楊國英 趙殿輝 陸青云 許建國

摘要：目的：評估改良后PBL用于影像學(xué)病例討論和教學(xué)中的效果。材料和方法：基于PBL理念，以問題為導(dǎo)向，采用前期病例討論，后期反饋教學(xué)方法，評估了387例影像病例討論的過程和效果。評價參與者的參與性、交流能力、研討精神等。結(jié)果：討論前298例定位正確，275例定性正確，討論后364例定位正確，347例定性正確。討論前后有明顯統(tǒng)計學(xué)差異（P<0.01）。討論前后比較，通過討論，征象的發(fā)現(xiàn)率提高了24.7%，糾正不正確的征象71個。整個討論過程，參與性最強的是臨床醫(yī)師（平均18.5分）;影像?？漆t(yī)師有較強的研討精神和交流能力（分別為17.8分和17.3分）;規(guī)培醫(yī)師最欠缺的是研討精神（11.2分）。通過學(xué)習(xí)，每個規(guī)培醫(yī)師的參與性、研討精神及交流能力均有較顯著的提高，對三基的掌握成績平均提高了17.8分（P<0.05）。結(jié)論：改良的PBL應(yīng)用于影像學(xué)教學(xué)，兼顧了臨床和教學(xué)，提高了教學(xué)效益，鍛煉了規(guī)培醫(yī)師和住院醫(yī)師的臨床技能。

關(guān)鍵詞：基于問題的教學(xué)方法;教學(xué);醫(yī)學(xué)影像

中圖分類號：G642.0;R4 ? 文獻標志碼：A ? ? 文章編號：1674-9324（2016）41-0206-03

隨著影像規(guī)培制度的實施，有效的影像科醫(yī)師的培訓(xùn)對于培養(yǎng)合格的影像學(xué)技術(shù)人才是至關(guān)重要的。通過5年的學(xué)習(xí)和實習(xí)，醫(yī)學(xué)生掌握了一定的基礎(chǔ)知識，但如何將所學(xué)知識應(yīng)用于臨床是規(guī)培階段必需解決的問題。PBL教學(xué)法（Problem-based Learning）是以學(xué)生為中心、問題為基礎(chǔ)的一種教學(xué)方法，提倡培養(yǎng)學(xué)生的問題意識，重視學(xué)生學(xué)習(xí)方法，注重提高學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性與主動性，使學(xué)生增強發(fā)現(xiàn)問題、分析問題、解決問題的能力。基于這一理念，在學(xué)生掌握了一定基礎(chǔ)知識的前提下，在日常帶教中，結(jié)合臨床工作，對臨床病例進行討論的過程中，積極融入PBL的理念，寓教于臨床，將基本理論、基本知識和基本技能反復(fù)貫穿于臨床工作中。我們通過分析387例實施改良后PBL討論病例模式，評估討論過程及結(jié)果，探討PBL在臨床工作和教學(xué)中實施情況。

