張潔 呂草原

[摘要] 文章總結(jié)呂草原老中醫(yī)在治療小兒外感發(fā)熱方面的臨床經(jīng)驗，根據(jù)小兒臟腑嬌嫩、純陽之體、易感外邪及感邪后易傳變的生理病理特點，確立“衛(wèi)氣同治，截斷扭轉(zhuǎn)”為治療原則，注意衛(wèi)氣營血同治，在解表同時，亦清氣分熱及透營血分之熱，并注重固護(hù)津液。遣方時重用清熱解毒，早用苦寒，及時涼血透營，配伍養(yǎng)陰保津，如此數(shù)法聯(lián)用取得良好臨床效果。

[關(guān)鍵詞] 小兒外感發(fā)熱；呂草原；衛(wèi)氣同治；截斷扭轉(zhuǎn)

[中圖分類號] R272；R249.2 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2016）06-0115-03

Experiences of LV Caoyuan the veteran doctor of traditional Chinese medicine in treating exogenous fever of children

ZHANG Jie LV Caoyuan

Internal Medicine Department， Beijing Shijingshan District T.C.M Hospital， Beijing 100043， China

[Abstract] The clinical experiences of LV Caoyuan the veteran doctor of TCM in treating exogenous fever of children were summarized in this article. According to the physiological and pathological characteristics of children， such as delicate viscera， pure-Yang constitution， susceptible to exogenous pathogen and easy transmission， establish “treating Wei and Qi simultaneously， truncating and reversing” as the therapeutic principle， emphasize treating Wei， Qi， Ying and Xue at the same time. While relieving exterior syndrome， clear heat at Qi level and let out heat at Ying-Xue level. Simultaneously， protect body fluid. In herbal prescription， use more heat-clearing and detoxifying herbs， using bitter and cold herbs early， cool blood and let out ying promptly， combine with nourishing-Yin and protecting-fluid. With those methods， then can get good clinical effects.

[Key words] Exogenous fever of children； LV Caoyuan； Wei and qi simultaneously treatment； Truncating and reversing

呂草原老師為北京著名的中醫(yī)兒科專家，曾師從中醫(yī)兒科大師裴宗義、劉韻遠(yuǎn)，學(xué)識淵博，造詣精深，行醫(yī)40余載，對兒科諸證獨具匠心，尤善治小兒肺系疾病及脾胃疾病，其根據(jù)小兒獨特的生理特點及不同的證候表現(xiàn)，靈活運用中醫(yī)辨證論治方法，以“衛(wèi)氣雙解”為基礎(chǔ)，佐以“截斷扭轉(zhuǎn)”法，治療小兒外感發(fā)熱，效果顯著，無不良反應(yīng)，臨床療效突出，獲得患兒家屬的廣泛贊譽。筆者有幸跟師學(xué)習(xí)，受益匪淺，今將呂老治療小兒外感發(fā)熱經(jīng)驗述之，以饗同道。

1 病因病機(jī)

凡因外感邪毒所致而以體溫升高、并伴有惡寒口渴、脈數(shù)等為主要臨床特征者稱為外感發(fā)熱。小兒發(fā)熱的原因較多，其中以外感觸發(fā)最為多見，此類發(fā)熱多由風(fēng)、寒、暑、濕、燥、火“六淫”致病，嚴(yán)重者或由疫癘之氣感染引起。清代醫(yī)家吳鞠通從陰陽學(xué)說出發(fā)，認(rèn)為小兒時期的機(jī)體柔嫩、氣血未充、脾胃薄弱、腎氣未充、腠理疏松、神氣怯弱、筋骨未堅等特點，可以歸納為“稚陽未充，稚陰未長者也”[1]。呂老根據(jù)小兒獨有的生理病理特點，認(rèn)為小兒外感發(fā)熱的病因病機(jī)為小兒臟腑嬌嫩，腠理疏薄，表衛(wèi)未固，氣血未充，易受外邪侵襲而發(fā)病，若感受風(fēng)寒濕等外邪，腠理功能異常，陽氣內(nèi)郁，不得宣泄，正邪相搏則發(fā)熱。外感發(fā)熱一旦出現(xiàn)，具有起病急、熱勢高和轉(zhuǎn)變快等特點。同時伴有惡寒、咽癢或咽痛、咳嗽、噴嚏和流涕等癥狀。由于小兒本身生理特點，為純陽之體，所以在疾病發(fā)生后具有傳變迅速的病理特征，易寒從熱化或熱為寒閉，形成寒熱夾雜之癥。因此小兒外感發(fā)熱、外寒內(nèi)熱多見。又因小兒形氣未充，發(fā)病后“易虛易實”、“易寒易熱”，若病情進(jìn)一步發(fā)展，外邪則可由衛(wèi)氣進(jìn)入營血，出現(xiàn)熱擾神明或熱入厥陰的驚厥、昏迷等變證。《醫(yī)學(xué)正傳·小兒科》云：“夫小兒8歲以前曰純陽，蓋其真水未旺，心火已炎[2]”?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)則認(rèn)為由于微生物致病或自身免疫性疾病導(dǎo)致體溫調(diào)定點升高，而出現(xiàn)發(fā)熱，小兒神經(jīng)調(diào)節(jié)功能尚不健全故而發(fā)熱較難控制，同時小兒機(jī)體含水量較大，持續(xù)發(fā)熱極易導(dǎo)致水、電解質(zhì)紊亂，所以小兒發(fā)熱的治療應(yīng)予以重視[3]。

