陳蘭鳳 張瑞東 朱邵軍 金豪杰 高寶斌 劉華程

[摘要] 目的 評估瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚全憑靜脈麻醉或復(fù)合七氟烷與純七氟烷全麻分別用于小兒扁桃體、腺樣體手術(shù)對術(shù)后躁動（EA）的影響。 方法 選擇2011年7月～2012年10月間120例ASAⅠ～Ⅱ級擇期行扁桃體、腺樣體手術(shù)的學(xué)齡前患兒分為三組：瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚靜脈全麻組（Ⅰ組）、瑞芬太尼復(fù)合七氟烷組（Ⅱ組）和純七氟烷吸入全麻組（Ⅲ組），每組40例。術(shù)中根據(jù)患兒的血壓心率變化調(diào)整七氟烷吸入濃度和丙泊酚泵注速度。觀察患兒術(shù)后蘇醒、拔管情況及術(shù)后躁動發(fā)生情況。 結(jié)果 Ⅰ組患兒自主呼吸恢復(fù)時間、蘇醒時間、拔管時間均少于Ⅱ組和Ⅲ組[（4.03±1.38） vs （9.42±1.21） vs （10.22±1.71） min，（5.15±1.27） vs （9.68±1.58） vs （11.64±1.78） min，（5.89±1.60） vs （10.58±2.10） vs （12.18±2.30） min，P<0.001]；Ⅰ組、Ⅱ組兒童麻醉后躁動評分（PAED）≥10分的例數(shù)少于Ⅲ組（15 vs 27，P<0.001；16 vs 27，P<0.05），Ⅰ組、Ⅱ組四點法EA評分≥3分的例數(shù)少于Ⅲ組（11 vs 11 vs 21，P<0.05）。 結(jié)論 瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚全憑靜脈或復(fù)合靜吸復(fù)合七氟烷麻醉用于小兒扁桃體、腺樣體手術(shù)，較單純七氟烷吸入麻醉術(shù)后躁動的發(fā)生率低，其中瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚全憑靜脈麻醉術(shù)后蘇醒更快。

[關(guān)鍵詞] 瑞芬太尼；七氟烷；丙泊酚；扁桃體腺樣體手術(shù)；術(shù)后躁動

[中圖分類號] R726.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2016）06-0081-03

The influence of remifentanil combined with propofol or sevoflurane on children undergoing tonsillectomy or adenoidectomy for postoperative agitation

CHEN Lanfeng1 ZHANG Ruidong1 ZHU Shaojun1 JIN Haojie1 GAO Baobin1 LIU Huacheng2

1.Department of Anesthesiology，Matermal and Child Health Care Hospital of Zhoushan City in Zhejiang Province， Zhoushan 316000，China；2.Department of Anesthesiology，the 2nd Affiliated Hospital of Wenzhou Medical College，Wenzhou 325027，China

[Abstract] Objective To assess the influence of remifentanil combined with propofol or sevoflurare in general anesthesia or sevoflurane anesthesia on children undergoing tonsillectomy or adenoidectomy for postoperative agitation（EA）. Methods A total of 120 preschool children with ASAⅠ-Ⅱ requesting tonsillectomy or adenoidectomy from July 2011 to October 2012 were randomly divided into three groups： remifentanil combined with propofol intravenous anesthesia group（groupⅠ）； remifentanil combined with sevoflurane group（groupⅡ）； sevoflurane inhalation anesthesia group（groupⅢ）. Adjusted the concentration of sevoflurane and the infusion speed of propofol according to the depth of anesthesia. The time of resuscitation， the time of extubation and the incidence of EA were recorded. Results The time of spontaneous breathing recover and the time of resuscitation and the time of extubation in groupⅠwere less than group Ⅱand Ⅲ[（4.03±1.38） vs （9.42±1.21） vs （10.22±1.71） min （5.15±1.27） vs （9.68±1.58） vs （11.64±1.78） min，（5.89±1.60） vs （10.58±2.10） vs （12.18±2.30） min， P<0.01]；The case of PAED ≥10 in groupⅠand Ⅱwas less than in group Ⅲ（15 vs 27，P<0.01；16 vs 27，P<0.05），and the case of EA ≥3 in groupⅠand Ⅱ was less than in group Ⅲ（11 vs 11 vs 21，P<0.05）. Conclusion Remifentanil combined with propofol or sevoflurane used in pediatric tonsillectomy or adenoidectomy has little influence on EA compared with sevoflurane inhalation anesthesia，Remifentanil combined with propofol in total intravenous anesthesia was profit for wakeing up more fast.

