郝彤彤 孫建濤 楊金輝 康延杰

【摘要】 目的：分析非阻斷腎動脈腹腔鏡腎部分切除術(shù)治療T1a期腎癌的可行性。方法：回顧性分析2012年2月-2014年5月本院收治的68例T1a期腎癌患者的臨床資料，試驗組37例實施腹腔鏡下非阻斷腎動脈腎部分切除術(shù)，對照組31例實施腹腔鏡下選擇性阻斷腎動脈腎部分切除術(shù)，比較兩種術(shù)式的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后腎功能恢復情況。結(jié)果：68例均手術(shù)順利完成，無一例中轉(zhuǎn)開放。兩組患者均未輸血，試驗組與對照組術(shù)中出血量分別為（127.6±18.3）、（85.8±9.1）mL，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；試驗組與對照組手術(shù)時間分別為（96.2±12.3）、（91.4±10.1）min，住院時間分別為（8.0±2.1）、（7.5±2.3）d，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；術(shù)后病理報告切緣均為陰性，術(shù)中術(shù)后無明顯并發(fā)癥。試驗組和對照組術(shù)后3個月患腎GFR為（36.2±12.4）、（25.9±14.3）mL/min（P<0.05）。術(shù)后隨訪12～39個月，患側(cè)腎功能均正常，無腫瘤復發(fā)及轉(zhuǎn)移。結(jié)論：非阻斷腎動脈腹腔鏡腎部分切除術(shù)治療T1a期腎癌安全、有效，可最大限度的減少腎熱缺血時間，保護患腎功能。

【關(guān)鍵詞】 腹腔鏡腎部分切除術(shù)； 腎癌T1a期； 非阻斷腎動脈

Clinical Analysis of Laparoscopic Partial Nephrectomy for T1a Renal Cell Carcinoma without Clamping Renal Artery/HAO Tong-tong，SUN Jian-tao，YANG Jin-hui，et al.//Medical Innovation of China，2016，13（06）：022-025

【Abstract】 Objective： To analyse the feasibility of laparoscopic partial nephrectomy for renal cell carcinoma of T1a stage without clamping of renal artery. Method：The clinical data of 68 patients with T1a renal cell carcinoma who were treated from February 2012 to May 2014 were retrospectively studied.All patients were divided to two groups：the patients of test group （n=37） recieved LPN without clamping of renal artery， and the the patients of control group recieved LPN with clamping of renal artery. Operation time， intraoperative blood loss， intraoperative and postoperative complications， and postoperative recovery of renal function were compared. Result：All the 68 cases were operated successfully， without a case of blood transfusion or transfer to open. The mean blood loss were （127.6±18.3） and （85.8±9.1） mL of the test group and the control group（P<0.05）.The operation time were （96.2±12.3） and （91.4±10.1） min ， the hospital stay were （8.0±2.1） and （7.5±2.3） d of the test group and the control group，there were no statistically significant differences （P>0.05）. The GFR were （36.2±12.4） and （25.9±14.3）mL/min of the test group and the control group after 3 months of operation， there was statistically significant difference（P<0.05）. There were no complications during and after surgery.Postoperative pathology showed the incisal margin were negative.All patients had normal renal function and had no tumor recurrence or metastasis followed up for 12-39 months. Conclusion：Laparoscopic partial nephrectomy without clamping of renal artery is safe and effective and can reduce the time of renal warm ischemia and protect the renal function.

【Key words】 Laparoscopic partial nephrectomy； T1a renal cell carcinoma； Non clamping renal artery

First-authors address：Luoyang Central Hospital Affiliated of Zhengzhou University，Luoyang 471000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.06.007

隨著影響學技術(shù)的發(fā)展，無癥狀小腎癌的檢測率明顯增加。腎部分切除可達到與根治性切除同樣治療腫瘤的效果，并能盡量保存腎功能，提高生活質(zhì)量。腹腔鏡下腎部分切除術(shù)（laparoscopic partial nephrectomy，LPN）已經(jīng)成為T1a期腎癌的標準術(shù)式。在LPN中，為控制術(shù)中出血以及保持視野清晰，往往需要短暫阻斷腎蒂血管，而阻斷腎血管可引起腎臟缺血及再灌注損傷。為了最大限度保護患側(cè)腎功能，本院在2012年2月-2014年5月進行了非阻斷與選擇性阻斷腎動脈LPN的對比研究，分析其安全性及治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究共68例，根據(jù)2009年AJCC腎癌TNM分期，均為T1aN0M0期。所有患者術(shù)前均行CT血管成像，并行腎動脈三維重建，充分評估腎動脈與腫瘤的解剖學關(guān)系，明確供應(yīng)腫瘤的腎段動脈?；颊咧心?7例，女31例，年齡27～68歲，

