王紅柳

【摘 要】20世紀(jì)90年代期間的英國醫(yī)療保險體制改革主要致力于增加醫(yī)保資金投入，改善醫(yī)保服務(wù)的供應(yīng)效率。而21世紀(jì)初的英國醫(yī)療保險體制改革則希望通過“發(fā)展合作，鼓勵競爭”，在“自上而下的、沒有絲毫變通余地的指揮和控制”與“因任由公眾免費享用而經(jīng)常處于無序和供應(yīng)不足狀態(tài)的醫(yī)?；A(chǔ)”之間，“探索出一條新路”。

【關(guān)鍵詞】英國醫(yī)保；改革；啟示

一、醫(yī)保改革內(nèi)容——全民醫(yī)保（免費醫(yī)保）

英國的醫(yī)療體制是帶有濃厚社會主義思想的免費國民醫(yī)療保健體制（NationalHealthService，簡稱NHS），是英國社會福利制度中最重要的部分之一。它的一條核心原則是：不論收入多少，人人都可享受統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療服務(wù)。在英國，不論你是百萬富翁、大學(xué)教授、公司職員，還是火車司機、建筑工人，凡是有收入的英國公民都必須參加社會保險，按全國統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)繳納保險費。這些錢即是國家福利開支的重要來源。只要是英國公民，包括在英國合法居住的外國人，都可享受免費醫(yī)療服務(wù)。英國的看病方式與中國不同，不是大病小病都上醫(yī)院、大家都往大醫(yī)院集中。英國實行的是就地看病，家庭診所和社區(qū)診所是NHS的主體，按人口分布構(gòu)成保健網(wǎng)，基本沒有死角。NHS資金的75%用于這部分。

此次的英國醫(yī)療保險體制改革則注重將利用外資和引進國外先進的醫(yī)療技術(shù)及護理技術(shù)有機地結(jié)合起來。英國醫(yī)療保險行業(yè)在對外開放市場的同時，積極引進、利用國外先進的醫(yī)療技術(shù)、護理技術(shù)和管理技術(shù)，以彌補英國整體醫(yī)療資源的不足，實現(xiàn)了英國醫(yī)療資源總量的集約型增長。目前，不僅美國凱瑟永久保險公司進入英國以提供醫(yī)護技術(shù)培訓(xùn)，而且美國聯(lián)合醫(yī)療集團 （United Heath Group）也表示了擁有英國20%的基層醫(yī)療市場的意愿。

二、改革效果

英國的醫(yī)療保險體制的實質(zhì)是國家醫(yī)療保險模式，作為一種福利制度，存在致命短板，導(dǎo)致財政負(fù)擔(dān)重、醫(yī)療質(zhì)量不高，丑聞頻發(fā)。改革實行后問題頻發(fā)，醫(yī)療機構(gòu)運行效率低下、病人看病難，醫(yī)療機構(gòu)臃腫問題屢次出現(xiàn)。英國國家醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)2013年3月份丑聞纏身，英國衛(wèi)生部為此在3月提出一系列整改措施作為“藥方”。這個以全民免費著稱的醫(yī)療體系曾是英國的驕傲，但最近的一系列事故讓人們看到“免費午餐”并不那么好吃。HNS的確存在看病等候時間過長的問題，急需治療的病人可能要排隊等上大半年才能接受免費手術(shù)。英國政府上月發(fā)布的一份調(diào)查報告更是揭露出NHS不光彩的一面：隸屬該系統(tǒng)的斯塔福德郡醫(yī)院存在嚴(yán)重玩忽職守行為，許多病人因得不到應(yīng)有治療而死亡；目前已有14家醫(yī)院卷入了這次丑聞，其中的不必要死亡病例數(shù)量或已上萬?！皧Z命醫(yī)院”丑聞把英國醫(yī)療體制的弊端放到了聚光燈下。

三、難產(chǎn)的真正原因

現(xiàn)行的醫(yī)療體制并沒有實現(xiàn)真正的公平。在這一體制下，高收入人群可退出，轉(zhuǎn)而選擇商業(yè)健康險，中低收入人群則不得不接受質(zhì)量較低的醫(yī)療服務(wù)，全民醫(yī)保對弱勢群體的資助作用實際上極為有限。首先，醫(yī)保團擁有近50余名開業(yè)醫(yī)生，負(fù)責(zé)社區(qū)內(nèi)所有防病、治病、轉(zhuǎn)診和醫(yī)藥采購事務(wù)，且擁有自主經(jīng)營權(quán)，很難由政府醫(yī)療主管部門對之實施嚴(yán)格的財務(wù)控制。其次，如果允許初級醫(yī)保團保留部分經(jīng)營利潤，政府醫(yī)療主管當(dāng)局將會熱衷于利潤分成，滿足于審查醫(yī)保團呈送的現(xiàn)成報表和指標(biāo)，從而使監(jiān)控職能內(nèi)部化。最后，缺乏有效監(jiān)督甚至可能導(dǎo)致勾結(jié)尋租之類的腐敗行為。社區(qū)初級醫(yī)保團系由英國國民健康服務(wù)體系直接撥款，社區(qū)醫(yī)療委員會很難對之實施有效的監(jiān)督。