2 治法方藥

2.1治法

從古至今，人們把外感熱病歸為溫病范疇，今世之醫(yī)治療該病者多師《溫?zé)嵴摗分兴裕骸按蠓部捶?，衛(wèi)之后方言氣，營之后方言血，在衛(wèi)汗之可也，到氣方可清氣，入營猶可透熱轉(zhuǎn)氣，入血就恐耗血動血，直須涼血散血”，即在外感熱病的治療過程中嚴(yán)格按照衛(wèi)、氣、營、血四個階段處方遣藥[4]。呂老師認(rèn)為小兒外感高熱發(fā)病急、熱勢高、病情重、傳變快，稚陰稚陽，易虛易實，不耐寒熱，在高熱狀態(tài)下，更加易于傳變，發(fā)生閉、脫、痙、厥的病變。因此，對小兒外感高熱更應(yīng)及時、有效地控制病情、降低體溫。而“按部就班”極易延誤病情，故在得病之初即宜用得力之藥，阻遏病勢發(fā)展，治療應(yīng)以“衛(wèi)氣同治，截斷扭轉(zhuǎn)”為大法，其中衛(wèi)氣同治是指在治療之初即予宣散衛(wèi)分法及清解氣分法同用，疏散外邪的同時清氣分之熱；截斷扭轉(zhuǎn)是指運用清熱解毒、清熱護(hù)陰、透營涼血法截斷病邪于氣營之間，使之不再繼續(xù)深陷入血分，同時防止陰傷變生毒邪內(nèi)陷之證。

2.2基本方藥

金銀花15 g，連翹15 g，生石膏30g（先煎），茅根20 g，蘆根20 g，地骨皮6 g，銀柴胡5 g，白薇5 g，生大黃5 g。T≥39.0℃加青黛2 g。加味：咽紅腫者：加牛蒡子3 g、板藍(lán)根8 g。咳嗽者：加黃芩10 g、金蕎麥10 g、杏仁6 g、桔梗8 g、浙貝5 g、炙杷葉10 g。嘔吐者：加佛手5 g、姜竹茹6 g。

服藥方法：頻服，T≥39.0℃每小時服1次，39.0℃>T≥38.0℃每2小時服1次，38.0℃>T≥37.0℃每日服3次。療程一般為2～3 d，體溫恢復(fù)正常達(dá)24 h可停藥。

方中銀花、連翹為君，疏散在衛(wèi)之風(fēng)熱；生石膏、生大黃為臣，解肌退熱、瀉火清熱，以清瀉肺氣分實熱；蘆根、茅根佐生石膏透肺氣分之熱，并能養(yǎng)陰生津、除煩止渴，無戀邪之弊，兼有利尿之功，使熱從小便出，不易致汗多傷津；地骨皮、銀柴胡及白薇，此三味藥善入血分，有清熱涼血、益陰除熱之功，既能清實熱，又能退虛熱，佐前藥清泄肺熱、透熱外出，可透清營血分熱邪，不易復(fù)燃。針對小兒外感發(fā)熱傳遍迅速，小兒發(fā)熱后常出現(xiàn)咳、痰、喘等肺系疾病表現(xiàn)，呂老在采用上述藥物治療發(fā)熱基礎(chǔ)上，常加用黃芩、金蕎麥等專清肺之臟腑熱，常達(dá)期效。此外，因小兒高熱易出現(xiàn)驚癇之象，對體溫在39.0℃以上患兒，呂老多加用少量青黛涼血、定驚止癇，有則制之，無則防之。

