董春華

摘要：為緩解醫(yī)患矛盾、妥善解決醫(yī)療糾紛，我國(guó)學(xué)界和實(shí)務(wù)界都大力倡導(dǎo)醫(yī)療糾紛仲裁制度。美國(guó)聯(lián)邦和州立法機(jī)關(guān)及法院40多年的努力，并未改變因醫(yī)療事故危機(jī)而被青睞的醫(yī)療糾紛仲裁40多年的坎坷發(fā)展。醫(yī)療糾紛仲裁的優(yōu)勢(shì)未必可靠、醫(yī)生的抵制、原告的抵觸和挑戰(zhàn)、不能克服訴訟的缺陷以及撤銷期間的規(guī)定和不同仲裁模式的選擇，都在某種程度上阻礙了醫(yī)療糾紛仲裁的發(fā)展。我國(guó)醫(yī)療糾紛同樣面臨患者的不信任感、醫(yī)療過(guò)錯(cuò)判定的悖論和醫(yī)療行為的特性以及自愿性仲裁與強(qiáng)制性仲裁各有缺陷的現(xiàn)實(shí)，這就決定了我國(guó)并不適合采納醫(yī)療糾紛仲裁制度。醫(yī)療糾紛仲裁難以擔(dān)當(dāng)緩解醫(yī)患矛盾、解決醫(yī)鬧問(wèn)題的重任，很可能淪為變相的調(diào)解。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療糾紛仲裁；違憲審查；格式合同；仲裁模式

中圖分類號(hào)：DF75

文獻(xiàn)標(biāo)志碼：ADOI：10.3969/j.issn.1001-2397.2016.03.13

一、問(wèn)題的提出

我國(guó)法律界和醫(yī)學(xué)界均傾向于采納仲裁制度解決醫(yī)療糾紛，有學(xué)者甚至認(rèn)為，“在現(xiàn)有法律制度下，通過(guò)仲裁委員會(huì)這個(gè)相對(duì)獨(dú)立的第三方介入醫(yī)療糾紛的處理，無(wú)疑是目前解決醫(yī)療糾紛的最好方式?！盵1]除了論證醫(yī)療糾紛在我國(guó)《仲裁法》之下具有可仲裁性，這些研究均在探討如何設(shè)計(jì)醫(yī)療糾紛仲裁制度，且泛泛地討論醫(yī)療糾紛仲裁的好處，如成本低、專家參與裁判等在中國(guó)期刊網(wǎng)，以“醫(yī)療”和“仲裁”作為篇名關(guān)鍵詞搜索，有83篇論文及報(bào)道，從第一篇楊平的論文開(kāi)始。（參見(jiàn)：楊平.設(shè)立醫(yī)療糾紛仲裁機(jī)構(gòu)的設(shè)想[J].中國(guó)衛(wèi)生法制，1998（1）：24-25.）它們無(wú)一不是提倡醫(yī)療糾紛仲裁制度，且均試圖為中國(guó)構(gòu)造最合理的醫(yī)療糾紛仲裁制度。引頻率較高的論文有：方興.醫(yī)患糾紛強(qiáng)制性仲裁機(jī)制構(gòu)建探索[J].南京醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)：社會(huì)科學(xué)版，2013（3）：211-214；郭玉軍，杜立.醫(yī)療事故損害賠償仲裁若干問(wèn)題研究[J].法學(xué)評(píng)論，2010（2）： 153-160；馬占軍.我國(guó)醫(yī)療糾紛仲裁解決機(jī)制構(gòu)建研究[J].河北法學(xué)，2011（8）： 2-11；余承文.醫(yī)療糾紛的可仲裁性研究[J].南京醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)：社會(huì)科學(xué)版，2007（1）：26-29.。在實(shí)務(wù)界，各地仲裁委員會(huì)熱衷于建立醫(yī)療仲裁機(jī)構(gòu)，如深圳市仲裁委員會(huì)和長(zhǎng)春市仲裁委員會(huì)分別于2010年10月和2014年12月，成立“醫(yī)患糾紛仲裁院”和“醫(yī)療仲裁中心”。仲裁已然成為國(guó)人期待解決醫(yī)療糾紛的靈丹妙藥。但醫(yī)療糾紛仲裁中心或仲裁院迄今并未作出過(guò)真正的仲裁裁決，接手案件均以調(diào)解結(jié)案如2011年2月，深圳醫(yī)療糾紛仲裁院的首例醫(yī)療糾紛仲裁便以調(diào)解結(jié)案。（參見(jiàn)：吳濤.深圳首例醫(yī)療糾紛仲裁案辦結(jié)[N].深圳特區(qū)報(bào)，2011-03-01（A16）.）。但這絲毫未影響當(dāng)下理論界和實(shí)務(wù)界對(duì)醫(yī)療糾紛仲裁功效的熱切期盼，甚至有人期待其有解決“醫(yī)鬧”問(wèn)題之功能。

1975年，為了緩解當(dāng)時(shí)的醫(yī)療保險(xiǎn)危機(jī)，美國(guó)密歇根州頒布了《醫(yī)療事故仲裁法》（Medical Malpractice Arbitration Act），首次以立法特別法的形式規(guī)定了醫(yī)療糾紛仲裁，很多州也都隨后制定了類似的醫(yī)療糾紛仲裁特別法。在隨后40多年的發(fā)展中，立法機(jī)關(guān)和各法院都在為積極倡導(dǎo)醫(yī)療糾紛仲裁而努力，特別是聯(lián)邦最高法院通過(guò)一系列典型案例表達(dá)了對(duì)醫(yī)療糾紛仲裁的支持，各州立法機(jī)關(guān)也在后期修改法律，試圖將自愿性仲裁改為強(qiáng)制性仲裁。但醫(yī)療糾紛仲裁的發(fā)展仍然很緩慢，仲裁在醫(yī)療糾紛解決機(jī)制中仍占很小比例。為了應(yīng)付大幅增長(zhǎng)的醫(yī)療糾紛，日本、韓國(guó)、法國(guó)等國(guó)都不同程度地在醫(yī)療領(lǐng)域試圖以仲裁方式解決醫(yī)療糾紛2004年12月，日本頒布《促進(jìn)利用訴訟外解決紛爭(zhēng)手續(xù)的法律》，簡(jiǎn)稱“ADR法”。主張?jiān)谔幚砻袷录m紛時(shí)，尊重紛爭(zhēng)當(dāng)事方自主解決紛爭(zhēng)的努力，不通過(guò)訴訟，而采用通過(guò)公正的仲裁人或調(diào)解人介入的方式使各方達(dá)成和解的解決方式。2011年，韓國(guó)國(guó)會(huì)通過(guò)了《醫(yī)療事故被害救助和醫(yī)療紛爭(zhēng)調(diào)解相關(guān)法律》。2012年4月，依據(jù)該法成立的韓國(guó)醫(yī)療仲裁院正式運(yùn)行，該仲裁院以特殊法人的方式成立，具備準(zhǔn)司法機(jī)構(gòu)的調(diào)解功能和鑒定功能。2002年，法國(guó)根據(jù)《關(guān)于患者的權(quán)利及保險(xiǎn)衛(wèi)生制度之質(zhì)量的法律》于各地成立了“地方醫(yī)療事故損害仲裁委員會(huì)”。地方仲裁委員會(huì)以仲裁為目的解決患者和醫(yī)師及醫(yī)院之間的糾紛。（參見(jiàn)：張超.日本：“ADR 法”促醫(yī)療糾紛調(diào)解[N].法制日?qǐng)?bào)，2014-05-20（009）； 王剛.韓醫(yī)療糾紛調(diào)解起步雖晚成效大[N].法制日?qǐng)?bào)，2014 -05-27（009）.），這些國(guó)家的實(shí)踐值得研究，但多數(shù)國(guó)家醫(yī)療仲裁要么時(shí)間短，要么比例少，多數(shù)淪為調(diào)解的配角，無(wú)論運(yùn)行時(shí)間、運(yùn)行深度還是對(duì)醫(yī)療仲裁理論和效果實(shí)證的探討，都無(wú)法與美國(guó)相提并論。美國(guó)醫(yī)療糾紛仲裁幾十年的“慘淡經(jīng)營(yíng)”，固然與美國(guó)特殊的法律體制和社會(huì)環(huán)境有關(guān)，但探究阻礙醫(yī)療糾紛仲裁的緣由和根源，或許會(huì)給中國(guó)當(dāng)下是否應(yīng)該采納醫(yī)療糾紛仲裁制度提供最可靠的范本和依據(jù)。

二、美國(guó)醫(yī)療糾紛仲裁的動(dòng)力之源及發(fā)展瓶頸

美國(guó)醫(yī)療糾紛仲裁的產(chǎn)生并非理性發(fā)展的結(jié)果，20世紀(jì)70年代醫(yī)療事故危機(jī)

