龐震苗+張子謙+鄒曉琦+饒遠立+黎錦成

【摘要】中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師開辦中醫(yī)診所的意愿是影響社會辦中醫(yī)的重要因素，通過利用《中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師個體開業(yè)意愿的調(diào)查問卷》，對全國獲得中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證的醫(yī)生進行問卷調(diào)查，發(fā)現(xiàn)中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師開辦個體中醫(yī)診所的意愿較高，認為準入要求不合理是首要障礙，其次是醫(yī)保和人才流動問題，另外，對個人醫(yī)療執(zhí)業(yè)責(zé)任保險購買和繼續(xù)教育制度支持度高。

【關(guān)鍵詞】中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師；診所；意愿

【中圖分類號】R-1 【文獻標志碼】 A 【文章編號】1007-8517（2016）08-0145-02

Abstract：The attitude of practitioners of Traditional Chinese Medicine（TCM） to run a private TCM clinic is an important factor which affect private TCM healthcare offered.This work aims at reflecting the TCM practitioners attitudes by using questionnaires.The research found that TCM practitioners are willing to run private TCM clinic.And the greatest obstacle to running a private TCM clinic is the admittance qualification from the government.And the majority of the surveys respondents are agreed to buying personal medical practice liability insurance and accepting continuing education.

Keywords：Traditional Chinese Medicine；TCM Practitioner；Private clinic；Attitude

個體中醫(yī)診所是最經(jīng)濟、最高效、又最符合非營利性要求的醫(yī)療機構(gòu)類型，中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師作為社會辦醫(yī)的重要力量，其對于開辦診所的意愿是社會辦中醫(yī)的重要影響因素。為了解中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師開業(yè)的意愿，課題組聯(lián)合“醫(yī)學(xué)界”雜志，利用騰訊微信平臺，向中醫(yī)執(zhí)業(yè)師進行了專題調(diào)查。

1對象和方法

通過咨詢專家，采用自編調(diào)研問卷《中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師個體開業(yè)意愿的調(diào)查問卷》，組織全國各地獲得中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證的醫(yī)生通過微信平臺進行問卷調(diào)查，回答不完整的問卷系統(tǒng)會自動排除，共回收有效問卷1581份。

在1581位被調(diào)查的中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師中，住院醫(yī)師占42.50%，主治醫(yī)師占36.12%，副主任中醫(yī)師占15.69%，主任中醫(yī)師占5.69%，符合了醫(yī)生層級結(jié)構(gòu)的正態(tài)分布，即初級職稱的住院醫(yī)師人數(shù)最多，中級職稱的主治醫(yī)師占比約三分之一，高級職稱的醫(yī)師最少，且其中正高級職稱又遠低于副高級職稱醫(yī)師，這組數(shù)據(jù)在一定程度上反映了本次微信平臺調(diào)研的客觀公正性。

獲得中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格年限上，3年以內(nèi)的占27.26%，3～5年的占15.75%，5～10年的占22.77%，10年以上但尚未退休的占32.32%，已退休的占1.90%。因《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》是自1999年5月1日起才開始施行的，因此在沒有設(shè)置15年以上這一類別選項。從構(gòu)成比例上看，以獲中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格“10年以上但尚未退休”的人數(shù)最多，占32.32%，而這一部分也是最有醫(yī)學(xué)和社會經(jīng)驗、最有可能會下海的醫(yī)師人群，這組數(shù)據(jù)進一步反映了本次調(diào)研結(jié)果具有反映現(xiàn)實的意義。

2結(jié)果

2.1開辦意愿與服務(wù)形式對開辦中醫(yī)診所的意愿調(diào)查中，83%的受訪者表示有獨立或合伙開辦中醫(yī)診所想法；還有82%受訪者認為目前國內(nèi)中醫(yī)診所過少，11%受訪者認為數(shù)量適中，7%受訪者認為數(shù)量已經(jīng)過多。

