宋溫婷，李秀，王丹丹，郭星梅，劉相麗

（天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院心臟科，天津300211）

論著

血漿脂蛋白相關(guān)磷脂酶A2對急性心肌梗死患者住院預(yù)后的影響

宋溫婷，李秀，王丹丹，郭星梅，劉相麗

（天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院心臟科，天津300211）

目的：探討血漿脂蛋白相關(guān)磷脂酶A2（Lp-PLA2）對急性心肌梗死（AMI）患者在住院期間發(fā)生不良心血管事件的影響。方法:收集明確診斷為AMI的住院患者167例，依據(jù)ST段抬高與否分為ST段抬高型心肌梗死STEMI組（86例）及非ST段抬高型心肌梗死NSTEMI組（81例）；同時收集非急性心肌梗死80例作為對照組，記錄在院期間的主要不良心血管事件（包括心源性死亡、再發(fā)心肌梗死、心力衰竭、惡性心律失常、反復(fù)缺血性心絞痛發(fā)作等）。比較3組患者血漿Lp-PLA2水平并分析血漿Lp-PLA2水平與患者在住院期間發(fā)生不良心血管事件的相關(guān)性。結(jié)果：（1）AMI患者Lp-PLA2水平高于對照組，且在STEMI組升高最明顯，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05；（2）心血管事件發(fā)生率隨著Lp-PLA2水平的升高而呈明顯上升趨勢，P＜0.05；（3）AMI患者中不良事件發(fā)生組Lp-PLA2水平顯著高于無不良事件發(fā)生組的患者 [（288.732±124.873）ng/mL對（231.537±92.059）ng/mL]，P＜0.05。（4）經(jīng)Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)Lp-PLA2水平是影響AMI患者院內(nèi)心血管事件發(fā)生率的一個獨(dú)立危險因素，P＜0.05。結(jié)論：Lp-PLA2對AMI患者院內(nèi)不良心血管事件的發(fā)生有一定的預(yù)測價值，檢測血漿Lp-PLA2水平可優(yōu)化AMI患者院內(nèi)風(fēng)險評估。

急性心肌梗死；脂蛋白相關(guān)磷脂酶A2；不良心血管事件

急性心肌梗死（AMI）是臨床常見的心血管危重癥之一，由于其發(fā)病率高，院內(nèi)病死率高，對AMI患者盡早進(jìn)行危險分層對治療策略選擇、預(yù)后判斷具有重要意義。血漿脂蛋白相關(guān)性磷脂酶A2（Lp-PLA2）是新近出現(xiàn)的一種具有強(qiáng)烈促炎作用的生物學(xué)標(biāo)記物，可作為反映動脈粥樣硬化斑塊破裂及血栓形成事件的獨(dú)立風(fēng)險因子[1]，但Lp-PLA2的水平是否影響AMI患者在院期間心血管不良事件的發(fā)生尚存在爭議。本研究擬通過不同AMI及對照組患者的血清Lp-PLA2水平，比較各亞組間心血管事件的發(fā)生率，探討Lp-PLA2對AMI患者院內(nèi)心血管不良事件的預(yù)測價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象 入選自2014年10月—2015年8月在天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院診斷為AMI的患者167例，均結(jié)合患者臨床癥狀、心電圖動態(tài)演變以及血漿心肌壞死標(biāo)志物肌酸激酶-同工酶（CK-MB）和肌鈣蛋白-I（cTnI）的動態(tài)演變明確診斷。依據(jù)心電圖ST段抬高與否分為急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）組86例和急性非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）組81例，同時收集同期因胸痛、胸悶等不適住院的非急性心肌梗死患者80例作為對照組；排除既往長期服用他汀類調(diào)脂藥物者、嚴(yán)重肝腎疾患、肺栓塞史、瓣膜性心臟病及心肌病、血液系統(tǒng)疾病史、近期（2周內(nèi)）存在急性感染、惡性腫瘤史等。86例STEMI患者均于入院后12 h內(nèi)行溶栓或直接PCI等再灌注治療，所有AMI患者住院期間均接受雙聯(lián)抗血小板及抗凝、調(diào)脂等治療。

