唐娜娜

摘要：隨著我國社會經(jīng)濟(jì)的不斷發(fā)展，私家車的大量涌現(xiàn)，交通事故更加普遍，車禍傷人數(shù)日益增多，因此，車禍傷現(xiàn)場有效搶救，安全轉(zhuǎn)運(yùn)等就顯得極為重要。通過658例車禍傷患者分析影響安全轉(zhuǎn)運(yùn)存在的風(fēng)險(xiǎn)、防范對策及急救護(hù)理和體會。通過臨床資料、傷情的評估、急救護(hù)理、搬運(yùn)護(hù)理、安全護(hù)送、心理護(hù)理及護(hù)理體會從而提高搶救成功率，最大限度的滿足人民群眾對醫(yī)療事業(yè)的需求。658例車禍傷患者中，傷情過重，現(xiàn)場搶救無效死亡16例，入院后急診手術(shù)中死亡4例。搶救成功638例，成功率達(dá)97%。在車禍傷院前急救中運(yùn)用科學(xué)、合理、有效的院前急救護(hù)理技術(shù)，遇見轉(zhuǎn)運(yùn)存在的風(fēng)險(xiǎn)，能有效地在第一時(shí)間內(nèi)搶救患者生命和有效降低致殘率。

關(guān)鍵詞：車禍傷； 院前急救； 護(hù)理

隨著現(xiàn)代社會的高速發(fā)展，人民生活水平的不斷提高，私家車的大量涌現(xiàn)，交通事故愈加頻繁，帶來的后果是愈演愈烈，常常是非死即傷，還有沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。車禍已成為當(dāng)今社會公害之一，不僅給本人及家庭帶來巨大痛苦和沉重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，而且也給國家和社會帶來巨大的經(jīng)濟(jì)損失和沉重負(fù)擔(dān)，甚至負(fù)面影響。但是當(dāng)前社會車禍又無法避免，而且車禍的致傷致死原因很多，比較復(fù)雜，導(dǎo)致的創(chuàng)傷也比較嚴(yán)重，許多傷員存在多發(fā)性創(chuàng)傷、復(fù)合傷等，這無疑給醫(yī)護(hù)人員搶救治療帶來許多困難。所以，對當(dāng)前車禍傷院前急救研究很有必要。

據(jù)統(tǒng)計(jì)，在中國車禍所致的重傷患者中，約有2/3因得不到及時(shí)有效的救助而在30min內(nèi)死于現(xiàn)場或運(yùn)輸途中，現(xiàn)場急救的成功與否直接影響到患者能否生存及康復(fù)后的生活質(zhì)量。研究交通事故后對創(chuàng)傷人員的現(xiàn)場急救，對于搶救傷者生命、提高傷者的生活質(zhì)量、降低傷者的致殘率、減輕傷者的家庭負(fù)擔(dān)及社會負(fù)擔(dān)、緩解社會矛盾具有重要的意義。所謂院前急救是指通訊、運(yùn)輸?shù)然疽厮鶚?gòu)成的專業(yè)急救機(jī)構(gòu)，在患者未到達(dá)醫(yī)院之前所實(shí)施的現(xiàn)場救治和途中監(jiān)護(hù)的醫(yī)療活動。院前急救水平在一定程度上代表了一個(gè)城市或地區(qū)的醫(yī)療保健水平和社會文明程度，也代表著一個(gè)國家醫(yī)療發(fā)達(dá)水平的程度。

因此，研究對車禍傷現(xiàn)場的有效搶救、安全轉(zhuǎn)運(yùn)等就顯得極為重要?，F(xiàn)對我院2006年1月～2010年12月收制658例車禍傷院前急救護(hù)理體會報(bào)道如下。

1 臨床資料

本組患者男423例，女325例，年齡15～72歲。其中顱腦損傷143例，胸部損傷95例，腹部損傷82例，脊柱損傷64例，骨盆損傷25例，四只損傷224例，泌尿系損傷6例，其他19例。其中傷情過重，現(xiàn)場搶救無效死亡16例，院后于急診手術(shù)中死亡4例，搶救成功638例，成功率達(dá)97%。

