潘鴻

病歷簡介

患者，男，2歲，主因“喉中痰鳴7d，喘息伴發(fā)熱2d”經(jīng)急診以“喘息性支氣管炎”為診斷于2015年5月21日收入院。

現(xiàn)病史 患兒7d前出現(xiàn)喉中痰鳴，偶有咳嗽，無喘憋及呼吸困難，無聲嘶，無流涕、鼻塞、打噴嚏，無腹痛、腹瀉，無尿頻、尿急、尿痛，體溫正常，未予以特殊治療。2（{前患兒發(fā)熱，體溫最高37.4℃，伴有喘息、喉中痰嗚、鼻塞，偶有咳嗽，夜間陣發(fā)性哭鬧，家長予以口服小兒氨酚黃那敏顆粒、小兒肺熱咳喘口服液治療1d，患兒癥狀無緩解。1d前患兒仍發(fā)熱，體溫最高達(dá)38℃，就診于我院兒科急診，查血常規(guī)（5月20日）：白細(xì)胞（WBC）23.7×10⁹/L，中性粒細(xì)胞（N）14.8%，淋巴細(xì)胞（L）71.7%，C反應(yīng)蛋白（CRP）7mg/L。胸部正位片：未見明顯異常。診斷為支氣管炎，予以口服頭孢泊肟酯顆粒、蒲地藍(lán)消炎口服液、小兒肺熱咳喘口服液，霧化吸入普米克（布地奈德氣霧劑）、愛全樂（異丙托溴銨氣霧劑）治療1d，患兒癥狀同前。今日（5月21日）就診于我科急診，復(fù)查血常規(guī)：WBC24.1×10⁹/L，N14.9%，L71.1%，CRP11mg/L。為進(jìn)一步治療，急診以喘息性支氣管炎收住院。入院癥見：患兒神清語明，精神尚可。訴喉中痰鳴、喘息、發(fā)熱，納差。否認(rèn)憋氣、呼吸困難、腹痛、腹瀉癥狀，大便、小便正常。

既往史 否認(rèn)嬰兒濕疹史，既往喘息病史2次。無食物藥物過敏史，按時(shí)預(yù)防接種。

體格檢查 T37.6℃，P120次/min，R28次/min，BP140/90mmHg。意識清楚，發(fā)育正常，精神尚可，呼吸平穩(wěn)，全身皮膚黏膜無皮疹、黃染及出血點(diǎn)，無鼻煽，咽部充血明顯，雙側(cè)扁桃體Ⅱ度腫大，無膿苔及皰疹。雙肺呼吸音粗，可聞及痰鳴音及少量喘鳴音。心率120次/min，律齊，心音有力，未聞及雜音。腹軟，肝脾未及，無壓痛、反跳痛及肌緊張，麥?zhǔn)蠀^(qū)無壓痛，叩診鼓音，移動性濁音陰性，腸鳴音正常。肌肉及神經(jīng)系統(tǒng)查體未見異常。舌質(zhì)紅，苔黃膩，指紋紫滯氣關(guān)。

中醫(yī)診斷 小兒咳嗽，辨證為痰熱壅肺。

西醫(yī)診斷 喘息性支氣管炎，呼吸系統(tǒng)感染所致的胃腸功能紊亂。

診療計(jì)劃 完善入院檢查，血、尿、便常規(guī)、生化2、血沉、肺炎支原體、結(jié)核桿菌抗體、凝血五項(xiàng)、痰培養(yǎng)、心電圖、腹部彩超等。

中醫(yī)治則：清熱化痰，肅肺止咳。擬給予口服清金化痰湯加減，但家長拒絕，改用小兒肺熱咳喘顆粒、魚腥草糖漿口服以及痰熱清注射液靜脈滴注，以清熱解毒、化痰。肺部超聲藥物透入，以改善肺臟循環(huán)，促進(jìn)炎癥吸收。

西醫(yī)治則：控制炎癥，對癥治療。頭孢他啶0.5g/次，2次/d，靜脈滴注，抗感染。鹽酸氨溴索葡萄糖注射液25mL/次，1次，d，靜脈滴注，以祛痰。維生素c注射液1.0g/次，1次/d，靜脈滴注，以營養(yǎng)及支持治療。霧化吸入普米克、愛全樂、可必特（吸入用復(fù)方異丙托溴銨溶液），減輕炎癥反應(yīng)、解痙、平喘治療。口服易坦靜口服液（氨溴特羅口服溶液）化痰平喘?？诜狈勇槊栏苫鞈覄┚徑獗侨?、流涕等卡他癥狀。