腫瘤直徑1.3～3.6 cm，腫瘤位于左側(cè)39例，右側(cè)

29例，腫瘤位于腎上極28例，中極17例，下極23例，均為單發(fā)病例，且外凸明顯。將患者分為兩組，試驗組37例，實施腹腔鏡下非阻斷腎動脈腎部分切除術(shù)；對照組31例，實施腹腔鏡下選擇性阻斷腎動脈腎部分切除術(shù)，兩組患者的一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表1。

1.2 手術(shù)方法 本研究均行經(jīng)腹腔入路。氣管插管全麻，置入雙腔導尿管，取健側(cè)臥位，腰部墊高60°。于臍上方腹直肌外側(cè)緣Veress氣腹針穿刺建立氣腹，置入10 mm腹腔鏡通道，直視下分別于肋緣下鎖中線交界處及臍上方腋前線交界處置入5、12 mm操作鞘，其中12 mm通道位于利手側(cè)。右側(cè)需腋后線置入5 mm通道，便于術(shù)中抬起肝臟。建立CO2氣腹，維持氣腹壓12～15 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。沿結(jié)腸旁溝打開側(cè)腹膜，下降結(jié)腸，打開Gerota筋膜及腎周脂肪囊，充分暴露病灶，游離范圍盡量較廣，甚至游離整個腎臟，正常區(qū)域在腎臟與腎周脂肪層間游離，腫瘤部在脂肪層與腎周筋膜間游離。電鉤距腫瘤邊緣0.5～1.0 cm處標記切除邊界。游離腎門，結(jié)合術(shù)前影像學檢查，暴露供應(yīng)腫瘤的靶腎段動脈，切開動脈鞘，充分游離動脈。試驗組不阻斷腎動脈，在腫瘤深部以1號雙向倒刺可吸收線貫穿腎臟縫和收緊2道，阻斷腫瘤周圍的血運，減少出血。沿邊界線用剪刀將腫瘤鍥形完整切除。連續(xù)縫合腎臟創(chuàng)面，收緊縫線至不能拉動為止，收緊每一針縫線，線尾以hem-o-lock夾閉。對照組哈巴狗鉗阻斷靶腎動脈并記錄阻斷時間，行腫瘤切除，縫合創(chuàng)面后，去除阻斷鉗。確認無明顯出血后，標本袋取出瘤體。腎周留置引流管，縫合切口。

1.3 觀察指標 統(tǒng)計分析比較兩組手術(shù)時間、術(shù)中失血量、住院天數(shù)。術(shù)后密切隨訪，包括術(shù)后血尿、尿漏、腫瘤復發(fā)及轉(zhuǎn)移情況。所有患者術(shù)后3個月均行腎臟GFR測定。

1.4 統(tǒng)計學處理 所有數(shù)據(jù)經(jīng)SPSS 17.0軟件分析處理，計量資料以（x±s）表示，比較采用t檢驗，計數(shù)資料以百分比表示，比較采用 字2檢驗，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

68例LPN均順利完成，無一例中轉(zhuǎn)開放。試驗組與對照組手術(shù)時間、住院時間比較差異均無統(tǒng)計學意義（P=0.260、0.420）；試驗組術(shù)中出血量（127.6±18.3）mL，多于對照組的（85.8±9.1）mL

（P<0.01），但均未輸血；術(shù)后3個月復查，試驗組患腎GFR明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01）；試驗組術(shù)后血尿3例，對照組4例（P=0.805），兩組術(shù)后均無漏尿。術(shù)后病理報告腎透明細胞癌49例，乳頭狀細胞癌19例，切緣均為陰性；術(shù)中術(shù)后均無明顯并發(fā)癥。術(shù)后隨訪12～39個月，兩組患者患側(cè)腎功能均正常，無腫瘤復發(fā)及轉(zhuǎn)移。兩組患者上述指標的比較見表2。