1.2 方法

1.2.1 資料統(tǒng)計(jì) 患者入院后記錄性別、年齡、BMI、冠心病家族史、高血壓史、糖尿病史、腦梗死史、吸煙史、飲酒史等，入院即刻完善血常規(guī)、纖維蛋白原（Fg）、D-二聚體、心肌損傷標(biāo)志物等檢驗(yàn)，于次日清晨取空腹靜脈血，測肝腎功能、血脂、空腹血糖、超敏C-反應(yīng)蛋白（hs-CRP）水平，并復(fù)查心肌損傷標(biāo)志物，上述指標(biāo)均由本院中心實(shí)驗(yàn)室檢測完成。Lp-PLA2測定采用上轉(zhuǎn)發(fā)光法，檢測試劑盒來自北京熱景生物技術(shù)有限公司，具體操作方法嚴(yán)格遵守試劑盒說明書進(jìn)行。

1.2.2 住院期間不良心血管事件觀察 住院期間不良心血管事件包括再發(fā)非致死性心肌梗死、急性心力衰竭、惡性心律失常(心室顫動、室性心動過速、頻發(fā)室性期前收縮、竇性停搏及Ⅲ°房室傳導(dǎo)阻滯)、反復(fù)缺血性心絞痛發(fā)作等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料用s表示，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)或方差分析，方差分析前行方差齊性檢驗(yàn)，AMI組中影響心血管事件發(fā)生的相關(guān)危險因素的分析采用Logistic回歸分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 AMI亞組及對照組間臨床資料對比 STEMI、NSTEMI組中男性、吸煙者比例均高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05；在年齡、BMI、高血壓、糖尿病、腦梗死等方面均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，P＞0.05（表1）。

2.2 所有入選者相關(guān)檢測指標(biāo)比較 3組患者甘油三酯（TG）、總膽固醇（TC）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-c）在3組中差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），高密度脂蛋白膽固醇（HDL-c）、左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）在AMI兩亞組均低于對照組，而CK-MB、cTnI、D-二聚體、Fg、白細(xì)胞、hs-CRP、Lp-PLA2等高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05（表2）。

表1 STEMI組、NSTEMI組及對照組臨床資料對比Tab 1 Comparison of clinical data among the patients of STEMI，NSTEMI and the control group

表2 3組患者相關(guān)檢測指標(biāo)水平對比（s）Tab 2 Comparison of laboratory characteristics,LVEF,Lp-PLA2 mass in patients of each group（s）

表2 3組患者相關(guān)檢測指標(biāo)水平對比（s）Tab 2 Comparison of laboratory characteristics,LVEF,Lp-PLA2 mass in patients of each group（s）

與對照組比較，*P＜0.05；與NSTEMI組比較，#P＜0.05

組別 CK-MB/（U/L） cTnI/（ng/mL） D-dimer/（mg/L） Fg/（g/L） 白細(xì)胞/(109/L) LVEF/% STEMI組 134．26±92.85*#23.61±16.04*#0.90±1.52*#3.38±1.02* 10.45±3.56*#50.45±9.20* NSTEMI組 66.57±59.15* 10.19±15.43* 0.60±0.64 3.30±0.97* 8.36±2.75* 52.82±9.25*對照組 10.82±17.27 0.011±0.03 0.48±0.58 3.0±0.62 6.93±1.86 59.48±7.92 F 69.484 4.212 3.836 4.212 32.527 23.05 P＜0.01 0.016 0.023 0.016 ＜0.01 ＜0.01組別 TC/（mmol/L） TG/（mmol/L） LDL-c/（mmol/L） HDL-c/（mmol/L） hs-CRP/(mg/L) Lp-PLA2/(ng/mL) STEMI組 4.63±1.06 1.71±1.06 2.97±0.93 1.054±0.24* 31.66±54.34*#277.16±121.61*#NSTEMI組 4.61±1.32 1.79±0.95 2.93±1.08 1.04±0.24* 15.08±24.30* 228.99±88.74*對照組 4.64±0.91 1.70±1.10 2.92±0.80 1.16±0.28 3.86±8.14 175.67±87.38 F 0.016 0.177 0.067 4.899 13.092 20.917 P 0.984 0.838 0.935 0.008 ＜0.01 ＜0.01