臨床資料顯示，3%的車禍傷員因得不到有效的或者及時(shí)的搶救而死亡，在一定程度上反映出現(xiàn)場搶救傷員的重要性。

2 院前急救

那么，如何在第一時(shí)間、第一現(xiàn)場搶救車禍傷亡者，如何提高傷亡者搶救成功率呢？筆者認(rèn)為可以從以下幾方面做起。

2.1快速反應(yīng) 在院前急救中應(yīng)提高急救反應(yīng)時(shí)間，即接到呼救電話至救護(hù)現(xiàn)場所需時(shí)間。調(diào)度人員應(yīng)在最短時(shí)間內(nèi)問清楚交通事故的發(fā)生時(shí)間、地點(diǎn)、傷員人數(shù)、受傷情況及聯(lián)系電話，立即通知一線醫(yī)務(wù)人員出診。一線醫(yī)務(wù)人員及司機(jī)必須24h保持通信暢通，并且檢查好相應(yīng)車輛、醫(yī)療設(shè)備及急救藥品，隨時(shí)待命，接到急救指令后以最快的速度帶上相應(yīng)的設(shè)備上車直赴現(xiàn)場，保證出診工作及時(shí)到位，提高搶救成功率。若遇重大交通事故要及時(shí)報(bào)告上級領(lǐng)導(dǎo)，啟動突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)預(yù)案，保障搶救傷員運(yùn)行機(jī)制良好運(yùn)行，最大限度地做到"救死扶傷"。 在現(xiàn)場要根據(jù)實(shí)際情況，隨時(shí)做出調(diào)整，必要時(shí)請求相關(guān)部門支援，如遇到道路堵塞請求交警支援，優(yōu)先放行。

2.2傷情評估 急救人員接到急救指令后，應(yīng)在最短的時(shí)間內(nèi)以最快的方式到達(dá)車禍現(xiàn)場。立即運(yùn)用“一聽二看三模四問五測”的檢診程序，檢查傷者的呼吸、脈搏、血壓、意識、瞳孔及傷口等基本情況，查看顱腦、胸、腹部、臟器官等重要器官部位的損傷嚴(yán)重程度，以及檢查有無骨折、大血管或神經(jīng)損傷和休克等嚴(yán)重癥狀，方可“對癥下藥”，盡可能細(xì)致而全面地對傷情進(jìn)行評估，為后期即院后搶救做好鋪墊。

2.3急救處理 維持生命體征平穩(wěn)，現(xiàn)場急救原則是先救命后治傷，先止血后包扎，先重傷后輕傷的原則進(jìn)行現(xiàn)場處理。判斷傷情后及時(shí)施行現(xiàn)場搶救和護(hù)理，包括擺放合適的體位、心肺復(fù)蘇術(shù)、氣道開放、氣管插管術(shù)、建立靜脈通道、止血、抗休息及心電監(jiān)護(hù)。在創(chuàng)傷中因大出血引起休克占首位，因此控制出血是搶救創(chuàng)傷性休克的緊急措施。一般可用敷料加壓包扎止血，有活動性出血者用血管鉗夾住出血點(diǎn)或結(jié)扎止血，如以上方法有困難者可上止血帶，止血帶可使肢體遠(yuǎn)端血運(yùn)完全斷絕，因此必須記錄使用時(shí)間，每隔30min松解1次，每次松帶約3min，以免肢體壞死，止血帶累積使用時(shí)間不超過4h。保持昏迷傷員呼吸道的通暢：解開領(lǐng)口，頭偏向一側(cè)，清除口周及口腔異物，舌后墜這應(yīng)用同期導(dǎo)管插入咽腔和用鉗將舌牽出固定于口外，必要時(shí)行環(huán)甲膜切開術(shù)。對休克患者應(yīng)去枕平臥或雙腿下肢抬高15°，頭偏向一側(cè)，切忌頭低腳高位，原因是頭部放低后妨礙顱內(nèi)靜脈回流到右心，且使顱內(nèi)壓升高，從而降低腦組織灌注壓，對腦供血不利。車禍傷多為復(fù)合型傷，常累及多個(gè)器官，傷情復(fù)雜，休克發(fā)生率高，需建立多條靜脈通道，選擇粗、直、避開關(guān)節(jié)部位的血管，以便快速、大量補(bǔ)液。補(bǔ)液原則：先晶體后膠體，晶體、膠體比例為2：1。