3 討論

腎癌占人類惡性腫瘤的3%，是泌尿系統(tǒng)第二常見惡性腫瘤。隨著現(xiàn)代影像學技術(shù)的飛速發(fā)展，腎癌早期診斷率高達82.8%[1]。保留腎單位（Nephron Sparing Srugery，NSS）的腎癌切除可達到與腎癌根治同樣的治療腫瘤的效果，且患者術(shù)后生存質(zhì)量明顯優(yōu)于根治性切除術(shù)的患者[2]。目前T1a期腎癌 NSS 的微創(chuàng)治療方法有 LPN、微波消融、冷凍消融、 射頻消融、高強度聚焦超聲（海扶刀）[3]。自1993年Winfield等[4]報道了首例經(jīng)腹腔鏡腎部分切除術(shù)以來，LPN在世界范圍內(nèi)得到了迅速推廣，現(xiàn)已成為已經(jīng)T1a期腎癌的標準術(shù)式。

在LPN中，為控制術(shù)中出血以及保持視野清晰，往往需要短暫阻斷腎蒂血管，而阻斷腎血管可引起腎臟熱缺血及缺血-再灌注損傷。研究表明，熱缺血時間每增加1 min，對腎功能的損傷就越大，恢復的時間就越長[5-7]。為降低腎熱缺血損傷，碎冰塊外敷局部降溫、腎動脈灌注低溫生理鹽水等低溫保護技術(shù)及術(shù)中按壓止血被逐漸運用，但操作復雜且效果未被證實[8-9]。Gill等[10]于2011年首次報道15例應(yīng)用“零缺血”技術(shù)即阻斷腎臟腫瘤相關(guān)腎動脈分支行腹腔鏡下腎部分切除術(shù)，取得良好結(jié)果。隨后一系列相關(guān)臨床實驗相繼開展，證明了“零缺血”技術(shù)的安全性和有效性，但是其也并不能完全避免熱缺血及缺血-再灌注損傷[11-12]。

部分學者嘗試非阻斷腎動脈行LPN，證實了其安全有效[13]。對于外凸明顯、位置較淺、體積較小且切除相對容易的T1a期腎腫瘤，可以嘗試行非阻斷腎血管的LPN。筆者術(shù)前采用CT及CT三維重建技術(shù)，了解腫瘤的浸潤程度、與集合系統(tǒng)的關(guān)系、腎段動脈情況、有無副腎動脈，評估切除深度及范圍。切除腫瘤前，充分游離暴露腫瘤的靶向腎段血管，以備術(shù)中出現(xiàn)出血無法控制時隨時阻斷。用電鉤距腫瘤邊緣0.5～1.0 cm處標記切除邊界，利于切除時分辨腫瘤邊界，避免切緣陽性。本研究兩組患者術(shù)后切緣均陰性，術(shù)后隨訪12～39個月，未發(fā)現(xiàn)局部腫塊復發(fā)及遠處轉(zhuǎn)移。熱刀因為其熱效應(yīng)容易使腎臟切面組織形態(tài)發(fā)生改變，在切除較深范圍時應(yīng)盡量避免使用。本研究中切除腫瘤時沿邊界線用剪刀將腫瘤鍥形完整切除，術(shù)后無1例尿漏發(fā)生。雙向倒刺可吸收線又稱Quill線，表面有均勻分布的三維微小倒鉤，無需打結(jié)，可縮短縫合時間，且不會引起結(jié)石形成[14-15]。本研究距腫瘤邊緣1 cm處以1號Quill線貫穿腎臟縫和收緊2針，以有效控制腫瘤的血供，減少術(shù)中出血。剪刀直視下銳性鍥形切除腫瘤及其周圍組織，快速連續(xù)折返縫合腎臟創(chuàng)面，如出現(xiàn)集合系統(tǒng)漏口，直接從腎臟表面進針，連續(xù)縫合腎盂或腎盞裂口，無需打結(jié)，針傳出腎臟表面，繼續(xù)連續(xù)縫合腎臟創(chuàng)面，收緊每一針縫線，線尾以hem-o-lock夾閉。試驗組術(shù)中出血均可控，均未行動脈阻斷，出血量較對照組多[（127.6±18.3）vs（85.8±9.1）mL]（P<0.01），但均未輸血，術(shù)后血常規(guī)均在正常范圍以內(nèi)。Guillonneau等[16]研究顯示非阻斷組的手術(shù)時間明顯高于阻斷組，本研究兩組的手術(shù)時間[（96.2±12.3）vs（91.4±10.1）min]比較差異無統(tǒng)計學意義（P=0.26），試驗組并沒有因為出血較多，而明顯延長手術(shù)時間。術(shù)后病理切緣均為陰性，充分證實了手術(shù)的安全及有效性。