20世紀(jì)70年代的醫(yī)療事故危機(jī)是侵權(quán)法危機(jī)的組成部分。很多保險(xiǎn)公司倒閉，僅剩的幾家商業(yè)保險(xiǎn)公司在醫(yī)療事故保險(xiǎn)領(lǐng)域遭受了巨大的損失。立法機(jī)關(guān)通過(guò)立法試圖規(guī)范醫(yī)療保險(xiǎn)、通過(guò)限制賠償額等措施改革醫(yī)療事故訴訟，以降低保險(xiǎn)費(fèi)，讓醫(yī)療服務(wù)提供者可以承受。20世紀(jì)80年代以及21世紀(jì)初期又發(fā)生過(guò)兩次醫(yī)療事故危機(jī)。導(dǎo)致醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)暴漲、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格攀升、醫(yī)生行業(yè)受到重創(chuàng)，仲裁成為化解危機(jī)的救命稻草。盡管一般仲裁法完全可以解決醫(yī)療糾紛的仲裁問(wèn)題，但各州立法機(jī)關(guān)仍然制定了醫(yī)療糾紛仲裁特別法，倡導(dǎo)醫(yī)療糾紛仲裁；聯(lián)邦最高法院通過(guò)對(duì)《聯(lián)邦仲裁法》（FAA）的解釋屢次表明對(duì)仲裁的支持態(tài)度。

（一）建立并推動(dòng)醫(yī)療糾紛仲裁制度的動(dòng)力之源

與侵權(quán)法中的很多爭(zhēng)議性制度不同，醫(yī)療糾紛仲裁制度得到了聯(lián)邦層面和州層面雙方的支持，他們?cè)诮⒉⑼苿?dòng)醫(yī)療糾紛仲裁這一問(wèn)題上達(dá)成一致，這成為該制度在美國(guó)建立并得以發(fā)展的動(dòng)力之源。州立法機(jī)關(guān)與聯(lián)邦法院的做法最為明顯。

1.各州立法機(jī)關(guān)的努力

第一，制定醫(yī)療糾紛仲裁特別法。將仲裁作為解決醫(yī)療事故危機(jī)的手段是早期侵權(quán)法改革的項(xiàng)目之一。20世紀(jì)70年代，有19個(gè)州制定了特別立法支持并創(chuàng)造對(duì)仲裁的激勵(lì) [2]，以作為它們對(duì)日益增長(zhǎng)的醫(yī)療事故危機(jī)的反應(yīng)。密歇根州和加利福尼亞州的立法最為典型。1975年的密歇根州《醫(yī)療事故仲裁法》是美國(guó)最早的醫(yī)療糾紛仲裁立法，它采納了自愿性仲裁模式，當(dāng)事人可以決定是否選擇仲裁。“盡管仲裁體系面臨著憲法和合同上的挑戰(zhàn)，密歇根州最高法院認(rèn)同了立法機(jī)關(guān)的仲裁體系?！盵3]305與密歇根州不同，加利福尼亞州于同年通過(guò)了《醫(yī)療損害賠償改革法》，作為其重要部分的《加利福尼亞州民事程序法》第1295節(jié)在醫(yī)療糾紛領(lǐng)域采納了強(qiáng)制性仲裁模式，確認(rèn)醫(yī)療服務(wù)合同中的強(qiáng)制性仲裁合意。該節(jié)還詳細(xì)規(guī)定了有效的合同仲裁條款的標(biāo)準(zhǔn)，例如：“仲裁條款必須出現(xiàn)在合同的第一條，必須使用特定的語(yǔ)言，明確表明當(dāng)事人將放棄訴諸訴訟的憲法權(quán)利并同意將爭(zhēng)議交予仲裁?！盵4]15鑒于強(qiáng)制性仲裁引起的合憲性和格式合同問(wèn)題更嚴(yán)重，加州患者對(duì)醫(yī)療糾紛仲裁條款或協(xié)議有效性的挑戰(zhàn)，更加明顯和激烈。除了制定醫(yī)療糾紛仲裁特別法，近些年，各州立法機(jī)關(guān)還通過(guò)立法確認(rèn)醫(yī)療事故仲裁條款的有效性，試圖在原告挑戰(zhàn)仲裁條款有效性時(shí)，增加仲裁條款被確認(rèn)為有效的比例。這些州包括亞拉巴馬州、阿拉斯加州、加利福尼亞州、科羅拉多州、伊利諾伊州、路易斯安那州、密歇根州、紐約州、俄亥俄州、南達(dá)科他州、猶他州、弗吉尼亞州、佛蒙特州、佛羅里達(dá)州。經(jīng)過(guò)這些年立法機(jī)關(guān)的不斷努力，州法院已經(jīng)顯現(xiàn)了更多的意愿來(lái)確認(rèn)仲裁條款的有效性。

第二，由自愿性仲裁向強(qiáng)制性仲裁的轉(zhuǎn)變。前期醫(yī)療糾紛仲裁特別法所起到的作用并不大，美國(guó)全國(guó)總審計(jì)局經(jīng)過(guò)調(diào)查認(rèn)為，這由自愿性仲裁所致，并建議采納強(qiáng)制性仲裁。有不少州修訂立法以采納強(qiáng)制性仲裁。1992年，佛蒙特州立法機(jī)關(guān)制定了《佛蒙特州醫(yī)療保健改革法》，取代了1975年規(guī)定自愿性仲裁的立法。改革規(guī)定，所有醫(yī)療責(zé)任糾紛必須先經(jīng)過(guò)仲裁委員會(huì)審查

參見(jiàn)：VT. STAT. ANN. tit. 18， §9403（1993）.。猶他州法律的修訂體現(xiàn)了各利益集團(tuán)的沖突和妥協(xié)。2003年，猶他州醫(yī)學(xué)委員會(huì)施加壓力，州立法機(jī)關(guān)提出《138參議院議案》（Senate Bill）并規(guī)定，醫(yī)療服務(wù)提供者有權(quán)拒絕給不將醫(yī)療事故糾紛交予強(qiáng)制性仲裁的患者提供醫(yī)療服務(wù)。雖然規(guī)定了30天的撤銷期，但未規(guī)定急診不能拒絕服務(wù)。醫(yī)學(xué)界接受了強(qiáng)制性仲裁，但卻導(dǎo)致眾怒，患者擔(dān)心給醫(yī)療服務(wù)提供者太多的權(quán)利，會(huì)帶來(lái)很多不利影響。這種安排強(qiáng)迫患者放棄他們的憲法基本權(quán)利——由陪審團(tuán)審判和訴諸法院的權(quán)利。猶他州最大的醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)山間醫(yī)療保健公司（Intermountain Health Care）采納了強(qiáng)制性仲裁[5]，使得憤怒有增無(wú)減，但患者的反應(yīng)起了功效。最后，醫(yī)療服務(wù)提供者、患者、律師和政客經(jīng)過(guò)幾個(gè)月的談判和妥協(xié)，立法機(jī)關(guān)通過(guò)了《245參議院議案》 [6]?！霸摲ǖ?7節(jié)規(guī)定，醫(yī)療服務(wù)提供者同意以自愿性仲裁代替條件性提供服務(wù)的仲裁，患者可以在交予仲裁前請(qǐng)求調(diào)解。”參見(jiàn)：Utah Code Ann. 78-14-17（1）（a）（iv）， （viii） （2002 & Supp. 2004）.猶他州規(guī)定強(qiáng)制性仲裁的努力失敗了，但仍有不少州的立法機(jī)關(guān)在為采納強(qiáng)制性仲裁而努力。

2.聯(lián)邦最高法院的努力

早在20世紀(jì)20年代，仲裁在美國(guó)已被廣泛認(rèn)定為解決各種糾紛的有效工具。美國(guó)聯(lián)邦最高法院向來(lái)支持有利于仲裁協(xié)議執(zhí)行的聯(lián)邦政策[7]396，其態(tài)度對(duì)仲裁的發(fā)展至關(guān)重要，多次在判決中審查仲裁作為糾紛解決機(jī)制的合法性參見(jiàn)：United Steelworkers of America v. American Mfg. Corp.， 363 U.S. 564（1960）； United Steelworkers of America v. Warrior and Gulf Navigation Co.， 363 U.S. 574（1960）； United Steelworkers of America v. Enterprise Wheel and Car Corp.， 363 U.S. 593（1960）.，這在醫(yī)療糾紛仲裁領(lǐng)域同樣如此。

鑒于各州立法對(duì)仲裁條款有效性規(guī)定了具體的條件，聯(lián)邦最高法院認(rèn)為，該種具體性規(guī)定不利于仲裁有效性的認(rèn)定，若此種規(guī)定違反聯(lián)邦政策，則優(yōu)先適用《聯(lián)邦仲裁法》。20世紀(jì)80年代，聯(lián)邦最高法院通過(guò)“Moses H. Cone Memorial Hospital v. Mercury Construction Corp.案”參見(jiàn)：Moses H. Cone Mem’l Hosp. v. Mercury Constr. Corp.， 460 U.S. 1（1983）.、“Southland Corp. v. Keating案”參見(jiàn)： Southland Corp. v. Keating， 465 U.S. 1（1984）.和“Dean Witter Reynolds v. Byrd案”參見(jiàn)：Dean Witter Reynolds v. Byrd， 470 U.S. 213（1985）.屢次闡明其支持醫(yī)療糾紛仲裁的意圖，并重申聯(lián)邦仲裁法優(yōu)先于州法。它又通過(guò)1996年的“Doctor’s Associates v. Casarotto