2.4搬運(yùn)護(hù)理 嚴(yán)重車禍傷時(shí)為預(yù)防脊柱損傷，全部給予頸托固定后，3～4個(gè)人同時(shí)用力搬運(yùn)，保持頭、頸、驅(qū)趕成直線位置，預(yù)防繼發(fā)脊髓損傷。對有骨折傷員進(jìn)行固定后再搬運(yùn)，注意操作輕柔，避免新的損傷。脊柱損傷的傷員要用鏟式擔(dān)架搬運(yùn)，脛腓骨骨折應(yīng)用夾板固定時(shí)，將傷者骨折小腿輕輕拉直，盡量減輕其疼痛。在骨隆突部位和空隙處要加軟墊，以免皮膚被夾板磨傷。用繃帶捆綁夾板時(shí)要注意松緊度，以繃帶能在夾板面上下移動1cm為宜。包扎完備后要檢查傷肢末端的血液循環(huán)，詢問是否疼痛，嚴(yán)防傷肢遠(yuǎn)端發(fā)生缺血性壞死。

2.5安全護(hù)送 按先重后輕的順序，快速、安全的運(yùn)送患者，既有利于現(xiàn)場環(huán)境的疏散，也有利于輕、中重度和重度患者的進(jìn)一步救治。重度患者用復(fù)蘇型救護(hù)車，輕、中重度患者用普通救護(hù)車運(yùn)送。充分利用車上設(shè)施，對重度患者實(shí)施急救，同時(shí)通過通訊設(shè)施聯(lián)系急診搶救室、放射科、手術(shù)室等相關(guān)科室，報(bào)告患者數(shù)、傷情，特別是危重患者的病情，同時(shí)作好各種記錄，為院內(nèi)急救提供可靠信息。同時(shí)，建立綠色急救通道，使患者在最短的時(shí)間內(nèi)接受CT、X線攝片檢查和輸血、手術(shù)等緊急治療。

3 后期觀察護(hù)理

3.1嚴(yán)密觀察病情，詳細(xì)記錄特護(hù)記錄單。①根據(jù)病情15～30min測量生命體征一次，并記錄在特護(hù)單上，各種搶救措施也詳細(xì)記錄。②觀察意識情況，休克早期腦循環(huán)缺氧不明顯，患者表現(xiàn)為煩躁不安，休克中、晚期，因腦組織缺氧，腦細(xì)胞由興奮轉(zhuǎn)入抑制?；颊弑憩F(xiàn)為意識模糊或昏迷，應(yīng)設(shè)專人護(hù)理，必要時(shí)加床欄。③觀察微循環(huán)的變化，如有面色蒼白、大汗淋漓說明休克加重，患者皮膚粘膜疲點(diǎn)、出血斑或開放性骨折部位滲血不止應(yīng)考慮DIC的可能，同時(shí)準(zhǔn)備好肝素、低分子右旋糖醉等搶救藥，并報(bào)告醫(yī)生。

3.2心理護(hù)理。車禍患者存在著緊張、恐懼心理，不良情緒可使血壓升高，出現(xiàn)加重，呼吸、心率增快，機(jī)體免疫力和適應(yīng)力降低。急救者應(yīng)沉著冷靜，以熟練的技術(shù)和溫和、親切的態(tài)度取得患者的信任，同時(shí)安慰患者及家屬，使其放松情緒，積極配合治療和護(hù)理。

3.3其他護(hù)理。應(yīng)給患者保暖，預(yù)防感冒及肺部并發(fā)癥的發(fā)生。

3.4術(shù)前準(zhǔn)備。這類患者大部分需要手術(shù)才能解除病因，因此在積極補(bǔ)液抗休克的同時(shí)還應(yīng)迅速做好術(shù)前的準(zhǔn)備工作：如備血、備皮、更衣、皮試、包扎固定及各種導(dǎo)管的插試，這些工作要注意在搶救措施執(zhí)行后方才執(zhí)行。

4 體會

醫(yī)護(hù)人員的職業(yè)素質(zhì)決定著患者的生死。我認(rèn)為一名合格的護(hù)士人員應(yīng)該具備以下幾點(diǎn)素質(zhì)和能力。