材料和方法

387例影像學(xué)病例包括普通X線檢查、CT、MR及DSA。參與討論的醫(yī)師共包括13名影像專業(yè)醫(yī)師（高級職稱5人，中級職稱5人，初級職稱3人），影像醫(yī)學(xué)專業(yè)規(guī)培醫(yī)師8人，全科規(guī)培醫(yī)師14人;臨床相關(guān)專業(yè)醫(yī)師16人。平均每個病例參與討論的人數(shù)為8.6人±2.3人;每個病例平均讀片討論時間為18.6min±7.5min，討論時間安排在每個工作日8：00am-9：00am。前一日由主讀醫(yī)師選取有討論價值的病例，并通過PACS和RIS通知相關(guān)人員進行討論前準備，包括病史的了解和采集，相關(guān)檢查和實驗室資料等。當班醫(yī)師（住院醫(yī)師、規(guī)培醫(yī)師）首先描述所見征象，然后結(jié)合臨床資料做出診斷，提出鑒別診斷。參與醫(yī)師各抒己見，同時提出各自的診斷意見。讀片主持醫(yī)師進行歸納、總結(jié)，做出診斷。整個讀片討論過程由教學(xué)秘書進行歸納、總結(jié)，待材料完善后（如病理或臨床診斷明確后），再由主持讀片醫(yī)師進行回顧性分析，即“反芻”消化，系統(tǒng)講解和討論相關(guān)的臨床、影像知識。特別是對前瞻性讀片中的不足及差錯進行總結(jié)，以避免重復(fù)的差錯出現(xiàn)。主要考評和測評方法包括：由3名高年資醫(yī)師對參與討論的規(guī)培醫(yī)師的基本知識和基本理論掌握情況、征象、語言表達能力、邏輯思維能力、診斷可靠性等多方面進行測評、記錄。評估整個討論過程中采用量表評估討論醫(yī)師的參與性、交流能力、研討精神等?？剖覍σ?guī)培生的入科根據(jù)教學(xué)大綱的預(yù)測評和出科測評，采用選擇題模式進行測評。

結(jié)果

分析387例影像病例討論后的總結(jié)資料，提供相應(yīng)的影像學(xué)資料，當班醫(yī)師（住院醫(yī)師或2年以上的規(guī)培醫(yī)師）介紹主訴、病史及相關(guān)臨床資料;分析影像學(xué)資料的征象及異常表現(xiàn)，做出影像學(xué)診斷，由參與討論的醫(yī)師對當班醫(yī)師的診斷和征象的描述進行評判和分析，提出不同意見，病例討論前初步診斷，298例定位正確，275例定性正確，討論后364例定位正確，347例定性正確。討論前后有明顯統(tǒng)計學(xué)差異（P<0.01）。討論前后比較，通過討論，征象的發(fā)現(xiàn)率提高了24.7%，糾正不正確的征象71個。整個討論過程，參與性最強的是臨床醫(yī)師（平均18.5分）;影像?？漆t(yī)師有較強的研討精神和交流能力（分別為17.8分和17.3分）;規(guī)培醫(yī)師最欠缺的是研討精神（11.2分）。通過學(xué)習(xí)，每個規(guī)培醫(yī)師的參與性、研討精神及交流能力均有較顯著的提高，對三基的掌握成績平均提高了17.8分（P<0.05）。

討論

PBL是以問題為導(dǎo)向的教學(xué)方法（problem-based learning，PBL）的簡稱，是基于現(xiàn)實世界以學(xué)生為中心的教育方式，1969年由美國的神經(jīng)病學(xué)教授Barrows在加拿大的麥克馬斯特大學(xué)首創(chuàng)，目前已成為國際上較流行的一種教學(xué)方法[1]。此類教學(xué)法在一些世界著名院校得到了發(fā)揚[2]。特別是在醫(yī)學(xué)院校的應(yīng)用，通過加強師生間的有效互動，提高學(xué)生的溝通能力，培養(yǎng)學(xué)生積極的學(xué)習(xí)態(tài)度，增強學(xué)生間的協(xié)作將使得學(xué)習(xí)更為有效[3]。與傳統(tǒng)的以學(xué)科為基礎(chǔ)的教學(xué)法有很大不同，PBL強調(diào)以學(xué)生的主動學(xué)習(xí)為主，而不是傳統(tǒng)教學(xué)中以教師講授為主;PBL將學(xué)習(xí)與任務(wù)或問題掛鉤，使學(xué)習(xí)者投入于問題中;它設(shè)計真實性任務(wù)，強調(diào)把學(xué)習(xí)設(shè)置到復(fù)雜的、有意義的問題情景中，通過學(xué)習(xí)者的自主探究和合作來解決問題，從而學(xué)習(xí)隱含在問題背后的科學(xué)知識，形成解決問題的技能和自主學(xué)習(xí)的能力。