在開辦診所困難的估計方面，45%的受訪者認為，目前制約民辦中醫(yī)診所發(fā)展的最大障礙是衛(wèi)生主管部門設(shè)置的準入門檻過高，其次是醫(yī)保政策對中醫(yī)診所支持力度不足，還有27%的受訪者認為，主要制約因素是優(yōu)質(zhì)的中醫(yī)人才受制于人事制度，流動性低。

對中醫(yī)診所只能開展純中醫(yī)服務(wù)的信心調(diào)查，73%的受訪者表示，對傳統(tǒng)中醫(yī)診療很有信心還是會考慮開辦中醫(yī)診所。他們能接受“中醫(yī)診所只能從事傳統(tǒng)中醫(yī)診療，不得使用西藥，不得開展手術(shù)治療”的有關(guān)規(guī)定。對不同職稱的中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師的純中醫(yī)服務(wù)信心進行卡方檢驗，結(jié)果顯示不同職稱的中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師的純中醫(yī)服務(wù)信心的差異具有顯著性意義（P<0.05），職稱越高的中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師的純中醫(yī)服務(wù)的信心越高，如表1所示。

2.2開辦條件的意向?qū)υ\所開辦地的選擇意向，部分地區(qū)的衛(wèi)生管理部門要求中醫(yī)診所的用地必須是商鋪或辦公用地，而民宅不能用于辦診所。而受訪者認為，如能自由選擇辦診所之場所，41%會選擇使用成本低的民宅，41%會選擇辦公用地，僅有18%會選擇使用商鋪。

衛(wèi)生主管部門要求中醫(yī)診所必須配備護理人員，70%的受訪者認為這是不合理的；衛(wèi)生主管部門要求中醫(yī)診所必須配備中藥飲片區(qū)及中藥師，66%的受訪者覺得不合理，認為病人完全可以持中藥處方在社會其它藥店購藥。

2.3責(zé)任保險與職業(yè)發(fā)展對于強制醫(yī)師購買個人醫(yī)療執(zhí)業(yè)責(zé)任保險，83%的受訪者認為必須購買，此舉能與國際接軌，能為解決醫(yī)療糾紛提供制度性的保障。17%則擔(dān)心購買醫(yī)療執(zhí)業(yè)責(zé)任險會增加經(jīng)營成本，認為不應(yīng)強制購買。

如果實行醫(yī)師繼續(xù)教育制度和資格證的考核和計扣分制度，76%的受訪者表示贊同，認為可以通過學(xué)習(xí)，加強自律，24%的受訪者則表示不同意，擔(dān)心個人開業(yè)后工作壓力大，沒時間學(xué)習(xí)和參加考試。

2.4具體建議在開放性問答題中，回答中“需要政府”、“社會支持”兩個詞頻出現(xiàn)得最多，詞頻達到259次，其次是“降低準入門檻，簡化程序”、“加強監(jiān)管，規(guī)范市場，保證醫(yī)療質(zhì)量”、“醫(yī)保支持”、“中西醫(yī)公平對待”、“放開政策，簡政放權(quán)”等。

3討論

3.1中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師對開辦傳統(tǒng)中醫(yī)診所的支持度高調(diào)查顯示，中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師對于開放社會辦中醫(yī)診所的支持度很高，作為開辦傳統(tǒng)中醫(yī)診所的中堅力量，中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師的支持能夠使社會辦中醫(yī)得到有序良好的發(fā)展。而且大部分中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師認為目前國家政策尚未落地，缺乏切實可行的政策支持。社會上的中醫(yī)診所過少，說明中醫(yī)診所的市場還有很大的發(fā)展空間，可積極推進。此外，對于開辦只能使用傳統(tǒng)療法的中醫(yī)診所，七成的中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師都還是對傳統(tǒng)中醫(yī)診療很有信心，認為即便只能使用傳統(tǒng)中醫(yī)藥手段，仍有信心能解決患者的問題。中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師的這一態(tài)度能夠促進中醫(yī)診所與西醫(yī)診所分開管理，突出中醫(yī)特色。