案”參見(jiàn)：Doctor’s Assoc.， Inc. v. Casarotto， 571 U.S. 681，687（1996）.進(jìn)一步明確此觀點(diǎn)，明確了《聯(lián)邦仲裁法》的目的和優(yōu)先性的管轄范圍：不管州法是來(lái)源于立法還是司法，若其調(diào)整一般合同的有效性、可撤銷性和可執(zhí)行性，可以適用，也可以依據(jù)“任何合同的無(wú)效所依據(jù)的法律基礎(chǔ)或衡平”而認(rèn)定仲裁條款無(wú)效；但因?yàn)獒t(yī)療衛(wèi)生影響州際商業(yè)，干擾醫(yī)療保健行業(yè)仲裁協(xié)議的州法，被聯(lián)邦法優(yōu)先；不能因?yàn)橹俨脜f(xié)議違反只適用于仲裁條款的州法而宣告其無(wú)效。

各州立法機(jī)關(guān)對(duì)仲裁條款有效性的限制，均因聯(lián)邦法優(yōu)先而失敗；因?yàn)槁?lián)邦最高法院的典型判例及其支持醫(yī)療仲裁的明顯意圖，對(duì)抗仲裁有效性的公共政策越來(lái)越少地被適用，原本是為了倡導(dǎo)醫(yī)療糾紛仲裁的州立法，反而成為阻礙醫(yī)療糾紛仲裁的絆腳石，卻成功地被聯(lián)邦最高法院移除了。

（二）醫(yī)療糾紛仲裁發(fā)展的瓶頸

為了在醫(yī)療糾紛解決機(jī)制中更多適用仲裁，州立法機(jī)關(guān)、州各級(jí)法院以及聯(lián)邦最高法院付出了巨大的努力。甚至國(guó)會(huì)也曾試圖立法建立一個(gè)與早期密歇根州相類似的醫(yī)療糾紛仲裁體系，為此，美國(guó)國(guó)家總審計(jì)局研究了密歇根州醫(yī)療糾紛仲裁適用的情況?？倢徲?jì)局評(píng)估的內(nèi)容包括：醫(yī)院、醫(yī)療服務(wù)提供者和病人參與的程度；對(duì)醫(yī)療過(guò)失糾紛解決的影響；醫(yī)療過(guò)失保險(xiǎn)成本是否降低。依據(jù)這些評(píng)估內(nèi)容得出的結(jié)論應(yīng)該是相對(duì)可靠且具有可預(yù)見(jiàn)性的。但總審計(jì)局的研究結(jié)論卻出乎意料：比例很少的醫(yī)院、醫(yī)療服務(wù)提供者和患者參與了醫(yī)療糾紛的自愿性仲裁。從1975年制定立法截止至1991年3月研究時(shí)，20000個(gè)醫(yī)療事故糾紛中，只有882件是通過(guò)仲裁解決的。因此，總審計(jì)局很難確定自愿性仲裁對(duì)醫(yī)療事故糾紛解決過(guò)程的整體影響，也無(wú)法向國(guó)會(huì)提出行之有效的醫(yī)療糾紛仲裁項(xiàng)目的方案。這一調(diào)查表明，產(chǎn)生于20世紀(jì)70年代醫(yī)療過(guò)錯(cuò)改革措施第一次浪潮的醫(yī)療事故仲裁立法，實(shí)際上對(duì)促進(jìn)使用仲裁并無(wú)多大作用 [8]212?？倢徲?jì)局最后認(rèn)為，只有將自愿性仲裁改為強(qiáng)制性仲裁，才有可能增加采納仲裁的比例。

其他對(duì)醫(yī)生和醫(yī)院的調(diào)查顯示，醫(yī)生和醫(yī)院在采納仲裁作為解決醫(yī)療事故糾紛的手段上動(dòng)作特別緩慢，由此導(dǎo)致很少比例的醫(yī)療糾紛通過(guò)仲裁解決。20世紀(jì)90年代后期，蘭德（RAND）公司RAND（蘭德）是英語(yǔ)Research and Development的縮寫(xiě)。蘭德公司是美國(guó)的一個(gè)非營(yíng)利性研究組織，主要對(duì)國(guó)家安全和公共福利方面的各種問(wèn)題進(jìn)行系統(tǒng)的跨學(xué)科的分析研究。研究了醫(yī)療合同中仲裁條款的發(fā)生率并發(fā)現(xiàn)，盡管那時(shí)有很多流行的誤解，認(rèn)為只有9%的醫(yī)生和醫(yī)院在醫(yī)療合同中采納了仲裁 [9]174。同一時(shí)間的醫(yī)院委員會(huì)的調(diào)查也表明人們很少使用也缺乏興趣使用仲裁。幾年后，哈佛大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院的研究表明，醫(yī)療領(lǐng)域仲裁的接受度并無(wú)進(jìn)展。

以上各種調(diào)查及數(shù)據(jù)都在表明醫(yī)療糾紛仲裁并不像倡導(dǎo)者所期待那般受到青睞，而筆者認(rèn)為美國(guó)醫(yī)療糾紛仲裁發(fā)展的瓶頸更在于患者對(duì)仲裁的抵觸。醫(yī)療糾紛仲裁協(xié)議或條款的出現(xiàn)，帶來(lái)了大量的主張仲裁條款或協(xié)議無(wú)效的訴訟。其中，加利福尼亞州各法院受理的醫(yī)療糾紛仲裁協(xié)議或條款有效性的案例具有典型性，也是各方利益之間斗爭(zhēng)最為激烈的州。加州最高法院在“Madden v. Kaiser Foundation Hospitals案”參見(jiàn)：Madden v. Kaiser Foundation Hospitals， 552 P.2d 1178（Cal. 1976）.中認(rèn)定，當(dāng)醫(yī)療服務(wù)的代理或信托合同代表了受益人，代理人或信托人有權(quán)簽訂將醫(yī)療事故糾紛交予仲裁的協(xié)議。該種情況下，即使受益人并不知道仲裁條款的存在，仲裁條款也是可執(zhí)行的。當(dāng)仲裁協(xié)議的一方屬醫(yī)療服務(wù)計(jì)劃時(shí)，加利福尼亞州上訴法院堅(jiān)持醫(yī)療服務(wù)仲裁協(xié)議的合法性，并適用于非簽字人。但當(dāng)當(dāng)事人一方不是醫(yī)療服務(wù)計(jì)劃團(tuán)體時(shí)，法院傾向于仲裁協(xié)議的非簽字人不受簽字人簽訂的仲裁條款的約束，如“Baker v. Birnbaum案”參見(jiàn)：Baker v. Birnbaum， 248 Cal. Rptr. 336（Ct. App. 1988）.，但同一法院卻在3個(gè)月后的“Gross v. Recabaren案”參見(jiàn)：Gross v. Recabaren， 253 Cal. Rptr. 820（Ct. App. 1988）.中認(rèn)定丈夫簽訂的仲裁條款對(duì)主張失去配偶損失的妻子同樣具有約束力。此外，加州各上訴法院還對(duì)不當(dāng)死亡訴訟中仲裁條款是否對(duì)繼承人有約束力、對(duì)未出生的孩子、對(duì)未簽字的醫(yī)生是否有約束力表達(dá)過(guò)看法。患者還依據(jù)違憲審查、格式合同、缺乏雙方合意、違反公共政策以及合同條款妨礙仲裁的終局性等，挑戰(zhàn)已經(jīng)簽訂的醫(yī)療糾紛仲裁協(xié)議或條款的有效性。

綜上，自愿性仲裁下醫(yī)療糾紛仲裁的采納率確實(shí)不容樂(lè)觀，相關(guān)的數(shù)據(jù)調(diào)查也顯示了醫(yī)療糾紛仲裁發(fā)展緩慢，而筆者認(rèn)為，醫(yī)療糾紛仲裁在美國(guó)的發(fā)展中，最大的敗筆在于其并未得到患者的支持，為減少訴訟、降低當(dāng)事人時(shí)間和金錢成本、提高受害人賠償而產(chǎn)生的仲裁，卻引起了更多的討論其有效性的糾紛。強(qiáng)制性仲裁也許會(huì)在某種程度上提高醫(yī)療糾紛仲裁的采納率，但必然會(huì)增加原告挑戰(zhàn)仲裁條款有效性糾紛的可能性。為什么為了患者好的醫(yī)療糾紛仲裁卻引起患者如此強(qiáng)烈的反感，為什么立法機(jī)關(guān)、法院和各利益集團(tuán)40年的努力，并未換來(lái)醫(yī)療糾紛仲裁欣欣向榮的發(fā)展？難道答案僅僅是有些學(xué)者坦言的“患者誤以為訴訟會(huì)帶來(lái)更多賠償”？這都是患者不買賬惹的禍？原因恐怕并非如此簡(jiǎn)單。

三、美國(guó)醫(yī)療糾紛仲裁發(fā)展困境的緣由

美國(guó)各州立法機(jī)關(guān)、聯(lián)邦法院、州法院及其他力量縱使經(jīng)過(guò)40年的努力，醫(yī)療糾紛仲裁的采納率和患者支持率仍不盡人意，這確實(shí)不得不讓我們反思，問(wèn)題到底出在哪里？導(dǎo)致這一困境的緣由和根源到底在哪里？

（一）質(zhì)疑醫(yī)療糾紛仲裁的優(yōu)勢(shì)