以問題為導(dǎo)向的教學(xué)方法，運用在臨床醫(yī)學(xué)中是以病例為先導(dǎo)，以問題為基礎(chǔ)，以學(xué)生為主體，以教師為導(dǎo)向的啟發(fā)式教育，以培養(yǎng)學(xué)生的能力為教學(xué)目標。PBL教學(xué)法的精髓在于發(fā)揮問題對學(xué)習(xí)過程的指導(dǎo)作用，調(diào)動學(xué)生的主動性和積極性[4]。

自2000年以來國內(nèi)多家醫(yī)學(xué)院校試行PBL教學(xué)法均取得了一定的成績，這種新型教學(xué)方法正被國內(nèi)外廣大臨床教育工作者所重視[5-6]。當今社會醫(yī)療體系的改革，信息傳遞的高效以及知識更新的快速程度，使原有的醫(yī)學(xué)教育體系處于低效率水平，因此，有必要要求醫(yī)學(xué)教育采取一種高效率的教學(xué)方法，以充分挖掘?qū)W生的學(xué)習(xí)潛能、自學(xué)能力及創(chuàng)新意識，培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生發(fā)現(xiàn)問題、解決問題的能力等。PBL是“基于問題的教學(xué)”，是一種“以學(xué)生為中心”的教學(xué)方法，可以培養(yǎng)學(xué)生發(fā)現(xiàn)問題、分析問題及解決問題的能力。而且PBL教學(xué)法使臨床實習(xí)生的臨床操作能力、綜合分析能力、自學(xué)能力、探索創(chuàng)新能力、查閱資料能力及溝通表達能力得到提高[7]。

但經(jīng)典的PBL教學(xué)耗時太多，特別是師資力量要求太高，只能在師資力量較強的教學(xué)機構(gòu)內(nèi)實施。作為一個基層醫(yī)院，臨床一線工作繁忙，師資力量不足，難以有效開展。如何在不影響臨床工作的同時又兼顧了教學(xué)，這是我們工作的出發(fā)點。每位醫(yī)師不僅擔(dān)負著繁重的臨床工作，還要完成教學(xué)和科研等相關(guān)職責(zé)。只有將三者有機地結(jié)合起來，才能達到事半功倍的效果。與經(jīng)典的PBL相比，通過改良，前期沒有固定的課件，完全采用臨床病例，學(xué)生準備時間較短，后期通過討論和其他方法獲得診斷結(jié)果后再進行歸納、總結(jié)，進行“反芻”消化，從中發(fā)現(xiàn)自身的不足，在工作實踐中理解和掌握了相關(guān)的知識。

醫(yī)學(xué)影像學(xué)是通過分析患者的解剖和病理圖像，結(jié)合臨床的病史資料和實驗室檢查等信息資料來診斷疾病的?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)影像技術(shù)包括普通X線、CT、MR、超聲、核醫(yī)學(xué)等各種影像學(xué)檢查方法，涉及臨床多個學(xué)科?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)影像學(xué)擁有大量的影像學(xué)數(shù)據(jù)，為了獲得準確的診斷，往往需要影像科醫(yī)師及相關(guān)專業(yè)的臨床醫(yī)師相互合作，反復(fù)討論，去偽存真，才能獲得準確可靠的診斷。