2.3 驗案舉例

病例1：患兒鄒某某，男，5歲，因“發(fā)熱伴咳嗽3 d”于2014年9月5日來診，癥見發(fā)熱、熱峰38.6℃，每日午后開始發(fā)熱，晨起退熱，無惡寒，汗不多，咳嗽、痰黃、流涕，納食可，小便黃，大便干。舌紅，苔黃厚，脈細(xì)滑。診斷：風(fēng)熱外感。治法：疏風(fēng)解熱，兼清肺化痰。方藥：金銀花15 g，連翹15 g，生石膏30 g（先煎），茅根20 g，蘆根20 g，地骨皮8 g，銀柴胡5 g，白薇5 g，杏仁8 g，桔梗6 g，黃芩10 g，金蕎麥10 g，炙杷葉10 g，川貝3 g，陳皮6 g。二付，水煎服，囑患者體溫在38.0℃以上時2 h 1次，每次60 mL，T≥37.0℃時每日3次，每次60 mL。24 h體溫正?？赏Ｋ?。2 d后患者復(fù)診，訴一劑熱退。服藥后第2日體溫未再上升，目前體溫一直正常，仍有咳嗽，咯黃痰，上方去生石膏，予5劑服用，5 d后家屬前來訴患者咳、痰均已消。

病例2：患兒常某某，男，19個月，因“發(fā)熱1天”于2014年11月20日來診，癥見發(fā)熱、熱峰38.8℃，夜間11點開始發(fā)熱，晨起38.8℃，汗不多，無咳嗽、流涕，哭鬧不止，不愿納食，小便黃，大便未解。咽紅，舌紅，苔白厚，指紋在風(fēng)關(guān)。診斷：風(fēng)熱外感。治法：疏風(fēng)解熱，解毒利咽。方藥：金銀花15 g，連翹15 g，生石膏30 g（先煎），茅根20 g，蘆根20 g，地骨皮8 g，銀柴胡5 g，白薇5 g，生大黃3 g，板藍(lán)根5 g，大力子3 g，桔梗6 g。二付，水煎服，囑患者體溫在38.0℃以上時2 h 1次，每次30 mL，T≥37.0℃時每日3次，每次30 mL。24 h體溫正?？赏Ｋ?。2日后患者復(fù)診，訴一劑熱退。服藥后第2日體溫未再上升，目前體溫一直正常，不再哭鬧，納食恢復(fù)。

病例3：患兒楊某某，女，5歲，因“發(fā)熱2天”于2015年1月12日來診，癥見發(fā)熱、熱峰39.5℃，無惡寒，汗不多，惡心，未吐，咳嗽，無痰，納食不香，小便黃，大便干。舌紅，苔黃，脈滑數(shù)。診斷：風(fēng)熱外感，肺胃不和。治法：疏風(fēng)解熱，清肺和胃。方藥：金銀花15 g，連翹15 g，生石膏30 g（先煎），茅根20 g，蘆根20 g，地骨皮6 g，銀柴胡6 g，白薇5 g，青黛2 g，杏仁8 g，桔梗6 g，黃芩10 g，炙杷葉10 g，浙貝5 g，桔紅5 g。二付，水煎服，囑患者體溫在39.0℃以上時1 h 1次，每次60 mL，T≥38.0℃時每2小時1次，T≥37.0℃日3次，每次60 mL。3日后患者復(fù)診，訴一劑熱退。體溫恢復(fù)正常48 h，惡心、咳嗽均消失。