但是，部分的中醫(yī)師還是希望中醫(yī)診所能夠開展部分西醫(yī)的診療項目，因為我國中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師不管是在本科五年的學(xué)習(xí)過程中或執(zhí)業(yè)資格的考取中，都需要經(jīng)過西醫(yī)理論和技能操作的考核，執(zhí)業(yè)中醫(yī)師具備開展西醫(yī)診療活動基礎(chǔ)。在這種現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育的背景下，純中醫(yī)藥的治療方式被淡化。但是調(diào)查同時顯示，職稱越高的中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師的純中醫(yī)服務(wù)的信心越高，說明純中醫(yī)藥療法在長期的診療實踐中，其診療效果是被肯定的。

3.2中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師開業(yè)的主要顧慮對社會開辦中醫(yī)診所的障礙認知調(diào)查中，“準入障礙”是最受詬病的。在衛(wèi)生條件和設(shè)備配置上國家對中醫(yī)診所和西醫(yī)診沒有區(qū)別要求，中醫(yī)是經(jīng)驗醫(yī)學(xué)，西醫(yī)是實驗醫(yī)學(xué)，在診所這一點就體現(xiàn)出極大的差異，如果政府不能在經(jīng)營項目和定價收費上能體現(xiàn)出中醫(yī)和西醫(yī)的差別的話，就可以考慮在準入時體現(xiàn)差別，讓中醫(yī)診所更容易申辦，因為中醫(yī)診所具備了設(shè)備簡單，環(huán)境污染低，廢物少的許多西醫(yī)無法比擬的優(yōu)勢。

醫(yī)保沒有對中醫(yī)傳統(tǒng)診療科目進行覆蓋，對社會開辦中醫(yī)診所造成障礙，因為很大一部分的患者會偏向于選擇到有醫(yī)保覆蓋的醫(yī)療機構(gòu)進行就醫(yī)，醫(yī)保覆蓋既是一種經(jīng)濟上的支持，也是一種對醫(yī)療機構(gòu)誠信的一種認可。

中醫(yī)人才流動障礙是社會辦中醫(yī)診所的第三大障礙，優(yōu)質(zhì)的中醫(yī)人才大多在公立醫(yī)院任職，勞保、晉升、課題、職稱等等事物已經(jīng)將醫(yī)生和醫(yī)院捆綁在一起，醫(yī)生無法自由流動，醫(yī)生不愿放棄前途到民辦機構(gòu)來，民辦醫(yī)療機構(gòu)很難獲得優(yōu)質(zhì)的中醫(yī)人才，造成發(fā)展上的困局。

3.3關(guān)于經(jīng)營場所的選擇傾向租金是中醫(yī)診所經(jīng)營成本的一個主要部分，特別是對于鬧市中的商鋪來說，為了節(jié)約成本，大部分受訪者都偏向于選擇租金較低的辦公用地或民宅來開辦中醫(yī)診所。因為普通的中醫(yī)診療活動設(shè)備簡單，辦公用地具有租金相對低廉，還配備公用的衛(wèi)生間，保潔成本低等優(yōu)勢。而民宅的租金成本是最低廉的，受歡迎程度與辦公用地一致。

3.4護理人員、中藥飲片區(qū)及中藥師配備非必須中醫(yī)與西醫(yī)相比，具有簡、便、易、廉的特征，而且中醫(yī)的發(fā)展一直都是以中醫(yī)師為主體，通過望聞問切診斷病情，采用中藥等傳統(tǒng)手段進行治療。而護理人員主要是西醫(yī)學(xué)發(fā)展的產(chǎn)物，傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)里并沒有這一學(xué)科，中醫(yī)護理學(xué)是20世紀50年代后，隨著中醫(yī)醫(yī)院的成立，從中醫(yī)醫(yī)學(xué)中分化出來的學(xué)科[1]。對于提供基本醫(yī)療服務(wù)的中醫(yī)診所，特別是還限制使用西藥和輸液的機構(gòu)，護理人員的作用并不大，提請有關(guān)部門在修訂《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》時應(yīng)區(qū)別對待。