由于個人知識水平的局限性及對問題認識的程度和看待問題的不同角度，在影像學(xué)診斷中往往存在較大的局限性和診斷的失誤，集體讀片討論可以通過相互的補充、腦力激蕩，使對疾病的認識更深入、更全面，往往可以糾正錯誤的認識，同時，在討論過程中，貫穿著臨床基本知識和基本技能的應(yīng)用，特別是通過討論，可以發(fā)現(xiàn)個人的知識和邏輯缺陷。整個討論過程，主要問題在于做出準確的診斷，圍繞這一中心問題，需要掌握多方面知識，包括解剖、病理、生理、影像學(xué)技術(shù)及臨床相關(guān)資料等。通過最終反饋，往往可以舉一反三，對相關(guān)的問題進行創(chuàng)造性探討。通過討論，發(fā)現(xiàn)主要存在的問題，如觀察不仔細，不全面，遺漏征象和病變;許多病變較細微、隱匿，不認真觀察往往會導(dǎo)致漏診;對所見的異常錯誤的判讀，如腫塊的定性，炎癥腫塊還是惡性腫瘤？利用基本理論和基本知識，分析各個征象之間的關(guān)系可以提供許多有價值的信息。在通過討論獲得診斷的同時，必需有效地將基本知識及基本理論貫穿其中，使基本知識和基本理論在臨床得到應(yīng)用，從而加深對知識的理解，更好地掌握了基礎(chǔ)知識，同時，將疾病的臨床、病理、實驗室、影像等各方面進行橫向系統(tǒng)的聯(lián)系，對該病有了更為全面的認識。規(guī)培生對于基礎(chǔ)理論和知識掌握的程度與其研討精神是相關(guān)的，對于理論知識掌握較扎實的規(guī)培生有著較高的研討精神，因此，規(guī)培生傳統(tǒng)的理論學(xué)習(xí)是不可或缺的。教學(xué)的目的是通過病例來理解所學(xué)的基本知識和基本理論，而日常工作則是靈活應(yīng)用所掌握的知識和理論去解決臨床的診斷問題和治療。我們將PBL理念融入日常病例討論中并進行改良，前期討論側(cè)重于解決臨床問題，后期回顧性分析如同牛的反芻，消化吸收了相關(guān)的知識和理論，同時也獲得了一定的臨床經(jīng)驗。二者的結(jié)合同時保障了臨床和教學(xué)任務(wù)，并將PBL和傳統(tǒng)的教學(xué)方式相結(jié)合，避免了單一教學(xué)不足。盡管傳統(tǒng)教學(xué)存在理論與實踐脫節(jié)、學(xué)生學(xué)習(xí)積極性不高等缺點。醫(yī)學(xué)發(fā)展到今天，經(jīng)過了許多代人的不懈努力，許多知識和理論寫進教科書，經(jīng)過了臨床反復(fù)實踐，經(jīng)典的教學(xué)模式系統(tǒng)全面灌輸給每個學(xué)生，盡管學(xué)生掌握的程度不一樣，但這種系統(tǒng)的學(xué)習(xí)對于今后的解決問題打下了重要的理論基礎(chǔ)。對每位學(xué)生這一過程是不可或缺的[8]。

實踐證明，基本理論和基本知識掌握的好的醫(yī)師對PBL這一學(xué)習(xí)模式的參與性、積極性更高。PBL可以激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)內(nèi)在動力，發(fā)揮主觀能動性促進學(xué)習(xí)。PBL教學(xué)模式對知識本身內(nèi)部邏輯結(jié)構(gòu)的整理和掌握不夠。醫(yī)學(xué)教學(xué)一方面強調(diào)實踐能力、分析問題和解決問題的能力;另一方面又必須要依托深厚的、系統(tǒng)的、完整的理論知識基礎(chǔ)。因此，PBL教學(xué)模式在醫(yī)學(xué)教學(xué)中也存在缺陷：（1）PBL教學(xué)要求學(xué)生課外查閱大量資料，對于學(xué)業(yè)負擔(dān)重的醫(yī)學(xué)生來說，可能產(chǎn)生抵觸情緒，影響實施效果。（2）PBL教學(xué)模式注重解決問題，忽略了知識連貫性、系統(tǒng)性、深入性的掌握。（3）PBL教學(xué)模式對教師的要求較高，是否設(shè)置關(guān)鍵性和邏輯性較強的教學(xué)問題，是影響教學(xué)效果的關(guān)鍵[9]。通過改良后的PBL其學(xué)習(xí)的宗旨不變，以問題為中心，同時，也發(fā)揮了教師群體的積極性，凸顯了教師的臨床能力和經(jīng)驗，同時，后期反饋學(xué)習(xí)，兼顧了不同程度和不同水平的學(xué)生，對于主動的學(xué)生可以在教師的帶領(lǐng)下參與前期的醫(yī)療工作，對于后進的學(xué)生，后期的補課對掌握基礎(chǔ)知識和基本理論有更大的價值。并且，對于總結(jié)歸納的病例教案也可再用于經(jīng)典的PBL教學(xué)中。