由于英國長期維持福利政策，財政赤字不斷擴大，政府機構(gòu)日益臃腫，公共債務(wù)節(jié)節(jié)攀升。歐盟最近統(tǒng)計數(shù)據(jù)表明，英國2009年財政赤字高達GDP的11.5%，緊隨愛爾蘭和希臘之后，政府債務(wù)也達到英國國內(nèi)生產(chǎn)總值的68.1%，超過歐盟規(guī)定的政府債務(wù)最多占GDP60%的上限。國際貨幣基金組織預(yù)測，今年英國財政赤字占GDP的比例將達到11.4%，高于希臘、葡萄牙的8.7%和西班牙的10.4%，成為歐盟27個成員國中赤字最高的國家之一。以稅收為基礎(chǔ)的英國衛(wèi)生保健系統(tǒng)決定了NHS（英國國民衛(wèi)生服務(wù)）本質(zhì)上并非完全免費，國民享受的免費醫(yī)療其實是由自己或其他公民繳納的稅款所支付的。近年來，英國用于衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)的開支日益增多，加之人口老齡化日益嚴(yán)重，依靠高稅收運行的醫(yī)療體系成為沉重負(fù)擔(dān)。

另據(jù)經(jīng)合組織預(yù)測，到2011年底，英國凈公共債務(wù)占GDP的比例將上升到70%，低于希臘的101%，但與葡萄牙的69%相近，遠高于西班牙的49%。巨額赤字和公共債務(wù)將使英國新政府不得不實施跨越多年的經(jīng)濟再平衡的艱難抉擇。同時，政府政策還必須為實現(xiàn)經(jīng)濟增長提供強有力的支持，否則英國將陷入要么允許通脹上升，要么重新陷入衰退的兩難境地，還有可能出現(xiàn)通脹和衰退并存的局面。對于英國新政府來說，既要削減公共支出，又要確保經(jīng)濟復(fù)蘇，這是一項非常艱巨的任務(wù)，但又是一項英國政府不得不接受的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。首先，據(jù)英國國家統(tǒng)計局統(tǒng)計，2015年2月份失業(yè)率仍維持在8%的高位，失業(yè)總?cè)丝谶_250萬人，大量削減公共開支意味著失業(yè)率將繼續(xù)攀升，而且還可能導(dǎo)致教育等公共服務(wù)部門的強烈反彈，引發(fā)社會的局部動蕩，使剛恢復(fù)增長的英國經(jīng)濟再次受挫。其次，要在削減開支的情況下保持經(jīng)濟增長，大力吸引投資和促進出口至關(guān)重要。在美歐等市場需求疲弱的情況下，英國將不得不把眼光更多地轉(zhuǎn)向新興市場。歐盟最近公布的統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，2014年歐盟無一成員國實現(xiàn)財政盈余，作為英國最大貿(mào)易伙伴的歐元區(qū)國家財政赤字平均為GDP的6.3%，遠高于歐盟規(guī)定的3%的上限。歐元區(qū)公共債務(wù)平均達到GDP的78.7%，遠超出歐盟規(guī)定的公共債務(wù)率最高達GDP60%的限額。國家財政負(fù)擔(dān)日趨沉重。用于醫(yī)療的支出日益增加，政府面臨的壓力十分巨大。一方面無法放棄醫(yī)療支出，另一方面又有來自民眾的醫(yī)療壓力。英國的政府就像一位步履蹣跚的老者在走著崎嶇的道路，無法輕松應(yīng)對。

四、對中國的啟示

政府應(yīng)加強醫(yī)療保障領(lǐng)域再分配的力度，切實承擔(dān)起初級衛(wèi)生保健及對貧困人口的醫(yī)療救濟職能。尤其值得一提的是，醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域的國家干預(yù)。中國傳統(tǒng)的政府提供醫(yī)療服務(wù)的方式較好地保證了人民的醫(yī)療服務(wù)需求，英國目前的國民衛(wèi)生服務(wù)制度也同樣以較低的成本達到了較好的保障效果。因而，應(yīng)當(dāng)繼續(xù)保證國家對醫(yī)療服務(wù)供給的主體地位，這恐怕比其他任何控制供方道德風(fēng)險的方法都更有效。

制定必要的醫(yī)療保障法規(guī)。從包括英國在內(nèi)的國外發(fā)達國家醫(yī)療保障制度改革實踐來看，制定了包括醫(yī)療保障在內(nèi)的社會保障法律、法規(guī)以及實施細則，做到依法辦事。不斷完善醫(yī)療保障制度，努力保證醫(yī)療保障制度的科學(xué)性、客觀性以及公平性。中國實現(xiàn)社保一卡通的時代需要盡快來臨。

就當(dāng)前中國式的醫(yī)療保健模式，在上世紀(jì)70年代，人人享有保健醫(yī)療的“中國模式”世界知名，這個模式在農(nóng)村就體現(xiàn)為合作醫(yī)療，小病不出村，大病進醫(yī)院。在今天的農(nóng)村恢復(fù)和改善這種制度極為重要，基本思路就是“三結(jié)合”的方針，政府、公眾、集體各負(fù)擔(dān)一部分，而政府應(yīng)當(dāng)適當(dāng)多投入，減少農(nóng)民看病的負(fù)擔(dān)。然而，要讓中國的城市和農(nóng)村公民真正享有健康權(quán)，并非僅僅是醫(yī)療經(jīng)費的投入加大，而是要切實落實農(nóng)村合作醫(yī)療和城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，實現(xiàn)醫(yī)療保障制度的可持續(xù)發(fā)展，是一道世界性難題。

【參考文獻】

[1]王保真.醫(yī)療保障[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：52.