邱潔 張群 鄭建明 秦崢 王亞男

[摘要] 加強縣級醫(yī)師培訓，推進縣級專科建設，是提高縣級綜合能力，深化縣級公立醫(yī)院改革的必經途徑。由廣東省衛(wèi)生和計劃生育委員會主辦，南方醫(yī)科大學第三附屬醫(yī)院（廣東省骨科研究院）承辦，面向廣東省縣級醫(yī)院招收骨科學員，成立廣東省骨科醫(yī)師骨干培訓班，探索出一套新的縣級醫(yī)院骨干醫(yī)師培訓模式，建立較為完善的培訓與考核體系，并在實踐過程中不斷改進，取得了較好的效果。

[關鍵詞] 縣級醫(yī)院；骨科；?？漆t(yī)師；培訓

[中圖分類號] R197.1 [文獻標識碼] C [文章編號] 1673-9701（2016）06-0103-04

Training on the Guangdong province backbone of orthopaedists：Exploring a new model for the training of basic-level orthopaedists

QIU JIE ZHANG Qun ZHENG Jianming QIN Zheng WANG Yanan

Education and Research Department， the Third Affillated Hospital of Southern Medical University， Guangzhou 510630， China

[Abstract] The best approach to deepening the reform and improving the overall capacity of county-level state-owned hospitals is to boost their medical capacities in specialized fields by strengthening their medical professional training. The Guangdong orthopedists' training class， hosted by Guangdong health and family planning commission and organized by the third affiliated hospital of southern medical university（Guangdong institute for orthopedics）， aims at the young orthopedists in county-level hospitals. The class has worked out a new model for the training of orthopedists in county-level hospitals and a sound system of training and testing， which have undergone continual improvements in practice and achieved satisfactory results.

[Key words] County Hospital； Department of Orthopedics； Specialist； Training

深化醫(yī)改，推行分級診療，實現(xiàn)90%患者不出縣的目標，對縣級醫(yī)院的醫(yī)療服務能力提出更高的要求，人才建設是其中最關鍵要素，此時加強對縣級醫(yī)院骨干醫(yī)師的培訓，是貫徹深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革和縣級公立醫(yī)院改革的重要組成部分和舉措[1]。

南方醫(yī)科大學第三附屬醫(yī)院（廣東省骨科研究院）骨科是國家重點培育學科、國家臨床重點?？?，是廣東省骨科研究院所在單位，醫(yī)、教、研協(xié)同發(fā)展。為推進廣東省縣級公立醫(yī)院改革，根據《關于實施2012年度廣東省萬名醫(yī)師支援農村衛(wèi)生工程和縣級醫(yī)院骨干醫(yī)師培訓項目的通知》，受廣東省衛(wèi)生和計劃生育委員會委托，自2012年承辦第一期“廣東省骨科醫(yī)師骨干培訓班”，培訓時長為一年，采取理論授課與臨床實踐相結合，要求學員按時參加理論教學，同時按實踐教學計劃完成門診、手術、跟班值班等臨床學習；臨床學習主要在脊柱、關節(jié)、創(chuàng)傷、手外科、兒童骨科和運動醫(yī)學等科室。目前已有三期學員接受培訓，形成較為成熟的教學與評估體系，培訓效果良好，為探索基層骨干醫(yī)生的培養(yǎng)提供了重要的參考。

1 基層骨科醫(yī)療現(xiàn)狀

1.1 骨科醫(yī)療資源供需矛盾突出，是醫(yī)療糾紛的重災區(qū)

骨科疾病已經成為心腦血管后的另外一個高發(fā)慢性病，人民群眾的骨科醫(yī)療保健需求非常大[2]。而我國醫(yī)療資源分布嚴重不均，衛(wèi)生資源配置基本上呈倒三角塔結構，對地級市區(qū)域性醫(yī)療中心和農村、邊緣地區(qū)的衛(wèi)生資源配置相對有限，難以滿足基層骨科醫(yī)療需求，同時骨科領域的醫(yī)療糾紛發(fā)生率排在各?？频谝晃籟3]。