參考文獻：

[1]Barrows HS. A taxonomy of Problem-Based Learning methods[J].Med Education.1986，20（6）：481-486.

[2]溫世浩，曲莉，鐘彭雋.哈佛醫(yī)學(xué)院在解剖學(xué)教學(xué)中采用PBL教學(xué)法[J].醫(yī)學(xué)教育探索，2007，6（10）：986-988.

[3]王欣萍.PBL教學(xué)法在國外臨床教學(xué)中的應(yīng)用研究[J].中國高等醫(yī)學(xué)教育.2010，（5）：105-107.

[4]張東華，高岳，薄紅，等.PBL教學(xué)法在我國臨床教育中的應(yīng)用及所存在的問題[J].中國高等醫(yī)學(xué)教育，2012，（1）：99-100.

[5]劉鑫，劉兆玉，潘詩農(nóng)，等.以問題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)方法在放射診斷學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用[J].中華醫(yī)學(xué)教育雜志，2007，27（1）：83-85.

[6]田芳，周自明，鮑虹，等.《醫(yī)學(xué)影像學(xué)》PBL教學(xué)在中醫(yī)院校臨床實習(xí)階段的應(yīng)用[J].上海中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2011，25（6）：15-16.

[7]李江，馬彬，楊克虎.中國臨床專業(yè)學(xué)生PBL教學(xué)臨床實習(xí)效果分析[J].中國循證醫(yī)學(xué)雜志2009，9（4）：417-422.

[8]喬宇琪，張敏紅，吳建新，等.關(guān)于PBL醫(yī)學(xué)教育的若干認識[J].醫(yī)學(xué)教育新思維 醫(yī)學(xué)與哲學(xué)（人文社會醫(yī)學(xué)版）2009，30（1）：75-78.

[9]尹清.PBL+CBL雙軌教學(xué)模式在康復(fù)醫(yī)學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用[J].2014，22（3）：577-580.

Application of 'Ruminating' Imaging Teaching Method：A kind of Modified PBL Form

YANG Guo-ying，ZHAO Dian-hui，LU Qing-yun，XU Jian-guo

（Department of Radiology，Zhabei Central Hospital，Jingan district，Shanghai 200070，China）

Abstract：Objective：To evaluate the effect of post-modified PBL（Problem based learning） in medical imaging case discussion and teaching. Methods：With the PBL idea and based problem the teaching method of pre-case discussion correlation with ?a later feedback teaching were administrated in 387 cases. The participants were evaluated in participation，ability of communication，discussion. Results：Correct location diagnosis in 298 cases and correct qualitative diagnosis in 275 pre-discussion.Correct location diagnosis in 364 cases and correct qualitative diagnosis in 347 after discussion （P<0.01）.The discovery rate of signs increased to the 24.7% and correcting 71 mistakes of signs.At the process of discussion，The clinical doctors have better ability in participation（average 18.5），the radiologists better in communication and discussion （average 17.8，17.3）.The training doctors lack in ability of discussion（average 11.2）.After learning the ability of training-doctor improved in participation，communication，discussion.The grade of ?basic theory and operation improved significantly（average 17.8，P<0.01）.Conclusion：The medical imaging teaching method with post-modified PBL combined with clinical improved the effect and give the valuable clinical training.

Key words：PBL （problem based learning）;teaching;medical imaging