5月22日查房記錄（入院第2天）

主治醫(yī)師 匯報(bào)病歷如上。

中醫(yī)診斷依據(jù) 小兒臟腑嬌嫩，形氣未充，腠理疏薄，衛(wèi)外不固，加之寒暖不知自調(diào)，外感風(fēng)邪由口鼻或皮毛而入，侵犯肺衛(wèi)，致腠理開闔失調(diào)，肺氣失展，宣降失司，清肅之令不行，氣郁不宣，化熱灼津，煉液成痰，阻于氣道，出現(xiàn)咳嗽、痰壅、發(fā)熱，痰阻氣道，氣道攣急，而出現(xiàn)喘息。舌紅，苔黃膩，指紋紫滯氣關(guān)，為痰熱之象。四診合參，辨病為小兒咳嗽，辨證為痰熱壅肺。

西醫(yī)診斷依據(jù) ①喘息性支氣管炎：患兒，男，2歲，急性起病，病程7d。臨床表現(xiàn)為喉中痰鳴、喘息伴發(fā)熱。查體：雙肺呼吸音粗，可聞及痰鳴音及少量喘鳴音。輔助檢查：胸片未見明顯異常。②胃腸功能紊亂：患兒主癥喉中痰鳴、喘息伴發(fā)熱，病程中出現(xiàn)納差，腹部查體未見陽性體征，考慮呼吸系統(tǒng)感染所致的胃腸功能紊亂。③急性化膿性扁桃體炎：患兒臨床表現(xiàn)為發(fā)熱.咽部充血明顯，雙側(cè)扁桃體Ⅱ度腫大，可見膿點(diǎn)，考慮本診斷。

患兒入院后體溫控制不佳，熱勢明顯，今晨查體咽喉紅腫，乳蛾出現(xiàn)膿性分泌物，咽喉、乳蛾均為肺胃之門戶，考慮患兒為肺胃熱盛于內(nèi)，繼續(xù)清泄肺胃邪熱。夜間睡眠張口呼吸及打鼾。待患兒入院后化驗(yàn)回報(bào)，再制定全面的中西醫(yī)結(jié)合治療方案。

5月23日查房記錄

主治醫(yī)生電話危機(jī)值回報(bào)：D-二聚體7.58μg/mL，考慮D-二聚體增高與感染有關(guān)，目前患兒無其他癥狀，暫抗感染治療觀察，擇日復(fù)查。血常規(guī)：WBC25.2×10⁹/L，N15.7%.L38.1%，異常淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)1.0×10⁹/L，單核細(xì)胞計(jì)數(shù)3.05×10⁷/L；生化組合2：谷丙轉(zhuǎn)氨酶45.7U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶57.0U/L，CRP13.2mg/L，余大致在正常范圍；血沉75mm/h；肺炎支原體抗體、結(jié)核抗體、尿常規(guī)、便常規(guī)、痰培養(yǎng)均未見明顯異常。

副主任醫(yī)師 本例患者需與以下疾病相鑒別。

支氣管肺炎 患兒2歲，臨床表現(xiàn)為喉中痰鳴、喘息伴發(fā)熱，需與支氣管肺炎鑒別。支氣管肺炎表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽，伴或不伴有喘息，雙肺可聞及固定細(xì)濕啰音，胸片檢查提示肺內(nèi)可見點(diǎn)片狀模糊影。該患兒肺內(nèi)未聞及固定細(xì)濕啰音，胸片檢查未見明顯異常。故暫不考慮此病。

肺結(jié)核 該患兒發(fā)熱、喘息、肺內(nèi)喘鳴音，需與肺結(jié)核鑒別。肺結(jié)核多有結(jié)核患者接觸史，患兒多有午后低熱、盜汗、納差及體重減輕等結(jié)核中毒癥狀，胸片檢查可見原發(fā)綜合征、肺門部淋巴結(jié)增大陰影、散在粟粒樣陰影、干酪樣陰影、胸膜增厚等特殊表現(xiàn)。而本患兒否認(rèn)結(jié)核患者接觸史，無結(jié)核中毒癥狀，卡疤陽性，胸片無特異性表現(xiàn)，故暫不考慮此病。

支氣管異物 該患兒2歲，表現(xiàn)為喉中痰鳴、喘息，病程7d，肺內(nèi)可聞及喘鳴音，需與支氣管異物鑒別。支氣管異物多有異物吸入史，表現(xiàn)為持久或間斷的喘息樣呼吸困難，并隨體位變換加重或減輕，以吸氣困難為主，經(jīng)x線胸透可見縱隔擺動，既往無喘息反復(fù)發(fā)作史。此患兒病史、癥狀、體征與之不符合，故暫不考慮此病。

傳染性單核細(xì)胞增多癥 傳染性單核細(xì)胞增多癥多見于青少年，以發(fā)熱、咽痛為主要臨床表現(xiàn)，查體可有肝脾淋巴結(jié)腫大。血常規(guī)白細(xì)胞總數(shù)增高，分類以淋巴細(xì)胞為主，常有肝功能異常，血涂片：異形淋巴細(xì)胞常>10%，EB病毒抗體陽性，抗生素治療無效。該患兒目前應(yīng)用抗生素治療有效，暫觀察，必要時(shí)查血涂片及EB病毒以明確。