本研究術(shù)后3個月復查試驗組患者的患腎GFR明顯高于對照組[（36.2±12.4）vs（25.9±14.3）mL/min]（P<0.01）。Arvin等[17]研究發(fā)現(xiàn)，阻斷與非阻斷兩組LPN患者術(shù)后6個月的患腎GFR和血肌酐水平存在顯著差異。結(jié)果與本研究相仿，非阻斷LPN避免了熱缺血及再灌注損傷，更加有效的保護患腎功能。

總之，LPN是T1a期腎癌的標準術(shù)式，需最大限度縮短阻斷時間、范圍，減少熱缺血及再灌注損傷，保護患腎殘余腎單位的功能，使患者最大化的收益。對于外凸明顯、位置較淺、體積較小且切除相對容易的T1a期腎腫瘤，非阻斷腎動脈的LPN可以實現(xiàn)真正的腎臟零缺血，最大限度地保護患腎功能，且不會增加輸血率、切緣陽性率、術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥、中轉(zhuǎn)開放等風險，是一種安全有效的方法。

參考文獻

[1] Lighlfood N，Conlon M，Kreiger N，et al.Impact of non invasive imaging on increased incidental detection of renal cell carcinoma[J].Eur Urol，2000，37（5）：521-527.

[2]鄧健.保留腎單位腎癌切除術(shù)的臨床研究[J].中國醫(yī)學創(chuàng)新，2015，12（7）：37-39.

[3]張自剛，劉鐵柱，奚曉龍.腹腔鏡下微波消融輔助治療小腎癌臨床療效[J].中國醫(yī)學創(chuàng)新，2015，12（12）：125-128.

[4] Winfield H N，Donovan J F，Godel A S，et al.Laparoscopic partial nephrectomy：Initial case report for benigh disease[J].

J Endourol，1993，7（6）：521-526.

[5] Thompson R H，Lane B R，Lohse C M，et al.Every minute counts when the renal hilum is clamped during partial nephrectomy[J].Eur Urol，2010，58（3）：340-345.

[6] Smaldone M C，Kutikov A，Egleston B L，et al.Small renal masses progressing to metastases under active surveillance：asystematic review and poolsd analysis[J].Cancer，2012，118（4）：997-1006.

[7]于俊杰，溫儒民.腹腔鏡腎部分切除術(shù)中熱缺血時間對腎功能的影響[J].中華外科雜志，2014，52（4）：267-270.

[8] Landman J，Rehman J，Sundaram C P，et al.Renal hypothermia achieved by retrograde intracavitary saline perfusion[J].J Endourol，2002，16（7）：445-449.

[9] Ames C D，Venkatesh R，Weld K J，et al.Laparoscopic renal parenchymal hypothermia with novel ice-slush deployment mechanism[J].Urology，2005，66（1）：33-37.

[10] Gill I S，Eisenberg M S，Aron M，et al.“Zero ischemia”partial nephrectomy：novel laparoscopic and robotic technique[J].Eur Urol，2011，59（3）：128-134.

[11]李勝，吳長利，張羽，等.全阻斷、選擇性腎段動脈阻斷行腹腔鏡腎部分切除術(shù)療效及安全性對比研究[J].山東醫(yī)藥，2014，54（34）：8-10.

[12]高躍，李剛，李星，等.腎段動脈阻斷與全阻斷在后腹腔鏡腎部分切除中的比較分析[J].現(xiàn)代泌尿生殖腫瘤雜志，2014，6（2）：73-76.

[13]郭旭東，王翰博，任祥斌，等.非阻斷腎動脈腹腔鏡腎部分切除術(shù)治療T1a期腎癌的臨床研究[J].泌尿外科雜志（電子版），2014，6（2）：11-14.

[14] G?zen A S，Arslan M，Schulze M，et al.Comparison of laparoscopic closure of the bladder with barbed polyglyconate versus polyglactin suture material in the pig bladder model：an experimental in vitro study[J].Eur Urol，2012，26（6）：732-736.

[15]王科，于勝強，林春華，等.雙向倒刺可吸收線連續(xù)縫合在腹腔鏡腎部分切除術(shù)中應(yīng)用臨床分析[J].現(xiàn)代泌尿生殖腫瘤雜志，2014，6（5）：264-267.

[16] Guillonneau B，Bermudez H，Gholami S，et al.Laparoscopic partial nephrectomy for renal tumor：single center experience comparing clamping and no clamping techniques of the renal vasculature[J].J Urol，2003，169（2）：483-486.

[17] Arvin K G，Amin S H，Arun K S，et al.Perioperative outcomes of off-clamp hilar control laparoscopic partial nephrectomy[J].BJU International，2012，111（4）：235-241.

（收稿日期：2015-10-06） （本文編輯：蔡元元）