于植帥

【摘要】當(dāng)前我國的醫(yī)療衛(wèi)生制度改革引起了社會的廣泛關(guān)注，醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)存在的種種問題也被人們所詬病，本文從公共衛(wèi)生支出以及新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的角度入手，分析研究我國新時(shí)期醫(yī)療衛(wèi)生制度改革問題的根源，并為今后進(jìn)一步可能的改革方案提出理論參考。

【關(guān)鍵詞】醫(yī)療衛(wèi)生制度改革 新農(nóng)合 公共衛(wèi)生支出

一、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的建立與發(fā)展

新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是由政府組織與支持，建立在農(nóng)村居民自主、自愿參加的基礎(chǔ)上，由農(nóng)村居民個(gè)人、社會團(tuán)體、政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟(jì)制度。2002年10月29日，黨中央頒布《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定》，提出“要逐步建立以大病統(tǒng)籌為主的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度”，拉來了探索新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的序幕。2003年，新型農(nóng)村合作醫(yī)療在全國范圍內(nèi)展開，直到2008年基本上實(shí)現(xiàn)了新農(nóng)合制度的全面覆蓋。

二、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的問題

（一）城鄉(xiāng)公共衛(wèi)生支出非均等化

與改革開放以前國家公共衛(wèi)生支出更多地向農(nóng)村傾斜不同，在改革開放以后，國家的工作重心由農(nóng)村轉(zhuǎn)移到城市，公共衛(wèi)生支出也更多地投入到了城市。隨著經(jīng)濟(jì)體制改革的影響，城市與農(nóng)村發(fā)展差距明顯，城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)逐漸形成并愈加突出，由城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)造成的城鄉(xiāng)二元衛(wèi)生結(jié)構(gòu)凸顯，城鄉(xiāng)公共衛(wèi)生支出非均等化的弊端逐漸顯現(xiàn)出來。

除此之外，國家公共衛(wèi)生支出費(fèi)用的傾斜又造成城市與鄉(xiāng)村衛(wèi)生費(fèi)用的差距呈現(xiàn)明顯的擴(kuò)大趨勢，無論是衛(wèi)生總費(fèi)用還是人均衛(wèi)生費(fèi)用，城市都遠(yuǎn)遠(yuǎn)地高于農(nóng)村。由于城鄉(xiāng)收入差距的擴(kuò)大與城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)帶來的城鄉(xiāng)二元衛(wèi)生結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致了城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保健支出之間的顯著差距。此結(jié)果不僅造成對新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度效果的影響，也體現(xiàn)出公共衛(wèi)生支出非均等化的現(xiàn)實(shí)。公共衛(wèi)生作為一種公共物品，具有非排他性非競爭性的特點(diǎn)，由政府安排公共衛(wèi)生支出分配公共產(chǎn)品是絕大多數(shù)國家的做法。然而由于公共衛(wèi)生支出的非均等化以及城鄉(xiāng)二元衛(wèi)生結(jié)構(gòu)的影響，城市居民與農(nóng)村居民并不能享受到公平、平等的公共衛(wèi)生服務(wù)，顯然有悖于社會主義的本質(zhì)與宗旨，這正是相對于舊醫(yī)療衛(wèi)生制度下目前公共衛(wèi)生支出的問題之所在。

（二）醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的過度市場化

在中國公共衛(wèi)生支出由農(nóng)村向城市傾斜的同時(shí)，政府對公共衛(wèi)生支出的比重卻在逐年減少，并且加快了醫(yī)療機(jī)構(gòu)市場化的進(jìn)程。公共衛(wèi)生支出比重的下降相對增加了居民看病的個(gè)人支出，加重了居民的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，市場化的結(jié)果一方面政府的醫(yī)療衛(wèi)生扶持減少，一方面市場競爭所帶來的藥品、醫(yī)療費(fèi)用的增加更加加重了居民的生活負(fù)擔(dān)，“因病返貧”的現(xiàn)象層出不窮，生不起孩子、看不起病、死不起人已經(jīng)成為當(dāng)下中國之三大怪現(xiàn)狀，一場大病所造成的影響是絕大多數(shù)家庭根本無法承受的。