[Key words] Remifentanil； Sevoflurane； Propofol； Tonsillectomy or adenoidectomy； Postoperative agitation

小兒扁桃體、腺樣體肥大是臨床較常見的耳鼻喉科疾病，臨床上治療目前多主張切除扁桃體腺樣體。此類手術(shù)麻醉以全身麻醉為主，避免患兒不合作影響手術(shù)操作。其要求麻醉誘導(dǎo)平穩(wěn)迅速、術(shù)中鎮(zhèn)痛效果良好、術(shù)后蘇醒徹底且無呼吸抑制[1]。七氟烷常常用于小兒手術(shù)的麻醉，但其引起的術(shù)后躁動（EA）也是普遍存在的問題。有研究報道EA的發(fā)生率達(dá)10%～60%[2，3]。EA的病因?qū)W目前仍未明確，與麻醉藥物、外科手術(shù)操作、患者自身因素及藥物多方面的相互作用都可能有關(guān)。七氟烷麻醉后的術(shù)后疼痛也可能是一個相關(guān)因素。有研究報道瑞芬太尼復(fù)合七氟烷用于小兒手術(shù)麻醉能減少七氟烷的濃度，減少EA的發(fā)生率，但瑞芬太尼自身對術(shù)后EA的影響尚未研究[4]。本研究旨在探討瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚用于小兒扁桃體、腺樣體手術(shù)對術(shù)后蘇醒及躁動的影響，并與瑞芬太尼復(fù)合七氟烷和純七氟烷吸入麻醉比較以觀察合理的麻醉方式對EA的影響，為臨床工作提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院在2011年7月～2012年10月期間擇期行扁桃體、腺樣體摘除術(shù)的患兒120例，ASAⅠ～Ⅱ級，年齡4～9歲，其中男68例，女52例，將其分為瑞芬太尼（批號：6140908 規(guī)格：1 mg 宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司）復(fù)合丙泊酚（批號：16HD0073，規(guī)格：0.5 g，北京費森尤斯醫(yī)藥有限公司）靜脈全麻組（Ⅰ組，n=40）、瑞芬太尼復(fù)合七氟烷（批號：14121531，規(guī)格120 mL， 上海恒瑞醫(yī)藥有限公司）組（Ⅱ組，n=40）和七氟烷吸入全麻組（Ⅲ組，n=40）。術(shù)中麻醉維持：Ⅰ組使用瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚持續(xù)靶控輸注；Ⅱ組使用瑞芬太尼靶控輸注復(fù)合七氟烷持續(xù)吸入；Ⅲ組使用純七氟烷吸入。三組人群的性別、年齡、身高、體重等一般人口學(xué)資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