1.仲裁是否必然比訴訟節(jié)約時(shí)間和金錢成本

美國(guó)法院審判醫(yī)療糾紛的一大弱點(diǎn)是由外行的陪審團(tuán)決定復(fù)雜的醫(yī)療事故糾紛。有人認(rèn)為，因?yàn)榻^大多數(shù)案件都涉及復(fù)雜的醫(yī)療過(guò)失事項(xiàng)，包含醫(yī)療專業(yè)人員的仲裁庭會(huì)作出更有效、更公平的決定。而仲裁庭醫(yī)療專業(yè)人員的存在，可以省去培訓(xùn)陪審團(tuán)為處理糾紛所需要的復(fù)雜醫(yī)學(xué)事實(shí)的幾個(gè)周時(shí)間[8]208。仲裁的程序也比訴訟簡(jiǎn)單，也會(huì)節(jié)省不少時(shí)間。“曾有一項(xiàng)研究考察了1500個(gè)針對(duì)醫(yī)療保健服務(wù)機(jī)構(gòu)的過(guò)失糾紛后發(fā)現(xiàn)，2003年至2011年間，通過(guò)有效仲裁協(xié)議解決的糾紛比其他糾紛成本少21%。”

“但那些通常意義的好處是否真的降低了解決醫(yī)療事故糾紛的全部成本至今未得到準(zhǔn)確實(shí)證研究的證實(shí)。”[11]1821除了啟動(dòng)仲裁實(shí)質(zhì)性的受理費(fèi)，仲裁當(dāng)事人必須支付仲裁員的費(fèi)用，醫(yī)療糾紛仲裁由3個(gè)人組成的仲裁委員會(huì)的費(fèi)用會(huì)增加不少[12]370-371。標(biāo)的為75000美元～15000美元的受理費(fèi)是2250美元，標(biāo)的為15萬(wàn)美元～30萬(wàn)美元的受理費(fèi)是4000美元，仲裁員的費(fèi)用通常是200美元～600美元每小時(shí)或者更高。復(fù)雜糾紛的仲裁通常不會(huì)很快做出裁決，復(fù)雜糾紛的裁決也不會(huì)很節(jié)約錢。

實(shí)際上，希望策略性地延遲醫(yī)療事故糾紛時(shí)間的被告律師，可以延長(zhǎng)至比訴訟還長(zhǎng)的時(shí)間。如在1997年加州最高法院判決的“Engalla v. Permanente案”參見(jiàn)：Engalla v. Permanente Med. Group， Inc.， 938 P.2d 903（Cal. 1997）.中，受害人幾年都有呼吸道和其他肺部問(wèn)題，但醫(yī)生并未做進(jìn)一步的診斷檢查，至最后做X光顯示是肺癌時(shí)，已經(jīng)是晚期。5月底，當(dāng)事人遵守仲裁協(xié)議申請(qǐng)仲裁，且特別提到請(qǐng)求人的身體狀況，希望盡快解決。直至10月份，雙方才對(duì)3個(gè)仲裁員的選擇達(dá)成一致。在此過(guò)程中，被告使用了一系列拖延技巧，包括選擇他們知道不能被接受的仲裁員。仲裁員選好后一天，請(qǐng)求人死亡。親屬隨后提起訴訟，認(rèn)為仲裁協(xié)議不可執(zhí)行，主張欺詐、脅迫等。法院認(rèn)定，被告濫用程序?qū)е轮俨脳l款不能適用。被告遵守該判決，組成顧問(wèn)委員會(huì)來(lái)評(píng)估原有仲裁程序并提出改進(jìn)意見(jiàn)。該委員會(huì)“質(zhì)疑了仲裁的總成本比訴訟的成本低，提到他們?cè)O(shè)計(jì)的仲裁程序越來(lái)越像法院程序，與訴訟的對(duì)抗性并無(wú)二致，也不必然就快。但仲裁與法院成本高低的證據(jù)不足，據(jù)很多證據(jù)顯示，成本大體相當(dāng)?！盵11]1830-1831故醫(yī)療糾紛仲裁倡導(dǎo)者所津津樂(lè)道的成本低，并未得到確切實(shí)證數(shù)據(jù)的支持，處于優(yōu)勢(shì)地位的被告經(jīng)常會(huì)拖延時(shí)間、增加成本，以促使受害人不戰(zhàn)而退。

2.仲裁員的專業(yè)性優(yōu)勢(shì)是否會(huì)被扭曲

醫(yī)療糾紛仲裁支持者提出，專業(yè)仲裁員參與審判和裁決，比沒(méi)有醫(yī)學(xué)知識(shí)的法官及沒(méi)有醫(yī)學(xué)和法學(xué)知識(shí)的陪審團(tuán)更能作出公平的決定。比起法官和陪審團(tuán)，專業(yè)仲裁員更不可能被感情所左右，更可能理解糾紛中的復(fù)雜爭(zhēng)點(diǎn)[11]1823。專業(yè)仲裁員在理解醫(yī)療專業(yè)的準(zhǔn)確性上比法官和陪審團(tuán)存有優(yōu)勢(shì)，但正是這一優(yōu)勢(shì)，恰恰可能成為其劣勢(shì)，因?yàn)橹俨贸绦虻奶卣魇蛊淙菀桩a(chǎn)生有利于醫(yī)療服務(wù)提供者的偏見(jiàn)。

仲裁員與被告“本是同根生”才帶來(lái)的專業(yè)性，與仲裁的特性和醫(yī)療糾紛被告為“重復(fù)玩家”（repeat player）的現(xiàn)實(shí)，合謀使得仲裁對(duì)被告的傾向性無(wú)以復(fù)加。“醫(yī)療過(guò)錯(cuò)以外研究仲裁的學(xué)者已經(jīng)提出，仲裁有利于會(huì)在多個(gè)案件中使用仲裁的當(dāng)事人，如通過(guò)仲裁解決所有與雇員有關(guān)糾紛的雇主?！盵13]685這些重復(fù)玩家在仲裁程序中有兩個(gè)優(yōu)勢(shì)：重復(fù)玩家可以更好地駕馭仲裁程序并選擇贊同他們立場(chǎng)的仲裁員[14]195；仲裁員更可能做出取悅重復(fù)玩家的裁決，他們依賴于將來(lái)再被選中[15]927-928。這在醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域同樣適用。醫(yī)療服務(wù)提供者在醫(yī)療過(guò)錯(cuò)仲裁中有重復(fù)經(jīng)驗(yàn)，而絕大多數(shù)病人卻是一次性的?！爱?dāng)事人給仲裁員提供多次機(jī)會(huì)時(shí)，就會(huì)產(chǎn)生傾向性的問(wèn)題。沒(méi)有仲裁員會(huì)用懲罰性賠償懲罰愷撒醫(yī)療集團(tuán)，因?yàn)槟菍⑹撬麨閻鹑鲎龅淖詈蟮闹俨谩！盵16]11加利福尼亞研究局（州支持的公共政策研究機(jī)構(gòu)）2000年的報(bào)告指出，“1999年4月至2000年5月間，裁決給原告超過(guò)100萬(wàn)美元的仲裁員，這段時(shí)間沒(méi)有再被醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)選擇做仲裁員。”

有醫(yī)學(xué)背景的仲裁員原本就與醫(yī)療服務(wù)提供者“同根生”，而重復(fù)玩家這一客觀事實(shí)的存在，更是讓醫(yī)學(xué)專業(yè)這一原本的優(yōu)勢(shì)雪上加霜，這是導(dǎo)致受害人寧愿選擇舍棄他的專業(yè)知識(shí)的優(yōu)勢(shì)，而將判定是非的權(quán)利交予外行的重要原因。

（二）醫(yī)生對(duì)醫(yī)療糾紛仲裁的抵制

通常而言，醫(yī)學(xué)界是支持醫(yī)療糾紛仲裁制度的。醫(yī)院和醫(yī)生不僅可以利用重復(fù)玩家的優(yōu)勢(shì)，而且將命運(yùn)交予同行顯然比交予外行穩(wěn)妥。但50%的使用仲裁的被調(diào)查醫(yī)生和醫(yī)院承認(rèn)，他們這么做是因?yàn)楸ｋU(xiǎn)公司讓他們這么做。接近三分之一的醫(yī)生這么做是因?yàn)檫@是他們醫(yī)療小組的政策。三分之一多的是因?yàn)樗麄兿嘈攀褂弥俨媒鉀Q糾紛便宜些 [9]174。為何很多醫(yī)療服務(wù)提供者不愿意在醫(yī)療合同中包含更多和更寬泛的仲裁條款？因?yàn)橹俨脦Ыo醫(yī)療服務(wù)提供者的不盡是好處。

首先，失去實(shí)體法對(duì)其保護(hù)的權(quán)利。在《聯(lián)邦仲裁法》之下裁決，沒(méi)有任何條款或要求使仲裁員負(fù)有與實(shí)體法相一致的義務(wù)，仲裁員可能會(huì)無(wú)視其他法律對(duì)醫(yī)療服務(wù)提供者所提供的保護(hù)，包括對(duì)專家報(bào)告的時(shí)間限制、專家證據(jù)的條件和披露等。另外，醫(yī)療服務(wù)專業(yè)領(lǐng)域的法律及法規(guī)，有對(duì)醫(yī)療服務(wù)人員的專門(mén)保護(hù)的規(guī)定，仲裁員沒(méi)有義務(wù)考慮這些實(shí)體法規(guī)定。

