(yī)療技術(shù)服務(wù)能力。靶向藥供應(yīng)商統(tǒng)一配送到各靶向藥定點(diǎn)機(jī)構(gòu)，參保患者持相關(guān)資料按規(guī)定在靶向藥定點(diǎn)藥店領(lǐng)取贈藥。這些制度和措施有力保障了政策的順利實(shí)施。

[1]國務(wù)院辦公廳關(guān)于全面實(shí)施城鄉(xiāng)居民大病保險的意見（國辦發(fā)[2015]57號）[Z].2015.

[2]孫華,李冷,莊勛.醫(yī)保目錄中腫瘤藥品共付的比例對醫(yī)療費(fèi)用的影響[C].中國醫(yī)療保險理論研究與實(shí)踐創(chuàng)新.北京：中國醫(yī)療保險研究會, 2014.

[3]劉桂圓,張開金,馬永華,等.江蘇省醫(yī)保特藥政策對乳腺癌病人赫賽汀需求的影響分析[C]. 中國醫(yī)療保險理論研究與實(shí)踐創(chuàng)新.北京：中國醫(yī)療保險研究會, 2014.

The Exploration of Medical Insurance in Precise Poverty Alleviation in Inner Mongolia---Bringing Tumor Targeting Drugs into the Payment of Medical Insurance

Wang Li
(Human Resources and Social Security Bureau of Inner Mongolia Autonomous Region, Hohhot, 010010)

Bringing tumor targeting drugs into the payment scope of medical insurance in Inner Mongolia has explored a way to eliminate poverty caused by illness and to achieve the goal of precise poverty alleviation. Before the initiation of this policy, the Health Insurance Bureau and Health Insurance Research Association have conducted a intensive and comprehensive investigation, and the results have been adopted by the policy-decision departments for its strong feasibility and sustainability, and been successfully transformed as policies, measures and achievement. After one year of executing this policy, it has prevented 609 patients with malignant tumors from being poverty, and explored a new way of policy-making based on study evidence.

malignant tumor, targeting medicine, health insurance payment, accurate poverty alleviation

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2016）3-48-3

10.369/j.issn.1674-3830.2016.3.009

2015-12-31

王利，內(nèi)蒙古自治區(qū)人力資源和社會保障廳黨組成員、醫(yī)療保險管理局局長，主要研究方向：醫(yī)療保險。