患兒入院后經(jīng)過中西醫(yī)結(jié)合治療，體溫下降，治療有效，同意目前治療方案，繼續(xù)清熱化痰、肅肺止咳，并密切觀察病情變化。

5月25-27日查房記錄

患兒目前體溫控制理想，咽喉部癥狀明顯減輕，提示中西醫(yī)結(jié)合治療有效方法，繼續(xù)續(xù)目前治療。注意復(fù)查患兒異?；?yàn)指標(biāo)。

病例討論記錄（5月28日）

現(xiàn)為患兒入院第8天，體溫控制可，喘息、咳嗽明顯緩解，扁桃體膿點(diǎn)消失。但目前患兒咽部、扁桃體仍充血，復(fù)查血常規(guī)炎癥指標(biāo)恢復(fù)不佳。本次討論主要內(nèi)容：①探討患兒病情及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)恢復(fù)不佳病因。②制定下一步治療計(jì)劃，抗生素是否繼續(xù)應(yīng)用，是否加用抗病毒藥物治療。

主治醫(yī)師A 患兒入院后體溫一度控制不佳，乳蛾出現(xiàn)紅腫潰膿，所謂熱盛肉腐而成膿，考慮患兒為邪熱內(nèi)盛于里，尤其侵犯小兒肺胃兩臟。因咽喉、乳蛾均為肺胃之門戶，需繼續(xù)清瀉肺胃之邪熱。入院后經(jīng)過中西醫(yī)結(jié)合治療，患兒內(nèi)熱減退，仍有余熱未清，需繼續(xù)鞏固治療，防止內(nèi)熱再起。

主治醫(yī)師B 患兒入院后經(jīng)過中西醫(yī)結(jié)合治療，病情控制可，復(fù)查血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)仍高于正常范圍，分類以淋巴細(xì)胞為著，且經(jīng)過抗感染治療下降不明顯，需注意傳染性單核細(xì)胞增多癥可能。本例患兒需繼續(xù)詳查血涂片結(jié)果以進(jìn)一步協(xié)診。

主治醫(yī)師C 患兒熱盛日久可損耗患兒陰液，因此，后期用藥需顧及患兒陰液不足，不可過用寒涼之藥。此外，患兒入院后多次復(fù)查血常規(guī)結(jié)果不佳，炎癥指標(biāo)消退不理想，結(jié)合患兒入院后凝血五項(xiàng)異常，不能除外合并EB病毒感染的可能，必要時(shí)詳查EB病毒抗體及DNA。

主管護(hù)師 患兒目前小兒咳嗽診斷明確，體溫控制可，咳嗽、喘息緩解，仍需繼續(xù)鞏固治療，注意飲食清淡，不可過食油膩、辛辣之物。患兒年齡尚小，注意防止墜床。

副主任醫(yī)師

關(guān)于診斷 患兒入院第4天，體溫恢復(fù)正常，咳嗽、喘息緩解，入院第5天復(fù)查血常規(guī)血象下降不明顯，考慮患兒細(xì)菌感染仍未控制。

關(guān)于治療 根據(jù)患兒病史、臨床表現(xiàn)、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查回報(bào)，靜脈滴注頭孢他啶體溫控制尚可，應(yīng)當(dāng)繼續(xù)鞏固以抗感染。暫可不添加額外抗病毒治療。繼續(xù)口服小兒肺熱咳喘顆粒、魚腥草糖漿，靜脈滴注痰熱清注射液，以清熱解毒、化痰。肺部超聲藥物透入，以改善肺臟循環(huán)，促進(jìn)炎癥吸收，清熱解毒、宣肺化痰、止咳治療。靜脈滴注鹽酸氨溴索葡萄糖注射液祛痰，維生素C注射液及支持治療。霧化吸入普米克、愛全樂、可必特，口服易坦靜口服液減輕炎癥反應(yīng)、解痙、平喘治療。

5月29日查房記錄

副主任醫(yī)師 患兒癥狀明顯減輕，現(xiàn)已住院9d，偶咳嗽，體溫降至正常，肺部體征消失，扁桃體膿點(diǎn)消失，血象指標(biāo)下降，單核細(xì)胞正常范圍，未見異常淋巴細(xì)胞，排除EB病毒感染，目前治療有效，患兒臨床治愈，同意今日帶藥出院。

出院醫(yī)囑

院外繼續(xù)口服頭孢泊肟酯干混懸劑（自備）50mg/次，2次/d；施保利通片0.3g/次，3次/d；羧甲淀粉鈉溶液3mL/次，3次/d。2～3d后門診復(fù)查。避免著涼，有情況隨診。