其次，更難達(dá)到澄清名譽(yù)的目的。仲裁員經(jīng)常對(duì)當(dāng)事人雙方“各打五十大板”，作出不會(huì)完全免除當(dāng)事人責(zé)任的妥協(xié)之裁決。“除了較低的辯護(hù)成本、更客觀的裁決以及有吸引力的隱私性，有利的陪審團(tuán)裁決可能是對(duì)醫(yī)療服務(wù)提供者的聲譽(yù)和自信更好的解決方案。”[17]639“很多醫(yī)療糾紛爭(zhēng)議很大主要是因?yàn)獒t(yī)生尋求‘澄清名譽(yù)’的興趣在起作用，這意味著很多醫(yī)生拒絕調(diào)解。很流行的觀點(diǎn)是，大多數(shù)醫(yī)生傾向于訴訟以保護(hù)他們的名譽(yù)并避免醫(yī)療紀(jì)律部門(mén)的任何不利后果的影響。”[18]1172-1173《健康質(zhì)量保健法》規(guī)定：“不管多少額度以及何種原因帶來(lái)的任何支付，都要向國(guó)家從業(yè)者數(shù)據(jù)庫(kù)和州許可委員會(huì)報(bào)告。”[19]309醫(yī)生只有勝訴而非任何形式的妥協(xié)和調(diào)解，才能達(dá)到澄清名譽(yù)、保證其競(jìng)爭(zhēng)力的目的。

再次，失去上訴權(quán)及訴訟程序可以利用的優(yōu)勢(shì)。仲裁裁決的效力依據(jù)仲裁協(xié)議產(chǎn)生的方式分為兩種：強(qiáng)制性仲裁因剝奪了當(dāng)事人的自愿選擇權(quán)，仲裁裁決并不當(dāng)然具有約束力，當(dāng)事人不滿意可以向法院就爭(zhēng)議事項(xiàng)提起訴訟；自愿性仲裁尊重了當(dāng)事人的自愿選擇權(quán)，除了法律規(guī)定仲裁裁決可撤銷的情形，仲裁裁決具有約束力，當(dāng)事人既不能上訴，也不能去法院起訴。在自愿選擇仲裁時(shí)，放棄上訴權(quán)的不僅是受害人，醫(yī)療服務(wù)提供者同樣如此，且《聯(lián)邦仲裁法》規(guī)定法院只有在立法規(guī)定的很有限的情況下才能撤銷仲裁裁決，即當(dāng)事人一旦選擇仲裁，就很難推翻仲裁員的裁決。法院系統(tǒng)很多可以利用的程序工具提供了很多策略上的優(yōu)勢(shì)?！叭缤ㄟ^(guò)法院審理案件的好處之一是法官可以利用證據(jù)動(dòng)議或者簡(jiǎn)易判決動(dòng)議。這些動(dòng)議在醫(yī)療糾紛案件中很普遍，在限定爭(zhēng)點(diǎn)或給被告帶來(lái)完全的勝利上，通常是成功的?！盵8]213當(dāng)事人對(duì)案件中的主要事實(shí)不存在實(shí)質(zhì)性爭(zhēng)議或案件僅涉及法律問(wèn)題時(shí)，法院可不經(jīng)開(kāi)庭審理而作出判決，認(rèn)為自己在法律上應(yīng)當(dāng)勝訴的一方當(dāng)事人可隨時(shí)申請(qǐng)法院作出簡(jiǎn)易判決。

因此，某種程度上，當(dāng)下訴訟體系為很多醫(yī)生獲得他們期待的洗冤，提供了廣泛的機(jī)會(huì)?；谕瑯釉?，很明顯，至少在很多情況下，醫(yī)療過(guò)錯(cuò)保險(xiǎn)人比病人更會(huì)利用與當(dāng)下訴訟系統(tǒng)有關(guān)的固有成本，來(lái)創(chuàng)造以讓患者放棄訴訟或以較低價(jià)格和解的動(dòng)力[8]212-213?；谝陨显?，醫(yī)生和醫(yī)院并不必然毫不猶豫地支持仲裁，況且，調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，醫(yī)療糾紛訴訟中的陪審團(tuán)比其他領(lǐng)域的陪審團(tuán)更加理性，對(duì)被告更加友好，醫(yī)療糾紛的原告勝訴率通常要低于一般民事糾紛勝訴率。

（三）原告對(duì)醫(yī)療糾紛仲裁的強(qiáng)烈抵觸和挑戰(zhàn)

限制原告獲得賠償，是侵權(quán)法改革的目標(biāo)之一，作為侵權(quán)法改革措施之一的仲裁，自然不會(huì)獲得患者的信賴。甚至有人認(rèn)為：“在侵權(quán)法改革的爭(zhēng)論中，患者支持者反對(duì)它是因?yàn)獒t(yī)生支持它?！盵20]1169自從仲裁被倡導(dǎo)成為醫(yī)療糾紛的解決手段，原告及其律師就為獲得陪審團(tuán)審判，并質(zhì)疑仲裁條款而努力。原告挑戰(zhàn)仲裁條款有效性所作出的努力，會(huì)讓人質(zhì)疑仲裁真的有那么好嗎？到底是誰(shuí)從中受益了？原告主要從仲裁條款的違憲性及格式合同兩方面，來(lái)挑戰(zhàn)仲裁條款的有效性。

1.基于違憲對(duì)仲裁條款及相關(guān)立法的挑戰(zhàn)

醫(yī)療糾紛仲裁首先違反了《憲法修正案》第14條的正當(dāng)程序條款?！耙罁?jù)實(shí)體正當(dāng)程序，與其他當(dāng)事人相比，醫(yī)療過(guò)錯(cuò)當(dāng)事人因?yàn)橹俨脳l款而被區(qū)別對(duì)待；依據(jù)程序性正當(dāng)程序，當(dāng)事人被要求進(jìn)行仲裁，卻缺失訴訟程序中存在的程序保護(hù)。”[21]53涉及仲裁時(shí)效，要求任何人都應(yīng)該在合理時(shí)間以合理方式被審理的正當(dāng)程序的程序性保護(hù)，應(yīng)該與其他限制糾紛解決時(shí)間的社會(huì)利益相平衡。法院通常認(rèn)定原告都還未有機(jī)會(huì)發(fā)現(xiàn)損害、仲裁時(shí)效就過(guò)期是違反憲法的參見(jiàn)：Coon v. Nicola， 21 Cal. Rptr. 2d 846， 849（Cal. Ct. App. 1993）.。

其次，仲裁立法違反了《憲法修正案》第14條的平等保護(hù)原則。它規(guī)定，任何州都不得拒絕任何人受法律平等保護(hù)。違反平等保護(hù)原則最典型的是對(duì)于仲裁時(shí)效的規(guī)定：“每一個(gè)州都有特別的仲裁時(shí)效適用于醫(yī)療事故糾紛?！盵22]460“關(guān)于醫(yī)療事故仲裁時(shí)效平等保護(hù)條款有兩項(xiàng)質(zhì)疑：醫(yī)療過(guò)失中的原告與其他過(guò)失糾紛中的原告區(qū)別對(duì)待；基于立法對(duì)‘連續(xù)性治療或者欺騙性隱瞞’情形設(shè)有例外時(shí)，不同醫(yī)療事故受害人被區(qū)別對(duì)待。法院認(rèn)為，當(dāng)立法基于這些例外對(duì)醫(yī)療事故原告區(qū)別對(duì)待時(shí)，該立法就違反平等保護(hù)原則，因?yàn)榱⒎ㄅc涉及的合法的州利益并不相關(guān)。”[22]62認(rèn)定該種特別仲裁時(shí)效違憲的州有新罕布什爾州、新墨西哥州、俄亥俄州、俄克拉荷馬州以及俄勒岡州，德克薩斯州也可能這樣做。

再次，仲裁條款違反了當(dāng)事人由陪審團(tuán)審判、訴諸法院的權(quán)利。特別是有些州強(qiáng)迫當(dāng)事人在起訴前進(jìn)行醫(yī)療糾紛仲裁，這是違反憲法的。有些州對(duì)賠償具體內(nèi)容作出規(guī)定，也干涉了接受陪審團(tuán)審判的權(quán)利。如1999年，俄亥俄州最高法院終結(jié)了《俄亥俄州綜合侵權(quán)改革法》，認(rèn)定其違憲參見(jiàn)：State ex rel. Ohio Academy of Trial Lawyers v. Sheward， 715 N.E. 2d 1062（1999）.。法院認(rèn)定該法違反了州憲法一個(gè)對(duì)象條款（onesubject provision），該條款要求立法必須集中于一個(gè)主題。并且，10萬(wàn)美元懲罰性賠償?shù)纳舷?，或者?duì)小公司三倍、對(duì)大公司25萬(wàn)美元的補(bǔ)償性賠償?shù)南揞~，違反了接受陪審團(tuán)審判的憲法權(quán)利，陪審團(tuán)應(yīng)有權(quán)確定賠償數(shù)額。

2.基于合同對(duì)仲裁條款的挑戰(zhàn)

