高鳳娟

猝死是指自然發(fā)生，出乎意料地突然死亡。世界衛(wèi)生組織規(guī)定發(fā)病后6h內(nèi)死亡者為猝死。其中，心臟性猝死占全部猝死的80%。我國(guó)的國(guó)家“十五”攻關(guān)研究的結(jié)果表明，心臟性猝死的年發(fā)生率為41，84/10萬(wàn)，每年總?cè)藬?shù)為54，4萬(wàn)人，位居全球各國(guó)之首。資料還提示，隨著我國(guó)人口的老齡化和心血管病的發(fā)病率不斷增加，總?cè)藬?shù)還將進(jìn)一步增高。然而，猝死的搶救成功率尤其是院外成功率很低，不發(fā)達(dá)國(guó)家院外救治成功率<3%。全科醫(yī)生工作在社區(qū)，是距離社區(qū)居民及患者最近的醫(yī)務(wù)人員，熟練掌握、及時(shí)、規(guī)范和有效的心肺復(fù)蘇對(duì)于挽救患者生命至關(guān)重要。

第1步：案例準(zhǔn)備

案例準(zhǔn)備是案例教學(xué)展開的基礎(chǔ)。真實(shí)、典型的案例更容易引起學(xué)員的共鳴，啟發(fā)思考。在教學(xué)實(shí)踐時(shí)，案例應(yīng)提前下發(fā)，復(fù)雜病例應(yīng)提前1周。

教學(xué)案例 一名高齡老人在居民樓外的街道旁曬太陽(yáng)時(shí)被發(fā)現(xiàn)突然意識(shí)喪失，路過(guò)的人通知了居委會(huì)，居委會(huì)的工作人員立即通知了社區(qū)內(nèi)的衛(wèi)生服務(wù)站醫(yī)護(hù)人員，要求立即搶救?；颊弋?dāng)時(shí)呼之不應(yīng)，頸動(dòng)脈搏動(dòng)消失，呼吸停止。

患者既往史不詳，個(gè)人史不詳，家族史不詳，生活習(xí)慣不詳。

討論 具體問(wèn)題如下：①如何迅速識(shí)別心臟驟停？②美國(guó)心臟協(xié)會(huì)2015年發(fā)布的心肺復(fù)蘇的流程和要點(diǎn)更新有哪些？為什么？③全科醫(yī)生在心肺復(fù)蘇成功后還應(yīng)思考哪些內(nèi)容？④什么是猝死的一級(jí)、二級(jí)預(yù)防？

第2步：小組討論

4～6人一組，針對(duì)每個(gè)問(wèn)題進(jìn)行組內(nèi)討論，并推舉1人闡述本組意見。師資應(yīng)鼓勵(lì)每個(gè)人發(fā)表自己的見解，引導(dǎo)學(xué)員主動(dòng)學(xué)習(xí)、相互討論，鍛煉學(xué)員的語(yǔ)言交流能力和職業(yè)素養(yǎng)。

第3步：案例討論及案例解析

請(qǐng)每組派出代表闡述共同觀點(diǎn)，其他成員也可以發(fā)表自己的不同意見。各小組之間可以相互質(zhì)疑、提問(wèn)，在問(wèn)答中相互交流、學(xué)習(xí)，形成有效的解決方法。師資簡(jiǎn)短地概括每組的觀點(diǎn)，寫在白紙上，全部陳述結(jié)束后進(jìn)行案例解析。

問(wèn)題1解析 心肺復(fù)蘇是一種搶救生命的干預(yù)措施，是心搏驟停復(fù)蘇的基石。搶救的成功首先有賴于救護(hù)人員及早判明情況和急救反應(yīng)系統(tǒng)的迅速聯(lián)動(dòng)，包括高質(zhì)量的心肺復(fù)蘇、盡快應(yīng)用體外自動(dòng)除顫器（AED），轉(zhuǎn)診入院內(nèi)，高級(jí)生命支持。其中迅速識(shí)別心臟驟停是啟動(dòng)心肺復(fù)蘇的關(guān)鍵。