2.3 3組患者住院期間不良心血管事件發(fā)生情況 STEMI、NSTEMI及對照組發(fā)生不良事件率分別為48.8%、28.4%、5%（表3）。

2.4 不同Lp-PLA2水平心血管事件發(fā)生率比較 以Lp-PLA2水平的中位數(shù)和另兩個四分位數(shù)作為分界點(diǎn)，發(fā)現(xiàn)隨著L p-PLA2水平的增高，不良心血管事件發(fā)生率也逐漸增加（表4），第4組事件發(fā)生率高于其他3組，但與第3組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05；AMI患者中，不良事件發(fā)生者Lp-PLA2水平[n=65，（288.732±124.873）ng/mL]明顯高于無不良事件發(fā)生者 [n=102，（231.537±92.059）ng/ mL]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.01。

表3 3組患者住院期間不良心血管事件發(fā)生情況[n(%)]Tab 3 The occurrence of adverse cardiovascular events among each groups[n(%)]

表4 不同Lp-PLA2水平心血管事件發(fā)生率比較Tab 4 Comparisons of the occurrence rates among different Lp-PLA2 levels

2.5 院內(nèi)不良心血管事件與Lp-PLA2等相關(guān)性的Logistic回歸分析 以是否發(fā)生不良心血管事件為因變量，將年齡、性別、BMI、吸煙史、高血壓病史、糖尿病病史、腦梗死病史、Lp-PLA2、hs-CRP、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、Fg、D-二聚體、HDL-C、LDL-C、TC、TG、cTnI、CKMB、LVEF等作為影響AMI患者院內(nèi)心血管事件的危險因素行Logistic回歸分析，結(jié)果示cTnI、Lp-PLA2、hs-CRP、D-二聚體是影響AMI患者短期預(yù)后的獨(dú)立危險因素，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05（表5）。

表5 院內(nèi)不良心血管事件與Lp-PLA2等相關(guān)性的Logistic回歸分析Tab 5 Logistic regression analysis of correlation between Lp-PLA2 and the occurrence of cardiovascular events

3 討論

急性心肌梗死作為冠心病中較為嚴(yán)重的類型，其主要的病理基礎(chǔ)為冠脈不穩(wěn)定斑塊破裂或糜爛導(dǎo)致冠脈內(nèi)血栓形成，疾病進(jìn)展迅速、危害極大，能夠?qū)ψ≡夯颊弋a(chǎn)生嚴(yán)重的臨床事件。對AMI患者及早做出診斷及進(jìn)行危險分層，對于疾病的治療及預(yù)后有重要意義。