格式合同是一種對(duì)商品或服務(wù)的消費(fèi)者所提供的合同，以“接受或不接受”為基礎(chǔ)，消費(fèi)者要么接受，要么不接受，不接受即不能獲得商品或服務(wù)。它是由締約方中的強(qiáng)勢(shì)一方擬定合同條款，弱勢(shì)方對(duì)合同條款并無(wú)談判或選擇的余地?！搬t(yī)療過(guò)錯(cuò)仲裁合同已經(jīng)因其是不合理的格式合同而被批判?！盵23]142原告經(jīng)常利用此依據(jù)挑戰(zhàn)格式條款的有效性，有不少法院也據(jù)此認(rèn)定仲裁條款無(wú)效。如內(nèi)華達(dá)州最高法院認(rèn)定某醫(yī)療事故仲裁合同為不可執(zhí)行的格式合同，因?yàn)槿鮿?shì)方并未注意到仲裁條款或后果參見(jiàn)：Obstetrics and Gynecologists William G. Wixted， M.D.， Patrick M. Flanagan， M.D.， William F. Robinson， M.D. Ltd. V. Pepper， 693 P.2d 1259（Nev. 1985）.。亞利桑麻州的“Broemmer v. Abortion Services of Pheonix案”參見(jiàn)：Broemmer v. Abortion Services of Pheonix， Ltd.， 840 P.2d 1014（Ariz. 1992）.涉及21歲要墮胎的女孩，在墮胎前，她被要求簽署三樣?xùn)|西，包括仲裁協(xié)議。但護(hù)理人員并未與她討論仲裁條款。她的子宮因流產(chǎn)破裂。法院認(rèn)為，同意以及合理的期待對(duì)有效合同是根本性的。仲裁條款已經(jīng)超出了原告合理的期待，因?yàn)闆](méi)有證據(jù)表明她知道她已經(jīng)放棄了陪審團(tuán)審判的權(quán)利。事實(shí)是當(dāng)事人并不能選擇條款也不能在其他地方獲得服務(wù)，仲裁條款不能實(shí)施。

但在“Buraczynski v. Eyring案”參見(jiàn)：Buraczynski v. Eyring， 919 S.W.2d 314（Tenn. 1996）.中，田納西州最高法院審查了兩個(gè)醫(yī)療事故仲裁條款后，支持了仲裁條款，認(rèn)定條款是可執(zhí)行的，因?yàn)樗鼈兪墙?jīng)過(guò)考慮，不是被迫或者不公平的。沒(méi)有跡象表明患者不可以質(zhì)疑仲裁條款，患者也不必須在醫(yī)療服務(wù)和接受陪審團(tuán)審判權(quán)之間進(jìn)行選擇，仲裁程序本身也未表明不公平。

但若仲裁條款規(guī)定妨礙了仲裁裁決的終局性，法院通常會(huì)認(rèn)定為無(wú)效。在“Beynon v. Garden Grove Medical Group案”參見(jiàn)：Beynon v. Garden Grove Medical Group， 161 Cal. Rptr. 146（Cal. Ct. App. 1980）.中，仲裁條款允許醫(yī)療服務(wù)提供者拒絕仲裁裁決，并向由3位醫(yī)生組成的另一仲裁小組重新提交仲裁。法院認(rèn)定該仲裁條款無(wú)效，因?yàn)樵摋l款未獲得原告的同意，也違反公共政策，初始仲裁員的裁決具有終局性。

只要仲裁條款存在，可能原告就會(huì)繼續(xù)試圖在《聯(lián)邦仲裁法》之下，尋求各種依據(jù)，避免與醫(yī)療服務(wù)合同糾紛有關(guān)的強(qiáng)制性仲裁。毫不夸張地講，患者的抵觸以及原告對(duì)仲裁條款有效性的挑戰(zhàn)是醫(yī)療糾紛仲裁無(wú)法普遍推廣的重要原因。

（四）仲裁并未有效克服訴訟的缺陷

“醫(yī)患關(guān)系以信任為基礎(chǔ)，這最終被法院審判所侵蝕。仲裁會(huì)提供解決糾紛的更合作的氛圍，這與先前存在的醫(yī)患關(guān)系相協(xié)調(diào)?！盵24]423但醫(yī)療糾紛仲裁的優(yōu)勢(shì)并未得到有效實(shí)證研究的支持，原因之一是實(shí)際交予仲裁的案件很少，甚至侵權(quán)法改革的相關(guān)實(shí)證分析都揭示，醫(yī)療糾紛仲裁立法并未產(chǎn)生很大影響。但更關(guān)鍵的是，仲裁本身可能也無(wú)法有效解決醫(yī)患糾紛，也無(wú)法有效克服醫(yī)療糾紛領(lǐng)域所顯現(xiàn)的訴訟及其程序的缺陷。

除了作出裁決者的身份發(fā)生變化，仲裁本身并未對(duì)糾紛解決有根本性的改變?？赡茏C據(jù)及其披露會(huì)受到限制，審理本身也有希望耗時(shí)更短，但這些小修小補(bǔ)并不會(huì)在根本上改變糾紛的解決結(jié)果?！爸俨弥贫葘Q定作出者從陪審團(tuán)小組轉(zhuǎn)到了仲裁員或仲裁委員會(huì)，但在適用的實(shí)體法未有另外改變的情況下，仲裁員對(duì)非經(jīng)濟(jì)性損害的價(jià)值必然作出與陪審團(tuán)同樣主觀的決定?！盵8]215對(duì)于確定痛苦和損害的不確定性上，仲裁員不必然比陪審團(tuán)高明多少，甚至作為高收入群體的仲裁員對(duì)精神痛苦的裁決額很可能比陪審團(tuán)的裁決額還高。

另一方面，醫(yī)療事故糾紛是最為復(fù)雜的糾紛?！皼](méi)有任何一個(gè)訴訟領(lǐng)域能夠長(zhǎng)時(shí)間作為醫(yī)療過(guò)失改革的興趣點(diǎn)。”[8]207自從20世紀(jì)七十年代起，各州、各群體都使出渾身解數(shù)，

但并未取得預(yù)期的效果，醫(yī)療事故危機(jī)總是周期性地陰魂不散。實(shí)際上，訴訟解決醫(yī)療糾紛所顯現(xiàn)的瑕疵，可能與訴訟無(wú)關(guān)，而與醫(yī)療糾紛的特殊性和復(fù)雜性有關(guān)。鑒于此，很多評(píng)論人依據(jù)與訴訟有關(guān)的實(shí)證數(shù)據(jù)下結(jié)論，當(dāng)下訴訟體系盡管有缺陷，但總體運(yùn)行良好?！罢麄€(gè)體系中所有成員都在盡力去做，傳統(tǒng)體系看起來(lái)也合理地解決了大多數(shù)糾紛。事實(shí)是很多人盯住了該體系的長(zhǎng)期詬病，這或許說(shuō)明分配給這一體系的任務(wù)難度很大，因?yàn)榇_定很多復(fù)雜醫(yī)療糾紛的過(guò)失與非過(guò)失本質(zhì)上是極其困難的過(guò)程?！?/p>

面對(duì)這樣棘手的難題，仲裁制度沒(méi)有、不會(huì)、也不可能解決訴訟體系無(wú)法解決的內(nèi)在問(wèn)題，而只是用仲裁員代替了法官和陪審團(tuán)而已。若原告只是誤解陪審團(tuán)會(huì)判決更多賠償，這40年的經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)，不可能不讓其醒悟，而若當(dāng)下的醫(yī)療糾紛仲裁制度是行之有效的，必然會(huì)有現(xiàn)在被排除出體系的更多的原告來(lái)主張權(quán)利。

（五）撤銷期間的規(guī)定及醫(yī)療糾紛仲裁的模式

1.撤銷期間的規(guī)定

雖然各州的醫(yī)療糾紛仲裁立法選擇的仲裁模式不同，但不少都規(guī)定了仲裁條款的撤銷期間。如加州醫(yī)療糾紛仲裁條款規(guī)定了30天的撤銷期，且這已得到加州上訴法院的支持，30天之內(nèi)未撤銷署名，仲裁條款適用于隨后的醫(yī)療服務(wù)參見(jiàn)：Gross v. Recabaren， 253 Cal. Rptr. 820（Cal. Ct. App. 1988）.。科拉羅多州規(guī)定了90天的撤銷期間參見(jiàn)： Colo. Rev. Stat. Ann. § 13-64-403（Supp. 1994）.。路易斯安那州和紐約州規(guī)定，未實(shí)施醫(yī)療服務(wù)前可以撤銷仲裁條款參見(jiàn)：La. Rev. Stat. Ann. § 9：4235 （West 1997）； N.Y. Civ. Prac. L. & R. § 7550（McKinney 1998）.。亞拉巴馬州《醫(yī)療責(zé)任法》則要求，在醫(yī)療服務(wù)結(jié)束、糾紛產(chǎn)生后，才可達(dá)成仲裁醫(yī)療責(zé)任的合意參見(jiàn)：Alabama Medical Liability Act § 6-5-485（1975）.。

規(guī)定可撤銷期間原本是給當(dāng)事人充分自由的空間，來(lái)決定是否將糾紛交予仲裁庭裁決，放棄陪審團(tuán)和法院審判的憲法權(quán)利，特別是在規(guī)定強(qiáng)制性仲裁的州尤其如此，這也是仲裁精髓之所在。各州醫(yī)療糾紛仲裁立法原本也是為了鼓勵(lì)醫(yī)療糾紛仲裁、緩解醫(yī)療事故危機(jī)而產(chǎn)生，但這些立法規(guī)定的仲裁撤銷期間，在給當(dāng)事人更多選擇的空間時(shí)，卻導(dǎo)致了意想不到的后果。仲裁協(xié)議簽署后，撤銷期間給了當(dāng)事人更多撤銷已簽署仲裁協(xié)議的機(jī)會(huì)，更減少了使用仲裁解決醫(yī)療糾紛的機(jī)會(huì)?！俺蜂N期間允許病人在治療前簽訂了協(xié)議，在治療后終止協(xié)議。它們一點(diǎn)都不鼓勵(lì)醫(yī)療事故糾紛仲裁?？沙蜂N的仲裁協(xié)議挫敗了州和聯(lián)邦為取得持續(xù)、有力的糾紛解決方式而付出的努力?！?/p>