4.1出診護(hù)士應(yīng)有高度的愛心和責(zé)任心。護(hù)士平時(shí)出發(fā)搶救前要準(zhǔn)備好相應(yīng)的護(hù)士設(shè)備，決不能馬虎大意。在出診的路上，要想著具體現(xiàn)場不同傷者的臨時(shí)搶救方法和護(hù)理方法，方可臨危不亂，做到有備無患。在現(xiàn)場搶救時(shí)一方面要學(xué)會安撫患者情緒，爭取他們配合搶救，協(xié)助醫(yī)生做好自己分內(nèi)之事。在運(yùn)輸過程中一定要隨時(shí)觀察患者傷情變化情況，及時(shí)向醫(yī)生回報(bào)相關(guān)異常情況。

4.2出診護(hù)士應(yīng)有良好的身體和心理素質(zhì)。從事院前急救的護(hù)理人員不僅要有高度的愛心和責(zé)任心，還要有良好的身體素質(zhì)和心理素質(zhì)。正所謂“天有不測風(fēng)云人有旦夕禍福”，誰也無法預(yù)知什么時(shí)候會發(fā)生車禍，發(fā)生什么樣的車禍。白天黑夜隨時(shí)都有可能發(fā)生。因此，作為護(hù)士人員必須有充分的思想準(zhǔn)備，首先自己不能先于患者倒下，因此良好的身體素質(zhì)就很重要了，醫(yī)護(hù)人員一定要有能克服任何困難的信心和勇氣，敢于吃苦，樂于吃苦。再者，車禍傷現(xiàn)場慘烈，甚至慘不忍睹，傷員病情復(fù)雜，變化快，在搶救中要充分體現(xiàn)“時(shí)間就是生命”，如稍有延誤和疏忽就可能危及傷員的生命。因此，搶救傷員時(shí)應(yīng)做到急而不慌，忙而不亂，準(zhǔn)確無誤地配合醫(yī)生實(shí)施各項(xiàng)技術(shù)操作，實(shí)施各種搶救措施要恰當(dāng)、有效。

4.3必須具備明銳的觀察能力。由于現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)的飛速發(fā)展使基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)的各專業(yè)都取得長足進(jìn)步。新技術(shù)和新理論的應(yīng)用，加速了技術(shù)專業(yè)化和人才專業(yè)化。急診醫(yī)學(xué)作為臨床醫(yī)學(xué)，它的臨床活動可以概括為4句話和16個(gè)字：搶救生命，緩解癥狀，穩(wěn)定病情，平安轉(zhuǎn)運(yùn)。因此，護(hù)理人員必須具有敏銳的觀察能力，保持清醒的頭腦，確保護(hù)理工作的針對性、準(zhǔn)確性。

4.4熟練掌握急診護(hù)理技術(shù)。作為急診的專業(yè)護(hù)理專業(yè)，必須熟練掌握各種急救技術(shù)，包括急救CAB（C即胸外心臟按壓，A即氣道管理，人工氣道的建立，B即人工或機(jī)械的呼吸支持）。血管通道的建立包括從靜脈穿刺、深靜脈置管術(shù)護(hù)理到維持通暢和安全使用；從氣管切開護(hù)理、插管護(hù)理到呼吸機(jī)的使用；從緊急內(nèi)鏡檢查和治療技術(shù)到急診介入治療護(hù)理；從一般現(xiàn)場的止血、包扎和固定到床旁血液凈化技術(shù)的護(hù)理?？傊?，凡屢搶救生命、緩解癥狀、穩(wěn)定病情和安全轉(zhuǎn)出所需要的一切急診檢查和救治技術(shù)都應(yīng)準(zhǔn)確掌握和熟練應(yīng)用。院前急救護(hù)士要具有風(fēng)險(xiǎn)意識，自我防范意識在搶救中嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程。如果患者清醒的要交代清楚傷情和可能發(fā)生的不良后果，并請患者積極配合；客觀、真實(shí)、及時(shí)、完整、規(guī)范的書寫護(hù)理文件，防范差錯(cuò)，杜絕醫(yī)療事故。

4.5加強(qiáng)行政管理和協(xié)調(diào)能力。交通傷害、自然災(zāi)害及各種突發(fā)事件的增多，急診護(hù)理人員不可避免的要參與其中，只有具備一定的行政管理和協(xié)調(diào)能力，才有可能在突發(fā)事件發(fā)生時(shí)參與現(xiàn)場搶救，同時(shí)能組織、指揮和協(xié)調(diào)現(xiàn)場的整體搶救工作，使現(xiàn)場搶救、分診和運(yùn)轉(zhuǎn)能科學(xué)合理地進(jìn)行，從而最大限度地降低死亡率和傷殘率。