二十多年來，雖然衛(wèi)生總費(fèi)用占GDP的比重逐年升高，但是政府預(yù)算衛(wèi)生支出的比重卻在逐年減少，由1980年的36.2%減少到2003年的17.2%，相比之下，個(gè)人衛(wèi)生費(fèi)用支出卻在逐年升高，由1980年的21.2%增加到2003年的55.5%。由此可見，公共衛(wèi)生支出的減少帶來的影響就是個(gè)人衛(wèi)生支出的增加，而醫(yī)療機(jī)構(gòu)的過度市場化更是加劇了個(gè)人衛(wèi)生支出的增長速度。由于政府投入水平過低，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的市場化運(yùn)行主要依靠向患者收費(fèi)，居民交納醫(yī)療費(fèi)用，不僅要負(fù)擔(dān)醫(yī)藥成本，更要負(fù)擔(dān)醫(yī)務(wù)人員的工資、補(bǔ)貼。并且隨著醫(yī)療機(jī)構(gòu)市場化的競爭，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)爭相購買先進(jìn)醫(yī)療設(shè)備，提高醫(yī)院硬件設(shè)施，這其中相當(dāng)大的一部分也是由患者進(jìn)行承擔(dān)的。

三、醫(yī)療衛(wèi)生制度改革問題根源分析

（一）公共衛(wèi)生支出的變化

首先、隨著經(jīng)濟(jì)體制改革與社會主義市場經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，政府公共衛(wèi)生支出的規(guī)模不斷擴(kuò)大，但是由前文分析，公共衛(wèi)生支出相對于GDP的比重卻在不斷降低，這與我國的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平不相適應(yīng)。其次，在1994年分稅制改革之后，中央政府相對與地方政府實(shí)力明顯增強(qiáng)，但是在公共衛(wèi)生的支出上，中央政府所做的還明顯不夠，中央對地方的轉(zhuǎn)移支付欠缺力度，地方政府承擔(dān)過重的責(zé)任，分權(quán)化導(dǎo)致地方政府只能把有限的資金用于扶持大中型醫(yī)療機(jī)構(gòu)，而無暇顧及基礎(chǔ)衛(wèi)生防疫機(jī)構(gòu)，導(dǎo)致醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平差距不斷擴(kuò)大。最后，公共衛(wèi)生支出偏重城市、輕視農(nóng)村，造成農(nóng)村衛(wèi)生體系非常脆弱，城鄉(xiāng)間公共衛(wèi)生體系的差距進(jìn)一步拉大。

（二）經(jīng)濟(jì)體制的差異

市場化可以說是新舊醫(yī)療衛(wèi)生制度最為鮮明的不同點(diǎn)。社會主義市場經(jīng)濟(jì)體制下，在長期的改革過程中，政府借助市場的作用解決衛(wèi)生籌資和醫(yī)療成本控制問題，這是醫(yī)療衛(wèi)生市場化的顯著作用。但是，作為一種典型的公共產(chǎn)品，公共衛(wèi)生被完全推入市場所帶來的弊端同樣也十分明顯。過度的市場化不僅加劇了競爭，促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)爭相更新醫(yī)療裝備等硬件設(shè)施，加重居民的看病負(fù)擔(dān)，并且由于醫(yī)療機(jī)構(gòu)逐利性的激勵(lì)，舊醫(yī)療衛(wèi)生制度“預(yù)防為主”的方針一去不復(fù)返，“無病小治、小病大治、大病難治”成為逐利性最深刻的展現(xiàn)，公共衛(wèi)生和疾病防疫體系薄弱甚至偏廢，而代替以“治療為主、預(yù)防為輔”的新的特征，這不僅導(dǎo)致了居民衛(wèi)生支出負(fù)擔(dān)的進(jìn)一步加重，而且在例如“非典”等突發(fā)性疾病傳播的時(shí)候，衛(wèi)生防疫體系幾乎無所作為，從而難以控制重大疾病的突發(fā)流行與傳播，嚴(yán)重危害到人民群眾的健康和生活。

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