2.醫(yī)療糾紛仲裁的模式

規(guī)定醫(yī)療糾紛仲裁的撤銷期間，是充分尊重當(dāng)事人意愿的體現(xiàn)，而自愿性仲裁這一體現(xiàn)仲裁價(jià)值的模式，如同撤銷期間，對(duì)醫(yī)療糾紛仲裁的發(fā)展起到了某種程度的阻礙作用。

毫無(wú)疑問(wèn)，自愿性仲裁模式在醫(yī)療領(lǐng)域的正當(dāng)性比在任何領(lǐng)域都要明顯。仲裁最初產(chǎn)生于商事領(lǐng)域，至今也是解決商事糾紛的重要手段。雖然仲裁制度的發(fā)展史即是仲裁不斷擴(kuò)張的歷史，但近些年仲裁在消費(fèi)、醫(yī)療領(lǐng)域的爭(zhēng)議說(shuō)明，仲裁特別是強(qiáng)制性仲裁在這些領(lǐng)域是否真的合適值得懷疑。在醫(yī)療事故糾紛中，受害人的損失是身體傷害或者死亡，并無(wú)其他選項(xiàng)，雖然這些損害最終還是可以通過(guò)量化的形式，轉(zhuǎn)化為財(cái)產(chǎn)性利益，但與商事糾紛中“財(cái)產(chǎn)性利益”存在區(qū)別的不是別的，正是該利益所承載的對(duì)于生命和健康的尊重。在該種意義上，沒(méi)有人有權(quán)利剝奪受害人處置生命和健康的權(quán)利。因此，自愿性仲裁模式本是最合適的。但同樣是這一規(guī)定卻帶來(lái)了阻礙醫(yī)療糾紛仲裁發(fā)展的后果。

密歇根州立法規(guī)定，患者在治療前被告知可選擇仲裁解決醫(yī)療事故糾紛，即采納自愿性仲裁模式，但“仲裁委員會(huì)的決定是終局性的且有拘束力”參見(jiàn)：MICH. COMP. LAWS ANN. § 600.5040（West 1993）.。美國(guó)總審計(jì)局考察了密歇根州醫(yī)療糾紛仲裁的適用情況，結(jié)論是：自愿仲裁立法對(duì)醫(yī)療事故體系未產(chǎn)生影響，因?yàn)榻^大多數(shù)人并不選擇仲裁參見(jiàn)：United States General Accounting Office： Medical Malpractice： Few Claims Resolution through Michigan’s Voluntary Arbitration Program， GAO/HRD-91-38（Dec. 1990）.，并且倡導(dǎo)各州采納強(qiáng)制性仲裁模式。其他州的自愿仲裁模式也被證明并無(wú)效果，任何醫(yī)療過(guò)失改革法案都應(yīng)該強(qiáng)制利用仲裁解決糾紛?！霸趯?shí)踐中，幾乎沒(méi)有原告會(huì)跳過(guò)外行的陪審團(tuán)，而選擇有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)療服務(wù)專家組，因?yàn)樵嬲J(rèn)為他們更有可能在陪審團(tuán)訴訟中獲勝?！盵26]995

近些年，一些州確實(shí)通過(guò)立法將自愿性仲裁模式改為強(qiáng)制性仲裁模式，但筆者認(rèn)為，這一模式上的轉(zhuǎn)變并不會(huì)帶來(lái)實(shí)質(zhì)性改觀。首先強(qiáng)制性仲裁更有可能受到違憲審查的挑戰(zhàn)。其次，因強(qiáng)制性仲裁產(chǎn)生的裁決不具有約束力，當(dāng)事人仍然可就同一事項(xiàng)向法院起訴，就會(huì)陷入“強(qiáng)制仲裁、獲得裁決、雙方不滿意、提起訴訟、獲得陪審團(tuán)裁決、雙方又不滿意、上訴”的怪圈?！斑@種過(guò)程只會(huì)增加成本并延誤醫(yī)療事故糾紛的解決?！盵27]832

四、中國(guó)不宜選擇醫(yī)療糾紛仲裁解決機(jī)制的理由

美國(guó)醫(yī)療糾紛仲裁制度40年的坎坷發(fā)展，與美國(guó)特殊的法律制度和社會(huì)環(huán)境有關(guān)。但毋庸置疑，關(guān)于仲裁條款有效性的違憲審查及是否具有合同上可執(zhí)行性的爭(zhēng)點(diǎn)，關(guān)于醫(yī)療糾紛仲裁制度實(shí)施效果的實(shí)證研究，關(guān)于患者及其律師團(tuán)將來(lái)會(huì)如何對(duì)抗立法和司法擴(kuò)大仲裁的趨勢(shì)，這些問(wèn)題至今無(wú)法確定也不得而知。但筆者認(rèn)為，作為當(dāng)事人一方的原告總是通過(guò)個(gè)案不斷挑戰(zhàn)仲裁條款的有效性，實(shí)際上就否認(rèn)了仲裁的預(yù)期優(yōu)勢(shì)。在全球都在倡導(dǎo)替代性糾紛解決機(jī)制的背景下，中國(guó)到底是否應(yīng)該選擇仲裁作為醫(yī)療糾紛解決機(jī)制？很顯然，中國(guó)不應(yīng)該也沒(méi)有必要采納醫(yī)療糾紛仲裁制度，醫(yī)療糾紛仲裁制度在中國(guó)的運(yùn)行不會(huì)比美國(guó)更好，最后可能淪落為噱頭，或者最多是變相的調(diào)解。

（一）受害人的抵觸和反感同樣存在

美國(guó)醫(yī)療糾紛仲裁制度始終未得到患者的信任和支持，中國(guó)患者的不信任感只會(huì)有增無(wú)減。中國(guó)醫(yī)療糾紛訴訟采納大陸法系國(guó)家通行的醫(yī)療糾紛鑒定制度，由法院決定是否提交鑒定以及由哪些機(jī)構(gòu)鑒定，鑒定人對(duì)雙方當(dāng)事人必須保持中立。但目前中國(guó)醫(yī)療損害鑒定缺乏足夠的公信力，主要是因?yàn)椋夯颊邠?dān)心醫(yī)學(xué)會(huì)鑒定人員的身份無(wú)法保證鑒定結(jié)果的中立性，鑒定專家來(lái)自于各地醫(yī)院的醫(yī)生或高校醫(yī)學(xué)科研專家，而訴訟中的被告卻是醫(yī)院和醫(yī)生；醫(yī)療損害鑒定并非臨床會(huì)診，其雖涉及復(fù)雜的醫(yī)學(xué)知識(shí)，但也涉及過(guò)錯(cuò)與損害是否有因果關(guān)系等實(shí)質(zhì)性法律問(wèn)題，單純的醫(yī)學(xué)專家未必能夠勝任；鑒定專家不能出庭接受質(zhì)詢，為鑒定意見(jiàn)負(fù)責(zé)的是醫(yī)學(xué)會(huì)而非專家個(gè)人，這更增加了人們“暗箱操作”的臆測(cè)。鑒于醫(yī)療事故鑒定的詬病，很多學(xué)者提出不少建議，但至今在實(shí)踐中也未見(jiàn)明顯起色，主要還是因?yàn)闊o(wú)論如何都無(wú)法消除患者對(duì)鑒定人員不能保持中立性的擔(dān)心。鑒于此，受害人在訴訟中寧可主張缺乏臨床經(jīng)驗(yàn)的法醫(yī)進(jìn)行的司法鑒定，因?yàn)榉ㄡt(yī)與被告并無(wú)瓜葛，這才是關(guān)鍵。

依據(jù)中國(guó)多年依賴醫(yī)療鑒定解決糾紛的慣性，醫(yī)療糾紛仲裁恐怕仍然離不開(kāi)醫(yī)療事故鑒定來(lái)確定損害責(zé)任。提倡醫(yī)療糾紛仲裁的依據(jù)之一是可選擇具有醫(yī)學(xué)背景的仲裁員，避免了法官只能依據(jù)醫(yī)療損害鑒定才能斷案的尷尬，且受害人至少可選擇一位仲裁員，這既保證了裁判者的專業(yè)性，也保證了裁判者不會(huì)傾向于醫(yī)療服務(wù)提供者。但若舍棄醫(yī)療損害鑒定，意味著將命運(yùn)交予未必是糾紛領(lǐng)域最權(quán)威、最相關(guān)的專家，他們醫(yī)學(xué)知識(shí)的可靠性是相對(duì)的，這怎么就能夠保證采納多數(shù)意見(jiàn)的仲裁裁決，就必然比法官依據(jù)集體作出的醫(yī)療鑒定作出的判決更合理和公平？但若繼續(xù)采納醫(yī)療損害鑒定，又會(huì)無(wú)端增加當(dāng)事人的經(jīng)濟(jì)成本，當(dāng)事人不僅要支付仲裁員的仲裁費(fèi)用，還要支付鑒定費(fèi)用。而可以預(yù)見(jiàn)的是，中國(guó)醫(yī)療糾紛的解決短期內(nèi)不可能拋棄醫(yī)療損害鑒定，仲裁員的所謂專業(yè)性和中立性，并不能說(shuō)服受害人放棄訴諸法院的權(quán)利。