3 學(xué)習(xí)體會

呂老對治療小兒發(fā)熱有其獨到的見解：①治則要點：小兒外感發(fā)熱多見于溫病、傷寒發(fā)病過程中，屬外感六淫而為病者，其病多輕，病程較短，預(yù)后較好；而屬疫癘毒氣、體內(nèi)正虛或內(nèi)生之邪化火，又感六淫或疫毒者，其病多危重，病程較長，預(yù)后較差。此外，外感發(fā)熱的預(yù)后還取決于就診是否及時、診斷是否準(zhǔn)確、治療是否得當(dāng)。呂草原老師認(rèn)為小兒外感熱病發(fā)展快、變化速、來勢兇、病熱重、威脅大，發(fā)病后很快表現(xiàn)衛(wèi)氣營甚至血分同病的癥候，需注意衛(wèi)氣營血同治，在解表同時，亦注意清氣分熱及透營血分之熱，切不可同成人外感病來衛(wèi)氣營血逐步治之，因此治療手段要求“速”。呂老師不循常法，根據(jù)小兒病理生理特點和多年臨床經(jīng)驗，使用衛(wèi)氣同治及截斷扭轉(zhuǎn)并用，救急截變，快速控制病情，阻止疾病的發(fā)展蔓延，其主要措施就是先證而治。自《內(nèi)經(jīng)》即有“上工治未病”之說，《金匱要略》亦有“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實脾”的治療原則，這都是“先證而治”思想之肇端。先證而治是在掌握整個疾病發(fā)展變化規(guī)律的基礎(chǔ)上，料知預(yù)后，在相應(yīng)的癥狀出現(xiàn)之前預(yù)先落實治療措施[5]。②遣方要點：呂草原老師在治療外感發(fā)熱時以清熱解毒貫徹始終，時刻注意顧護(hù)陰津。陰傷的程度和性質(zhì)直接影響著病勢的演變和發(fā)展，“逆?zhèn)鳌焙汀皟?nèi)陷”等多由此產(chǎn)生。若“一旦陰液耗盡，則陽無留戀，必脫而死也”。因此，治療小兒外感高熱應(yīng)重視顧護(hù)陰液，“留得一分津液，便有一分生機(jī)”[6]。養(yǎng)陰護(hù)液首先須認(rèn)清祛邪與扶正的關(guān)系?；馃岫拘笆莻幍母驹?，通過清熱解毒、瀉火涼血等藥物，及時有效地清除熱毒邪氣，才能有利于減少陰液損傷。否則，火熱毒邪不除，徒持養(yǎng)陰增液，亦難于達(dá)到保津養(yǎng)陰之目的。在清除熱邪為主的前提下，配伍養(yǎng)陰保津的藥物，以防患于未然。蒲輔周老先生曾說，在治療小兒時既要避免杯水車薪，藥不勝病，又不能藥過病所，誅伐無過[7]。呂老師重用清熱解毒、早用苦寒攻下、及時涼血透營，如此數(shù)法聯(lián)用方可直達(dá)病所。在整體把握外感發(fā)熱病機(jī)發(fā)展的基礎(chǔ)上，藥先于證，在衛(wèi)應(yīng)兼清氣，到氣須顧涼血，如此方能達(dá)到“截斷”之目的。故只有掌握疾病的發(fā)展規(guī)律，運用中醫(yī)思維方法，辨證施治，方能取得理想療效。③服法要點：小兒脾常不足?；純涸诎l(fā)熱時多食欲減退，治療外感高熱的藥物多性味寒涼，則易于傷胃，因此，顧護(hù)患兒胃氣十分重要。為了避免或減少傷胃，退熱藥物宜少量頻服，使體溫緩降，熱邪逐步清出，透清熱邪，不易復(fù)熱，呂老根據(jù)自己多年的臨床經(jīng)驗，要求發(fā)熱患兒每1～2小時服藥1次，直至體溫恢復(fù)正常。中病即止，切不可太過，以免傷胃耗津。呂草原老師治療小兒外感發(fā)熱，多1～2劑熱解，體溫維持穩(wěn)定，極少復(fù)熱，獲得廣大患兒家長的贊譽，亦為中醫(yī)提供了寶貴的臨床經(jīng)驗。

從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)看，中醫(yī)的外感發(fā)熱與感染性疾病相對應(yīng)，呂草原老師的方藥以清熱藥物為主，從現(xiàn)代藥理學(xué)看，清熱類藥物具有抗病原微生物、解熱、抗炎、解毒、抗炎、調(diào)節(jié)機(jī)體功能活動等廣泛的藥理作用，金銀花、連翹、板藍(lán)根對多種革蘭陽性菌及革蘭陰性菌有抑制作用[8]；連翹中異連翹酯苷和連翹酯苷均具有較強(qiáng)的抑菌作用，尤其對金黃色葡萄球菌的抑制作用比四環(huán)素還強(qiáng)，是連翹中極有前景的植物抗菌活性成分[9]；金銀花、連翹還能夠抑制流感病毒[10]。方中重用石膏，石膏成分為含水硫酸鈣，可抑制體溫調(diào)節(jié)中樞亢進(jìn)，而產(chǎn)生解熱作用，同時發(fā)汗中樞也被抑制，故解熱而不發(fā)汗[11]。石膏液能明顯增強(qiáng)肺泡巨噬細(xì)胞對白色葡萄球菌及膠體金的吞噬能力，加強(qiáng)其吞噬活性[12]。方中蘆根具有養(yǎng)陰、清熱、利尿、退黃疸和解毒等功用，對維持體液平衡、清除體內(nèi)毒物起一定作用[13]。白薇具有退熱、消炎、鎮(zhèn)咳祛痰作用[14]。