本研究通過測定對比167例AMI患者血漿Lp-PLA2水平，分析影響AMI患者住院期間不良心血管事件的相關(guān)因素。其中，AMI患者在男性、吸煙者、D-二聚體、Fg、白細(xì)胞、hs-CRP等傳統(tǒng)冠心病危險因素方面均高于對照組。在WOSCOPS研究中[2]，首次闡明了Lp-PLA2是冠心病的一種獨(dú)立炎癥標(biāo)志物，其水平與冠心病事件風(fēng)險有很強(qiáng)的正相關(guān)性。Lp-PLA2由單核-巨噬細(xì)胞、T-淋巴細(xì)胞等合成分泌，主要結(jié)合于低密度脂蛋白（80%）和高密度脂蛋白（20%），可水解脂蛋白Sn-2位的氧化卵磷脂（ox-PC），生成促炎因子溶血卵磷脂（lyso-PC）和氧化型游離脂肪酸（ox-FFA），刺激粘附因子和細(xì)胞因子的產(chǎn)生，導(dǎo)致單核-巨噬細(xì)胞向內(nèi)膜聚集，吞噬ox-LDL變成泡沫細(xì)胞，進(jìn)而聚集形成動脈粥樣斑塊[3]。近年來不斷有研究表明[4-6]，Lp-PLA2水平不僅與粥樣斑塊的形成有關(guān)，亦能反映冠脈粥樣斑塊的穩(wěn)定性及冠脈病變的嚴(yán)重程度。Kolodgie等[7]研究發(fā)現(xiàn)，在薄纖維帽斑塊和破裂斑塊的壞核心區(qū)及周圍巨噬細(xì)胞中Lp-PLA2有強(qiáng)烈表達(dá)，而在穩(wěn)定斑塊中相對難以檢測到；而我國學(xué)者朱雁洲等[8]利用血管內(nèi)超聲也證實(shí)，血漿Lp-PLA2水平與粥樣斑塊脂質(zhì)壞死組織面積百分比及斑塊重塑指數(shù)正相關(guān)，從而認(rèn)為血漿Lp-PLA2可作為易損斑塊的炎性標(biāo)志物。本研究也發(fā)現(xiàn)，AMI患者Lp-PLA2水平高于對照組，且STEMI組升高更為明顯（P＜0.05），提示其可能與冠脈病變嚴(yán)重性及冠脈粥樣硬化斑塊的穩(wěn)定性有關(guān)，對AMI的發(fā)生有很強(qiáng)的預(yù)測價值。與既往研究相符。

本研究結(jié)果顯示，隨著血漿Lp-PLA2水平的升高，AMI患者心血管不良事件的發(fā)生率呈現(xiàn)出逐漸上升的趨勢，且發(fā)生不良事件組Lp-PLA2水平顯著高 于 未 發(fā) 生 組 [（288.732±124.873）ng/mL比(231.537±92.059)ng/mL，P＜0.05）]。Logistic回歸分析進(jìn)一步證實(shí)Lp-PLA2是影響AMI患者院內(nèi)預(yù)后的獨(dú)立危險因素，提示AMI后患者血漿Lp-PLA2水平與患者在院期間心血管不良事件的發(fā)生密切相關(guān)。在一項(xiàng)對3 766名穩(wěn)定性冠心病患者研究中，發(fā)現(xiàn)Lp-PLA2水平升高是繼發(fā)性心血管風(fēng)險的顯著獨(dú)立預(yù)測因子[9]。Gerber等[10]研究證實(shí)，在傳統(tǒng)的危險因素及CRP外，Lp-PLA2可為心肌梗死后不良事件的風(fēng)險及預(yù)后提供額外的預(yù)測價值。這可能與如下因素有關(guān):（1）血漿Lp-PLA2水平越高，其粥樣斑塊中壞死脂類物質(zhì)越豐富，斑塊破裂后這些物質(zhì)將進(jìn)入到心肌組織微循環(huán)中，導(dǎo)致毛細(xì)血管網(wǎng)的障礙，加重心肌組織的缺血和缺氧，從而導(dǎo)致心功能惡化及促發(fā)惡性心律失常等不良后果；（2）研究表明，Lp-PLA2水平與冠脈病變嚴(yán)重性顯著相關(guān)，Lp-PLA2水平升高,提示冠狀動脈病變嚴(yán)重、心肌缺血范圍大，可直接影響AMI患者住院預(yù)后；（3）近年來，人們逐漸認(rèn)識到炎癥貫穿于不穩(wěn)定斑塊的發(fā)生、進(jìn)展以及破裂全過程，本研究結(jié)果顯示，AMI患者Lp-PLA2、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、hs-CRP等炎性標(biāo)志物高于對照組（P＜0.05），提示心肌梗死發(fā)生后患者血管內(nèi)存在嚴(yán)重炎癥反應(yīng)，這也許與AMI組患者再發(fā)心肌梗死等不良事件多于對照組有關(guān)，Logistic回歸分析結(jié)果中Lp-PLA2、hs-CRP與AMI患者院內(nèi)不良事件發(fā)生獨(dú)立相關(guān)亦可證實(shí)上述觀點(diǎn)。