麻醉前常規(guī)禁飲禁食，入室后建立靜脈通路，監(jiān)測平均動脈壓（MAP）、心率（HR）、心電圖（ECG）、血氧飽和度（SpO2）。三組均入室后常規(guī)靜脈給予阿托品0.01 mg/kg。麻醉誘導(dǎo)：咪達(dá)唑侖（0.03～0.05）mg/kg、丙泊酚（2～3）mg/kg、羅庫溴銨0.6 mg/kg，Ⅰ、Ⅱ組予瑞芬太尼1 μg/kg，Ⅲ組予芬太尼3 μg/kg。氣管插管后行機(jī)械通氣，潮氣量（8～10）mL/kg，調(diào)節(jié)呼吸參數(shù)使EtCO2保持在30～40 mmHg，Ⅰ組靜脈泵注瑞芬太尼（0.1～0.2）μg/kg·min、丙泊酚（5～8）mg/kg·min，預(yù)計手術(shù)結(jié)束前10 min停丙泊酚，同時將瑞芬太尼劑量調(diào)至0.05 μg/kg·min（全麻術(shù)畢靜脈泵注小劑量0.05 μg/kg·min瑞芬太尼可抑制拔管期的心血管應(yīng)激反應(yīng)，且不影響全麻術(shù)后蘇醒時間[5]），手術(shù)結(jié)束時停止泵入瑞芬太尼。Ⅱ組持續(xù)靜脈輸注瑞芬太尼（0.1～0.2）μg/kg·min、七氟烷0.65～1.5MAC，預(yù)計手術(shù)結(jié)束前10 min停七氟烷，同時將瑞芬太尼劑量調(diào)至0.05 μg/kg·min，手術(shù)結(jié)束停用瑞芬太尼。Ⅲ組術(shù)中不再追加芬太尼，根據(jù)患兒的血壓心率調(diào)節(jié)七氟烷的吸入濃度，由手術(shù)醫(yī)生判斷止血結(jié)束，告知麻醉醫(yī)生停吸七氟烷。三組患兒術(shù)畢均靜脈給予嗎啡50 μg/kg，拔管后送入術(shù)后麻醉監(jiān)護(hù)室（PACU）。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察記錄術(shù)畢停藥后患兒自主呼吸恢復(fù)時間、蘇醒時間（停藥至睜眼的時間）、拔管時間（停藥至拔除氣管導(dǎo)管的時間）、PACU留觀時間以及蘇醒期躁動、惡心嘔吐發(fā)生率。用四點量表法 （1=平靜； 2=不平靜但很容易平靜下來；3=適度焦慮不安； 4=好戰(zhàn)， 興奮，或定向障礙）[6]和兒童麻醉后躁動評分量表法（PAED）[7]對EA連續(xù)評估10 min，隨后每10 min記錄一次直到出麻醉恢復(fù)室。四點量表法評分≥3分或PAED≥10分認(rèn)為EA?；純喊l(fā)生EA后給予芬太尼1 μg/kg治療。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS18.0統(tǒng)計軟件分析結(jié)果，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用單因素方差分析，計數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組一般人口學(xué)資料和圍術(shù)期數(shù)據(jù)比較情況。

三組患兒的年齡、體重、身高、手術(shù)時間、麻醉時間、PACU停留時間、EA持續(xù)時間基礎(chǔ)資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。自主呼吸恢復(fù)時間、蘇醒時間、拔管時間Ⅰ組明顯低于Ⅱ、Ⅲ組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01），見表1。

2.2 三組患兒術(shù)后躁動情況比較

Ⅰ組、Ⅱ組患兒的PAED評分明顯低于Ⅲ組，PAED≥10分的比率明顯低于Ⅲ組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；EA四點評分≥3分比率明顯低于Ⅲ組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

表2 三組患兒術(shù)后躁動情況比較[n（%）]

注：*與Ⅲ組比較P<0.01，#與Ⅲ組比較P<0.05

3 討論

小兒全麻蘇醒期躁動是指小兒在麻醉蘇醒期出現(xiàn)的一種意識與行為分離的精神狀態(tài)，主要表現(xiàn)為哭鬧、手腳亂動、無法安撫、啜泣呻吟、語無倫次、定向障礙、類似偏執(zhí)狂的思維以及無法辨認(rèn)以往熟悉的人或物。研究發(fā)現(xiàn)與術(shù)后躁動有關(guān)的因素包括以下幾項：年齡、既往手術(shù)史、適應(yīng)能力、眼科及耳鼻喉科操作、七氟醚、異氟醚、鎮(zhèn)痛藥物以及蘇醒時間等，其中七氟烷導(dǎo)致術(shù)后躁動發(fā)生率高達(dá)24%[8]。