西醫(yī)對于小兒發(fā)熱性疾病常用、有效的方法是給予抗生素輸液治療，抗生素的作用毋庸置疑，給人們帶來了極大的福利。比如，若有急性喉炎的患者犬吠樣咳嗽，或重癥肺炎伴高熱的患者，則給予抗生素加激素輸液治療后馬上就能緩解，但抗生素的作用是殺滅致病菌，但其在殺滅致病菌的同時也損傷了人體的正氣。臨床上，好多小兒屢用抗生素，雖可退熱，但身體卻越來越虛弱，抵抗力越來越差，易反復(fù)感冒和發(fā)熱。臨床中中藥對于發(fā)熱性疾病的作用也是毋庸置疑的，中藥運用得當(dāng)，可退熱而不傷正，在療效、經(jīng)濟(jì)方面、愈后都發(fā)揮了巨大的優(yōu)勢[15]。中醫(yī)治療一定要靈活施治，在實際工作中，不斷加強(qiáng)中醫(yī)診病看病的能力，同時也要熟記西醫(yī)的治療規(guī)范，這樣才能持續(xù)高效地為病兒診斷及治療疾病。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 段云雁. 桑菊飲加味方對小兒外感發(fā)熱的作用觀察[J]. 中醫(yī)中藥，2015，7（13）：197-198.

[2] 劉小渭. 賈六金治療小兒外感發(fā)熱經(jīng)驗[J]. 中醫(yī)兒科雜志，2007，7（3）：1-2.

[3] 呂亞芳. 銀翹退熱湯加減治療外感發(fā)熱臨床觀察[J]. 中國中醫(yī)急癥，2015，5（24）：800-810.

[4] 朱林. 外感發(fā)熱的中醫(yī)辨治經(jīng)驗[J]. 中醫(yī)研究，2015，10（28）：36-37.

[5] 貝潤浦. 論姜春華截斷扭轉(zhuǎn)與先證而治的辨證思想[J]. 北京中醫(yī)藥，2010（29）8：586-589.

[6] 王正林. 退熱飲治療小兒外感高熱經(jīng)驗[J]. 中國中醫(yī)急癥，2012（12）21：1988.

[7] 李德珍，楊銘，王志剛. 蒲輔周辨治小兒腺病毒肺炎經(jīng)驗介紹[J]. 新中醫(yī)醫(yī)學(xué)雜志，2003，35（2）：7-9.

[8] 陳開文. 清熱類中藥防治感染性疾病的作用機(jī)理與應(yīng)用[J].中國藥業(yè)，2011，20（20）：84-85.

[9] 曲歡歡. 連翹化學(xué)成分和生物活性研究[D]. 西北大學(xué)，2008.

[10] 蔣成全. 中藥抗病毒作用及其應(yīng)用[J]. 中國醫(yī)藥導(dǎo)報，2007，4（15）：8.

[11] 黃貴華，周衡，林華勝，等. 麻杏石甘湯藥理研究[J]. 亞太傳統(tǒng)醫(yī)藥，2012，8（3）：181.

[12] 郝大宏. 石膏淺析[J]. 醫(yī)學(xué)信息，2011，24（12）：725.

[13] 江蘇新醫(yī)學(xué)院. 中藥大辭典[M]. 上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，1999：1077-1078.

[14] 袁鷹，張衛(wèi)東，柳潤輝，等. 白薇的化學(xué)成分和藥理研究進(jìn)展[J]. 藥學(xué)實踐雜志，2007，25（1）：6-9.

[15] 白東林，袁君茹. 中醫(yī)辨證治療四季中常見的小兒發(fā)熱[J]. 中醫(yī)臨床研究，2015，7（29）：48-49.

（收稿日期：2015-12-15）