此外，本研究亦發(fā)現(xiàn)，D-二聚體在STEMI組明顯高于對照組（P＜0.05），且Logistic回歸分析顯示D-二聚體為AMI患者院內(nèi)不良心血管事件的獨(dú)立危險因素，提示D-二聚體以另外一種機(jī)制影響著AMI患者院內(nèi)預(yù)后。D-二聚體是纖維蛋白在纖溶酶作用下產(chǎn)生的降解產(chǎn)物，是體內(nèi)高凝和新鮮血栓形成的標(biāo)志之一[11]。本研究中，STEMI組D-二聚體含量亦高于NSTEMI組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這可能與STEMI與NSTEMI冠脈血栓特征不同有關(guān)[12]: STEMI通常發(fā)生于富含紅細(xì)胞和纖維蛋白的紅色血栓所導(dǎo)致的完全冠狀動脈閉塞的情況下；而NSTEMI通常是由于以血小板為主的白色血栓非完全性堵塞冠狀動脈所致。D-二聚體越高，提示血栓負(fù)荷越重，心肌缺血面積越大，由此所致的不良事件發(fā)生率隨之越高。而D-二聚體與Lp-PLA2之間是否存在相互作用，尚需進(jìn)一步研究。

綜上所述，Lp-PLA2水平作為新的血管特異性炎癥標(biāo)志物，不僅與AMI的發(fā)生有關(guān)，且可獨(dú)立于傳統(tǒng)冠心病危險因素來預(yù)測評估AMI后院內(nèi)不良心血管事件的發(fā)生風(fēng)險。對于Lp-PLA2顯著升高的AMI患者，應(yīng)加強(qiáng)院內(nèi)管理，采用更為積極有效的治療手段以減少心血管事件的發(fā)生發(fā)展，降低住院患者的病死率。

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（2015-09-25收稿）

Impact of 1ipoprotein-associated phospholipase A2 on adverse cardiovascular events in hospitalized patients with acute myocardial infarction

SONG Wen-ting,LI Xiu,WANG Dan-dan,GUO Xing-mei，LIU Xiang-li
（Department of Cardiology，The Second Hospital,Tianjin Medical University，Tianjin 300211，China）

Objective：To determine the prognostic utility of lipoprotein-associated phospholipase A2 (Lp-PLA2)for in-hospital major adverse cardiovascular events（MACE）in patients with acute myocardial infarction(AMI).Methods：A total of 167 patients referred for AMI participated,including 86 patients who were diagnosed as ST-segment elevation AMI(STEMI)and 81 patients without ST-elevation (non-STEMI)),while 80 patients without AMI were selected as the control group.The following in-hospital MACE were recorded:death, remyocardial infarction,angina pectoris after MI,acute heart failure,and life threatening arrhythmias.The Lp-PLA2 levels among each group were compared,and the correlation between in-hospital MACE and Lp-PLA2 levels was explored.Results：(1)The plasma concentration of Lp-PLA2 was higher in patients with AMI than those of the control group,and the STEMI group was the highest,P＜0.05;（2）Theoccurrencerateofin-hospital MACE was elevated significantly with the increased level of Lp-PLA2,P＜0.05;(3)Levels of Lp-PLA2 were significantly higher in patients suffered from an event than those event-free subjects[（288.732±124.873）ng/mL vs(231.537±92.059) ng/mL]，P＜0.05;（4）Lp-PLA2 was found to be an independent risk factor in AMI patients for the in-hospital MACE in the regression analysis.Conclusion：Lp-PLA2 is positively correlated with the in-hospital adverse cardiovascular events in patients with AMI,and it’s an important biomarker in the risk stratification for in-hospital AMI patients.

acute myocardial infarction;lipoprotein-associated phospholipase A2;major adverse cardiovascular events

R542.2+2

A

1006－8147（2016）02-0107-04

宋溫婷（1989-），女，碩士在讀，研究方向：動脈硬化性心血管疾病的診斷和治療；通信作者：劉相麗，E-mail：liuxl98@163.com。