究其原因，骨科是以手術為主要治療手段的臨床科室，這種治療手段的不確定性因素多、風險高，誤診、漏診及不恰當的手術將增加由醫(yī)源因素導致的致死、致殘率[4]。

1.2 縣級醫(yī)院人才培養(yǎng)體系不完善

根據廣東省衛(wèi)生和計劃生育委員會統(tǒng)計，縣域內醫(yī)院本科以上學歷、高級職稱衛(wèi)生技術人員占比明顯低于全省平均水平，本科以上學歷、高級職稱的衛(wèi)生技術人員總量占全省比例不足10%[5]。學歷教育與繼續(xù)教育規(guī)范化有待健全，基層醫(yī)院優(yōu)秀骨干醫(yī)師隊伍嚴重不足。高級別或系統(tǒng)化的合作嚴重匱乏，學術交流的層次和成效有待進一步提高。以上制約縣級醫(yī)院技術水平的提升和服務能力的增強[6，7]。

2 廣東省骨科醫(yī)師骨干培訓班情況介紹

2.1 培訓目標

根據《廣東省衛(wèi)生人才發(fā)展規(guī)劃（2011～2020年）》精神，重點加強基層人才隊伍建設，造就一支數量規(guī)模適宜、素質能力優(yōu)良人才隊伍，為健全基層醫(yī)療衛(wèi)生服務體系夯實人才基礎。廣東省骨科醫(yī)師骨干培訓班力求使培訓學員達到高級骨科?？漆t(yī)師水平，即具有獨立從事骨科醫(yī)療活動的能力，對骨科常見疾病的診斷、治療、預防、隨訪具備較豐富的經驗，掌握骨科常見手術規(guī)范操作技能，能夠獨立完成常見骨科手術，處理部分復雜的骨科手術，指導下級醫(yī)師完成教學任務，并具有一定的臨床科研能力[8，9]。

2.2 培訓對象

廣東省縣級及以上醫(yī)療機構中具有主治醫(yī)師資格或骨科相關臨床工作滿3年的骨科醫(yī)師，經濟欠發(fā)達地區(qū)、縣級醫(yī)療機構的骨科醫(yī)師優(yōu)先安排。采取全省統(tǒng)招，自愿報名與擇優(yōu)推薦相結合的招收方式。

2.3 培訓內容簡介

根據南方醫(yī)科大學第三附屬醫(yī)院骨科和南方醫(yī)科大學解剖學科優(yōu)勢，結合國家衛(wèi)生與計劃生育委員會《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓內容與標準》（骨科培訓細則）以及國內外醫(yī)療單位醫(yī)師培養(yǎng)先進經驗，組織相關專家對培養(yǎng)方案論證，形成《廣東省骨科醫(yī)師骨干培訓班教學大綱》[10-13]，主要內容如下。

（1）運動系統(tǒng)解剖學知識培訓：系統(tǒng)學習四肢血管、神經、肌肉、脊柱、骨盆、髖、肩、肘、手、膝、踝部等臨床解剖、運動康復以及骨科生物力學等理論知識。

（2）骨科“三基”培訓：統(tǒng)一培訓骨科基本理論、基本知識、基本技能，使受訓者對臨床技能的掌握達到“標準化”水平。其中臨床解剖、生物力學知識16學時，影像學30學時，運動康復8學時，脊柱外科24學時，創(chuàng)傷骨科24學時，關節(jié)外科（運動醫(yī)學）16學時，手顯微外科10學時，兒童骨科12學時。

（3）影像學知識培訓：舉辦三場X線平片、CT、MRI骨科閱片會，對骨科影像診斷加強學習。

（4）骨科疾病診療規(guī)范培訓：包括骨科基本檢查法、常見疾病的影像學診斷方法、骨科常見病及部分疑難病的診療、保守和手術治療的原則及疾病的預防、常規(guī)手術的術前準備和術后處理原則。