（二）醫(yī)療過(guò)錯(cuò)認(rèn)定的悖論和醫(yī)療行為的內(nèi)在特性決定了醫(yī)療糾紛解決的難度

醫(yī)療糾紛可能比絕大多數(shù)糾紛的解決難度都要大，其影響可能比任何糾紛都要大，它不僅關(guān)系著醫(yī)患關(guān)系本身，還關(guān)系著社會(huì)公共利益。但醫(yī)療糾紛難以解決，問(wèn)題不在于訴訟或仲裁孰優(yōu)孰劣，而在于醫(yī)療過(guò)錯(cuò)認(rèn)定的悖論和醫(yī)療行為的內(nèi)在特性。

醫(yī)療事故或醫(yī)療過(guò)錯(cuò)的認(rèn)定，離不開(kāi)醫(yī)療專業(yè)人員的幫助，專業(yè)醫(yī)療人員的參與就不能保證中立性，因?yàn)閷?shí)施鑒定的專業(yè)醫(yī)療人員與被告有著千絲萬(wàn)縷的聯(lián)系，這不是患者的主觀臆斷。有專家曾坦言，手中的筆很沉重，甚至比操作手術(shù)刀還難。盡管依醫(yī)療事故的定義，有些醫(yī)院存在違法違規(guī)的過(guò)失行為造成患者人身?yè)p害的案例鑒定為醫(yī)療事故應(yīng)該沒(méi)問(wèn)題，但專家們往往顧慮重重很難下筆，只因醫(yī)方中難免有認(rèn)識(shí)的老同事、老同學(xué)和各種關(guān)系。有學(xué)者設(shè)想了一些制度加強(qiáng)醫(yī)療鑒定的中立性，但鑒定專家客觀上也很難保持中立性，同行的同病相憐所引發(fā)出來(lái)的情感對(duì)鑒定結(jié)論的左右，是法律所無(wú)能為力的。將認(rèn)定過(guò)錯(cuò)的權(quán)利交予醫(yī)療專家對(duì)患者來(lái)講實(shí)屬無(wú)奈之舉。

醫(yī)療行為的內(nèi)在特性決定了醫(yī)療糾紛事故或過(guò)錯(cuò)難以認(rèn)定。醫(yī)療行為無(wú)法用準(zhǔn)確來(lái)形容，同樣的手術(shù)或藥劑用在不同的患者身上會(huì)有不同的反應(yīng)，會(huì)出現(xiàn)預(yù)想不到的損害結(jié)果。對(duì)于一個(gè)損害結(jié)果，有時(shí)很難判斷到底是哪一因素導(dǎo)致了那一損害，到底是哪一因素起決定性作用。“科學(xué)上缺乏絕對(duì)的確定性是復(fù)雜訴訟爭(zhēng)論的主要原因。法律界似乎并不理解科學(xué)是在尋求真相，而不是確定真相?！盵28]526-527“科學(xué)和法律之間最重要的窘境之一是，法律要求絕對(duì)的真相，而科學(xué)不能提供毋庸置疑的答案?！盵29]1098在確定損害和責(zé)任時(shí)，法律要求明確是與非，要求確定是否有過(guò)錯(cuò)、有多大程度的過(guò)錯(cuò)，但損害在醫(yī)學(xué)上很難確定因果，有時(shí)不同鑒定機(jī)構(gòu)鑒定意見(jiàn)相左，并不意味著鑒定人徇私舞弊。我們通過(guò)各種標(biāo)準(zhǔn)、各種手段所鑒定出來(lái)的“事實(shí)”，又真的在多大程度上能夠還原事實(shí)真相？醫(yī)療行為的特性和醫(yī)療過(guò)錯(cuò)認(rèn)定的悖論決定了醫(yī)療糾紛的圓滿解決和患者的絕對(duì)信任，是一個(gè)永無(wú)答案卻又會(huì)繼續(xù)爭(zhēng)論下去的問(wèn)題。

（三）自愿性仲裁與強(qiáng)制性仲裁均無(wú)法克服自身缺陷

醫(yī)療糾紛仲裁有兩種模式：自愿性仲裁和強(qiáng)制性仲裁。就美國(guó)醫(yī)療糾紛仲裁發(fā)展來(lái)看，自愿性仲裁并不會(huì)推動(dòng)醫(yī)療糾紛仲裁的發(fā)展，這也是很多州近些年轉(zhuǎn)而采納強(qiáng)制性仲裁的原因。我國(guó)學(xué)者對(duì)于我國(guó)醫(yī)療糾紛仲裁應(yīng)該采納的模式并未達(dá)成一致，有學(xué)者倡導(dǎo)自愿性仲裁，即允許醫(yī)患雙方通過(guò)簽訂仲裁協(xié)議處理日后發(fā)生或者已經(jīng)發(fā)生的醫(yī)療事故損害賠償糾紛，仲裁裁決一旦作出即對(duì)雙方當(dāng)事人產(chǎn)生約束力[30]。有學(xué)者倡導(dǎo)強(qiáng)制性仲裁，現(xiàn)階段強(qiáng)制性仲裁模式更適合我國(guó)醫(yī)患糾紛處理的實(shí)情，當(dāng)事人對(duì)仲裁裁決不滿意，可以就同一事項(xiàng)向法院提起訴訟?！艾F(xiàn)在就讓醫(yī)患糾紛仲裁完全脫離司法訴訟環(huán)節(jié)并不是一個(gè)可行的選擇?！盵31]

倡導(dǎo)自愿性仲裁的依據(jù)是仲裁的契約性，依當(dāng)事人的意愿和合意而創(chuàng)設(shè)仲裁是仲裁的本質(zhì)所在。且自愿性仲裁的終局性特征也更有利，當(dāng)事人選擇裁決解決糾紛就是為了有效率地獲得終局性裁決，耗時(shí)冗長(zhǎng)的訴訟程序并非當(dāng)事人的明智之舉。有學(xué)者提出，采納強(qiáng)制性仲裁，“強(qiáng)制仲裁結(jié)果的可訴訟性則可強(qiáng)化當(dāng)事人對(duì)醫(yī)療糾紛結(jié)果的信心，可以促使當(dāng)事人積極采取仲裁模式解決醫(yī)療糾紛。醫(yī)療糾紛事關(guān)當(dāng)事人的生命權(quán)和健康權(quán)受到侵害的問(wèn)題，一裁終局的任意仲裁一旦產(chǎn)生錯(cuò)誤卻無(wú)法通過(guò)司法方式予以救濟(jì)，則將對(duì)醫(yī)療糾紛弱勢(shì)一方造成新的傷害?！盵32]

筆者認(rèn)為，醫(yī)療糾紛不是選擇哪種仲裁模式的問(wèn)題，而是患者多大程度上會(huì)去選擇仲裁解決自己受到的人身或健康損害的救濟(jì)問(wèn)題。無(wú)論在醫(yī)療行為前還是糾紛發(fā)生后，如同美國(guó)患者對(duì)待自愿性仲裁一樣，他們并不情愿選擇仲裁，并不情愿放棄因人身傷害或死亡訴諸法院的權(quán)利。而強(qiáng)迫患者在獲得醫(yī)療服務(wù)前就簽訂仲裁條款，已經(jīng)失去了仲裁原本的意義，是強(qiáng)迫患者處分自己因人身傷害或死亡訴諸法院的優(yōu)先權(quán)，否則患者將不能得到醫(yī)療服務(wù)，即便在仲裁后，患者仍然可以去法院起訴，還可以上訴，還可以申請(qǐng)?jiān)賹?，那么仲裁在醫(yī)療糾紛領(lǐng)域存在的意義何在？?jī)H僅決策制定者認(rèn)為仲裁才是解決醫(yī)患矛盾、解決“醫(yī)鬧”問(wèn)題的良策，就去強(qiáng)迫患者接受并認(rèn)可仲裁嗎？

另外，醫(yī)療糾紛仲裁在中國(guó)同樣無(wú)法克服“重復(fù)玩家”的缺陷，這只會(huì)增加患者的反感和不信任感。美國(guó)40年前倡導(dǎo)仲裁來(lái)解決醫(yī)療糾紛，實(shí)在是應(yīng)對(duì)無(wú)法控制的醫(yī)療事故危機(jī)的無(wú)奈之舉，40年的努力也無(wú)法換來(lái)患者的信任感，這是不是更應(yīng)該讓我們反思仲裁在醫(yī)療糾紛領(lǐng)域的適當(dāng)性？我國(guó)醫(yī)患矛盾近些年確實(shí)比較緊張，但醫(yī)療糾紛仲裁真的是解決這些問(wèn)題的有效手段嗎？在美國(guó)不能良好運(yùn)行的制度，就果真會(huì)緩解中國(guó)的醫(yī)患矛盾、消除“醫(yī)鬧”嗎？強(qiáng)迫患者接受仲裁難道不會(huì)使醫(yī)患矛盾日趨緊張嗎？仲裁難道真的能解決醫(yī)療糾紛“誰(shuí)最適合鑒定事實(shí)真相”這一根本性問(wèn)題嗎？無(wú)論如何，醫(yī)療糾紛仲裁恐難擔(dān)此重任，很可能淪落為變相的調(diào)解。

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本文責(zé)任編輯：李曉鋒