中醫(yī)藥不分家，幾千年來如此，中醫(yī)診所是否配備中藥房，由開辦者決定，但即便是配備中藥房，也完全不需要強制配備執(zhí)業(yè)中藥師，而只需要配備一名藥師即可?，F(xiàn)今社會分工極細、市場極發(fā)達，處方的去向主辦者是無法控制的，既然如此，就不需要將是否配備中藥飲片區(qū)作為開辦中醫(yī)診所的必備條件，也是另一種層面的對診所準入門檻的降低。

3.5個人醫(yī)療執(zhí)業(yè)責(zé)任保險需求大由于醫(yī)療的不確定性，在西方國家，醫(yī)療責(zé)任保險與醫(yī)療服務(wù)業(yè)是不可分割的。沒有投醫(yī)療責(zé)任險的醫(yī)生開業(yè)會冒風(fēng)險。而在我國，因為一直以來醫(yī)生都是體制內(nèi)的人，發(fā)生了醫(yī)療事故或醫(yī)療糾紛通常都由醫(yī)院出面處理，而不是醫(yī)生個人，所以個人醫(yī)療執(zhí)業(yè)責(zé)任保險并沒有得到重視與發(fā)展。然而，從我國目前的醫(yī)患關(guān)系和醫(yī)療環(huán)境出發(fā)，中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師如果想開辦個體中醫(yī)診所，失去了醫(yī)院組織層面的保障，個人醫(yī)療執(zhí)業(yè)責(zé)任保險的需求是很大的，本調(diào)查也顯示中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師對購買個人醫(yī)療執(zhí)業(yè)責(zé)任保險的意愿是積極的。

3.6實行醫(yī)師繼續(xù)教育制度和資格證的考核計扣分制度支持度高全面開放社會資本辦醫(yī)，需要配套強化醫(yī)師的專業(yè)技能及醫(yī)保法律法規(guī)知識的持續(xù)學(xué)習(xí)和更新，改變既往“重準入，輕保質(zhì)”的行政審批做法，可以學(xué)習(xí)香港、澳門的全科醫(yī)師繼續(xù)教育制度，借鑒駕駛員駕駛證的考核和計扣分制度。醫(yī)師通過繼續(xù)再教育提高自身的技能，對于中醫(yī)師自身的發(fā)展和中醫(yī)整體醫(yī)療質(zhì)量的提高起到了重要作用。本次調(diào)查顯示，絕大部分（76%）的中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師接受執(zhí)業(yè)后的繼續(xù)教育模式，這種積極的態(tài)度對繼續(xù)教育機制的建立和發(fā)展起到很好的支撐作用。

此外，由于中醫(yī)教育的特殊性，師承教育形式曾經(jīng)是培養(yǎng)中醫(yī)藥人才的主要模式，也是中醫(yī)中藥得以延續(xù)和發(fā)展的主要因素[2]。目前，受到法律、政策承認的教育模式主要學(xué)院教育模式，師承制缺少廣泛的承認與開展，不少中醫(yī)師希望能通過受官方承認的師承模式，獲得醫(yī)療技術(shù)的提升與發(fā)展，事實上國家衛(wèi)生部2007年2月1日已經(jīng)開始實施《傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)師承和確有專長人員醫(yī)師資格考核考試辦法》，這反映了目前臨床醫(yī)師和診所對政策的不敏感，也反應(yīng)了需要構(gòu)建一個能夠?qū)崿F(xiàn)點對點的醫(yī)政信息發(fā)布平臺。

參考文獻

[1]沈勤.影響中醫(yī)護理技術(shù)臨床應(yīng)用與發(fā)展的因素及對策[J].中華護理雜志，2010，45（3）：265-267.

[2]溫茂興.中醫(yī)師承教育與院校教育之比較[J].江蘇中醫(yī)藥，2005，26（10）：60-62.

（收稿日期：2016.02.05）