（5）骨科手術操作技巧培訓：重點掌握骨科常見病的規(guī)范化手術方式及操作技巧，了解部分疑難、復雜手術及新技術的操作方式。例如：在關節(jié)科輪轉要求完成全髖關節(jié)置換術10例、全膝關節(jié)置換術10例、關節(jié)鏡下半月板修補術30例，膝關節(jié)單髁置換術3例，關節(jié)鏡下交叉韌帶修補術15例，肩關節(jié)鏡術5例等外科手術。

（6）科研和教學能力的培訓：鼓勵學員發(fā)表譯文、個案報道、綜述、論文，要求積極參加學術會議、國家級及省級繼續(xù)醫(yī)學教育培訓學習，學員參加的病例討論、教學查房等教學活動和參與的科研工作記錄進行備案，作為學員結業(yè)鑒定依據。

2.4 師資力量

指導教師團隊由南方醫(yī)科大學第三附屬醫(yī)院脊柱外科、關節(jié)外科、創(chuàng)傷外科、兒童骨科、骨腫瘤科、影像科、超聲科擁有豐富的臨床教學經驗副主任醫(yī)師及以上和南方醫(yī)科大學基礎醫(yī)院解剖教研室教授擔任指導教師。

2.5 考核方法

根據學員培訓前后情況，初步制定基本考核評估方法，以理論知識、實踐能力為主要指標。培訓結束后進行考核，由醫(yī)院組織，各科室指導教師組成考核小組，以“注重過程，強化實踐，全面提升”為原則，筆試與實踐操作相結合方式進行，總評100分，其中專業(yè)理論成績占50%，臨床技能占50%[14]。

專業(yè)理論采取閉卷考試。題型包括客觀題和主觀題。由考核小組專家命題，以應掌握的疾病為主，包括常見病、多發(fā)病的病因、發(fā)病機制、癥狀、診斷、鑒別診斷、門診處理和急診搶救、治療、康復、預防和保健等方面。臨床技能采用由考生從題庫中隨機抽取。

考核合格者頒發(fā)培訓結業(yè)證書，考核不合格者視情況延長培訓時間后再次考核，兩次不合格者中止培訓，不頒發(fā)結業(yè)證書。

2.6 培訓效果

2.6.1 考核成績 31名學員已順利完成培訓，考核通過率為96.77%（30/31），優(yōu)秀（≥90分）占29.03%（9/31），良好（80～89分）占48.38%（15/31），一般（60～79分）占19.35%（6/31），較差（≤59分）占3.22%（1/31）。

2.6.2 學員滿意度 90.32%（28/31）的培訓學員對培訓非常滿意，6.45%（2/31）的培訓學員對培訓比較滿意，僅有3.22%（1/31）的培訓學員認為培訓效果一般，培訓滿意度得到了學員的一致認可。

2.6.3 學員隨訪 第一、二期學員返回工作崗位后，能夠迅速開展臨床工作，用人單位反饋學員對骨科常見病種有全面的掌握，能夠處理較為復雜的臨床問題，同時能夠指導下級醫(yī)生掌握骨科疾病的診斷和處理原則。2名學員已經通過副高級專業(yè)技術職稱評審。第三期學員在結業(yè)時反饋，1人返回工作單位擔任骨科主任，1人獨立開展脊柱微創(chuàng)手術，1人開展關節(jié)鏡下手術，1人在帶教老師指導下發(fā)表1篇論著。

3 討論

廣東省是經濟發(fā)展先行地區(qū)，有“發(fā)達社會病”之稱的創(chuàng)傷，不僅數量逐年增多，而且傷情日趨嚴重復雜，開展廣東省骨科醫(yī)師骨干醫(yī)師培訓班，培養(yǎng)一批醫(yī)療技術精湛、教學能力強、科研素養(yǎng)好的骨科醫(yī)生具有重要意義。該培訓班在廣東省衛(wèi)生和計劃生育委員會、南方醫(yī)科大學第三附屬醫(yī)院以及各地衛(wèi)生局的共同努力下，多次就骨科醫(yī)師培訓的必要性、重要性、緊迫性等問題通過各種渠道進行討論和溝通，經過堅持不懈的努力，使基層醫(yī)療單位從不認識甚至抵觸到理解、接受、進而積極參與和大力支持， 醫(yī)院充分發(fā)揮骨科優(yōu)勢學科力量，提供優(yōu)質學習資源，針對性地安排教學活動，對學員結業(yè)統(tǒng)一標準，統(tǒng)一管理，力求達到均質，為下一步出臺衛(wèi)生行業(yè)內外共識統(tǒng)一質量標準的骨科醫(yī)師骨干培訓計劃、相關文件和制度奠定了基礎。