小兒扁桃體、腺樣體摘除術(shù)在口腔內(nèi)進(jìn)行操作，手術(shù)視野小，對咽喉部刺激大，并發(fā)癥較多，且小兒患者不容易合作，所以手術(shù)麻醉以氣管插管全身麻醉最安全[9]。麻醉要求鎮(zhèn)痛完善，保持眼位相對固定，術(shù)后蘇醒要求平穩(wěn)迅速，小兒在全身麻醉后呼吸道梗阻的發(fā)生率較高，這往往與麻醉藥物的殘余有關(guān)[10]。為縮短小兒術(shù)后的蘇醒時間，提高患兒的清醒程度，降低呼吸道并發(fā)癥，術(shù)中多主張使用短效的麻醉性鎮(zhèn)痛藥。目前認(rèn)為，吸入麻醉藥物是引起躁動的一個重要原因[3，11]。研究[10]表明，七氟醚用于小兒手術(shù)術(shù)后躁動的發(fā)生率明顯高于瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚，可能與七氟醚沒有完全代謝有關(guān)。本研究亦顯示Ⅲ組術(shù)后躁動發(fā)生率明顯高于Ⅰ組，而Ⅱ組采用低濃度七氟醚，且停藥時間早，術(shù)后躁動發(fā)生率也明顯低于Ⅲ組，與有關(guān)研究結(jié)果一致[12]。

瑞芬太尼是一種新型短效μ阿片受體激動劑，在人體內(nèi)1 min左右迅速達(dá)到血腦平衡，化學(xué)結(jié)構(gòu)中含有酯鍵，主要通過血液和組織中的非特異性酯酶水解代謝，不受患者體內(nèi)擬膽堿酯酶影響。其快速起效，相對效價大，能有效抑制氣管插管、拔管時的心血管反應(yīng)，消失極快且與用藥劑量及時間無關(guān)，故能降低術(shù)后恢復(fù)期呼吸抑制的危險。藥代動力學(xué)研究顯示終末半衰期僅為8～20 min，芬太尼則為180～300 min，血藥濃度半衰期短于4 min。有研究表明單次靜脈注射瑞芬太尼（0.5～1.0）μg/kg麻醉誘導(dǎo)后以（0.05～0.50）μg/kg·min速率靜脈輸注可安全有效地應(yīng)用于各類手術(shù)的全身麻醉，靜脈用藥無蓄積作用，且其對心肌的抑制作用呈劑量依賴性，一旦停藥藥效即快速消失。瑞芬太尼可抑制去甲腎上腺素及糖皮質(zhì)激素的分泌，使其在抑制插管及拔管時引起的心血管反應(yīng)方面優(yōu)于小劑量芬太尼。瑞芬太尼的這些特性完全符合小兒扁桃體、腺樣體切除手術(shù)對麻醉短效、快速、安全的要求，現(xiàn)已被普遍使用在小兒扁桃體、腺樣體切除術(shù)中[13，14]。短效的麻醉性鎮(zhèn)痛藥不僅縮短術(shù)后蘇醒時間且提高患兒的清醒程度，減少術(shù)后躁動的發(fā)生率，降低呼吸道合并癥。本研究也顯示Ⅰ組術(shù)畢蘇醒時間、拔管時間明顯短于Ⅱ、Ⅲ組。瑞芬太尼在體內(nèi)分布的速度迅速同時清除率也高，藥代動力學(xué)研究顯示當(dāng)血藥濃度的半衰期低于4 min 時進(jìn)行全身麻醉的安全性較高，一旦停藥后鎮(zhèn)痛作用迅速消失[15]，有研究[16，17]表明瑞芬太尼術(shù)后患兒常有劇烈的疼痛感，從而躁動不安，必須及早使用鎮(zhèn)痛劑。因此在本研究中三組患兒術(shù)畢均靜脈給予嗎啡50 μg/kg，超前鎮(zhèn)痛。

在本次研究中，瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚或七氟烷組的躁動反應(yīng)明顯低于純七氟烷組，可能是由于手術(shù)結(jié)束前10 min停丙泊酚或七氟烷后將瑞芬太尼劑量調(diào)至0.05 μg/kg·min直至手術(shù)結(jié)束。有研究表明將瑞芬太尼使用至氣管拔管，有效地降低了患者蘇醒拔管期的躁動且減少了嗆咳的發(fā)生[5，18]。

綜上所述，瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚或七氟烷的EA發(fā)生率明顯低于純七氟烷吸入麻醉，且瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚靜脈全麻術(shù)后復(fù)蘇蘇醒時間明顯短于瑞芬太尼復(fù)合七氟烷或純七氟烷，值得臨床用于小兒扁桃體、腺樣體手術(shù)麻醉參考。

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（收稿日期：2015-07-06）