4.6化解矛盾避免醫(yī)療糾紛。由于各種突發(fā)車禍現(xiàn)場和緊急狀況下，氣氛緊張、人多、環(huán)境混亂，有人把院前急救工作現(xiàn)場比喻為火山地帶，急診護(hù)理人員就是火山口工作的人。車禍常常見到復(fù)雜的車禍傷情導(dǎo)致患者及家屬心情不佳，此時(shí)就需要與急診護(hù)理人員及家屬加強(qiáng)溝通，調(diào)動一切積極因素，形成最佳救治護(hù)理方案，及時(shí)化解矛盾，調(diào)節(jié)沖突，避免護(hù)患糾紛的產(chǎn)生。因此，具備專業(yè)的協(xié)調(diào)和溝通和能力是必不可少的。

4.7重視心理護(hù)理。車禍傷員由于損傷意外突然發(fā)生，缺乏思想準(zhǔn)備，同時(shí)面臨可能或已經(jīng)致殘的自我形象改變問題，因此常表現(xiàn)驚慌失措、恐懼萬分或暴躁。車禍傷員中青年男性居多，大多處于事業(yè)和家庭的重負(fù)時(shí)期，遇到突發(fā)車禍致傷后，在軀體和精神上都受到嚴(yán)重的創(chuàng)傷。迫切要求得到最佳的治療和護(hù)理。在救治過程中，不但要重視“急的疾病”還要重視“急的心情”。護(hù)士要運(yùn)用語言和非語言交流手段，以溫暖的語言，從容的態(tài)度，熟練的技術(shù)、整潔的儀表給傷員以信任與安全感，主動與其溝通；同情關(guān)心安慰傷員及家屬，使傷員積極配合治療和護(hù)理。

總之，科學(xué)規(guī)范的院前急救程序是提高搶救成功率的保證，醫(yī)務(wù)人員在進(jìn)行院前急救時(shí)要迅速果斷，群體協(xié)作，緊張有序，忙而不亂，使嚴(yán)重車禍傷患者得到迅速、準(zhǔn)確、有效的急救，減少死亡、傷殘和并發(fā)癥，提高搶救成功率，為患者爭取急診手術(shù)贏得寶貴時(shí)間，為進(jìn)一步救治創(chuàng)造條件，最大限度地滿足人民群眾對醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的需求。

參考文獻(xiàn)：

[1]王佩燕.培養(yǎng)急診醫(yī)學(xué)專業(yè)醫(yī)師促進(jìn)急診醫(yī)學(xué)發(fā)展[J].中國急救醫(yī)學(xué)，2003，3（3）：173.

[2]陳仕英.車禍傷的院前急救護(hù)理體會[J].臨床合理用藥雜志，2009， （16）.

[3]黃靜明.創(chuàng)傷性休克的院前急救護(hù)理[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2007，22（13）：1243-1244

[4]朱維蓮.車禍傷員的院前急救護(hù)理體會[J].解放軍護(hù)理雜志，2007， （17）.

[5]宋觀志，趙曉琴，劉唐威.急診醫(yī)學(xué)教學(xué)模式的探討與實(shí)踐[J].廣西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)（社會科學(xué)版），2005，（S1）.

[6]肖立輝.加強(qiáng)急診科建設(shè)提高搶救成功率[J].廣西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)， 2007，S1.

[7]王力，劉思文，張慶輝，等.急診病人救護(hù)流程的管理[J].護(hù)理管理雜志，2004，03.

[8]張寶珍.急診護(hù)理工作中的風(fēng)險(xiǎn)管理[J].全科護(hù)理，2011，08.

[9]張勁松，吳昊，張芹，等.大學(xué)本科急診醫(yī)學(xué)專業(yè)教學(xué)模式探討[J].南京醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)（社會科學(xué)版），2004，04.

[10]韓繼媛，孫鵬，唐澤海，等.急診醫(yī)學(xué)一體化教學(xué)模式的研究與實(shí)踐[J].中華醫(yī)學(xué)教育雜志，2006，06.

[11]胡玉蘭.環(huán)節(jié)控制在院前急救中的應(yīng)用[J].重慶醫(yī)學(xué)，2009，03.

[12]周麗萍.院前急救護(hù)理安全隱患與管理對策[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生， 2007，18.

編輯/成森