雖然醫(yī)院在培訓方面積累了一些經驗，但還需要改進和加強。在管理方面，醫(yī)院還需要在現(xiàn)有的醫(yī)療、教學、科研以及管理水平的基礎上力求精益求精，從臨床診療、手術操作的教學傳授各個方面進行全面優(yōu)化，教育、總務、財務、教研室等管理部門以及臨床相關科室進行聯(lián)動，明確各部門的工作職責和銜接點，保障學員學習和衣食住行，定期召開學員與相關部門座談會，了解學員培訓期間學習情況和生活需求，力求為培訓班學員提供最優(yōu)培訓質量和生活環(huán)境。在培訓內容方面，逐步建立網絡共享學習資源 ， 要進一步統(tǒng)一培訓標準、優(yōu)化培訓內容，如對基層常見骨科疾病重點進行培訓，加強骨科創(chuàng)傷急救的培訓，增加科研和教學能力的培訓，力爭達到不同地域的骨科醫(yī)生的專業(yè)能力基本達到同一個水準[11]。在考核與評價方面，制定科學的考核指標，合理地分配權重，同時深入探討培訓效果，充分掌握學員對培訓前后對所學技術熟悉情況、培訓實用性和針對性的滿意度情況以及對所學技術在當地醫(yī)院開展情況等[15]。

優(yōu)秀的醫(yī)生是基層醫(yī)院服務當地居民健康的衛(wèi)士，也是基層醫(yī)院得以發(fā)展的根本。但是，隨著醫(yī)療走向市場化，醫(yī)療機構的競爭日漸凸顯，不少醫(yī)療單位對培訓青年醫(yī)師不夠重視，加之基層醫(yī)師普遍學歷不高，職稱偏低，醫(yī)學教育背景不系統(tǒng)[16]，短期的、跟班學習，很難全面提升基層醫(yī)生醫(yī)、教、研綜合水平。培訓單位可根據學科發(fā)展的優(yōu)勢設計醫(yī)師專項培訓計劃，例如可以利用立項的衛(wèi)生適宜技術項目作為培訓內容，持續(xù)對基層醫(yī)生進行繼續(xù)教育培訓，學習成果直接帶回到基層單位，對基層單位醫(yī)療新技術的開展大有裨益。培訓單位可聯(lián)合政府衛(wèi)生管理部門，爭取給予政策的支持和導向性的指導，例如，基層醫(yī)生參加專項培訓與職稱的晉升、聘任相互掛鉤，以此督促基層醫(yī)生參加專項培訓的主動性。同時基層醫(yī)院應充分認識到骨干醫(yī)師培養(yǎng)的重要性，制定各種激勵政策，能增加培訓機會和擴大培訓人員范圍，在培訓期間內待遇給予保障，使培訓學員可以潛心學習，順利完成培訓任務。

我院通過承辦廣東省骨科醫(yī)師骨干培訓班，提升了醫(yī)院對承接政府指令的醫(yī)師培訓積累了經驗，對開展基層醫(yī)師培訓工作有一定借鑒作用。做好基層骨干醫(yī)師培訓還需要基層醫(yī)療單位、培訓單位、衛(wèi)生和計生主管部門廣泛探討，深入研究，進一步落實基層骨干醫(yī)師培訓制度，爭取為基層醫(yī)療單位培養(yǎng)更多骨干力量，促進基層醫(yī)院專科建設，提升基層醫(yī)院服務能力。

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（收稿日期：2015-11-06）