2015年美國(guó)心臟學(xué)會(huì)發(fā)布的心肺復(fù)蘇與心血管急救指南中指出：①檢查患者有無(wú)反應(yīng)。②檢查呼吸和頸動(dòng)脈搏動(dòng)，包括觀察胸廓起伏，同時(shí)檢查頸動(dòng)脈搏動(dòng)，若呼吸不規(guī)則5～6s呼吸1次亦視為無(wú)有效呼吸。評(píng)價(jià)心臟驟停的時(shí)間≤10s。對(duì)于心臟驟停的患者，心肺復(fù)蘇的核心目的是通過(guò)有效的胸外按壓來(lái)產(chǎn)生充足的血流，將氧氣和營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)送達(dá)身體的關(guān)鍵組織，挽救生命。有文獻(xiàn)研究，猝死1min內(nèi)，復(fù)蘇成功率約為90%，2min內(nèi)約為60%，>10min幾乎為零，所以對(duì)于心臟驟停的患者快速識(shí)別（10s內(nèi)）亦是心肺復(fù)蘇成功的關(guān)鍵。

問(wèn)題2解析 2015年美國(guó)心臟學(xué)會(huì)發(fā)布的心肺復(fù)蘇與心血管急救指南中將成人急救生命鏈分為院內(nèi)與院外。

院內(nèi)心臟驟停急救鏈主要包括預(yù)防與監(jiān)測(cè)、識(shí)別與啟動(dòng)急救系統(tǒng)、即時(shí)高質(zhì)量的心肺復(fù)蘇、快速除顫、高級(jí)生命支持和驟停后護(hù)理。

院外心臟驟停急救鏈主要包括識(shí)別與啟動(dòng)急救系統(tǒng)、即時(shí)高質(zhì)量的心肺復(fù)蘇、快速除顫、基礎(chǔ)及高級(jí)急救醫(yī)療服務(wù)、高級(jí)生命支持和驟停后護(hù)理。

2015年美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)發(fā)布的心肺復(fù)蘇與心血管急救指南中高質(zhì)量心肺復(fù)蘇包括以下幾個(gè)方面：①按壓頻率改為100～120次/min。②按壓深度（成人）改為至少5cm而不超過(guò)6cm。③為使每次按壓后胸廓充分回彈，施救者必須避免在按壓間隙倚靠在患者胸部。④判斷減少按壓中斷的標(biāo)準(zhǔn)是以胸外按壓在整體心肺復(fù)蘇中占的比例確定的，所占比例越高越好，目標(biāo)比例為至少60%。⑤如果緊急醫(yī)療系統(tǒng)采用包括持續(xù)胸部按壓的綜合救治干預(yù)，對(duì)于院外心搏驟停患者可以考慮在綜合救治干預(yù)中使用被動(dòng)通氣技術(shù)。⑥對(duì)于正在進(jìn)行持續(xù)心肺復(fù)蘇且有高級(jí)氣道支持的患者，對(duì)通氣速率建議簡(jiǎn)化為10次/min。

問(wèn)題3解析 全科醫(yī)學(xué)的特點(diǎn)是預(yù)防為主，防治結(jié)合，注重疾病的康復(fù)。這名高齡老年人在復(fù)蘇成功后，作為一名全科醫(yī)生更應(yīng)該思考引起猝死的原因是什么？今后如何預(yù)防？從猝死的原因而言，心臟性猝死占80%，而后者發(fā)生的原因多與猝死“黑三角”有關(guān)，即由心臟基質(zhì)病變、心電基質(zhì)與內(nèi)環(huán)境紊亂構(gòu)成了心臟性猝死“黑三角”。這3個(gè)因素既可以獨(dú)立成為誘因或原因，也可能相互影響。心臟基質(zhì)性因素，主要指存在器質(zhì)性心臟病如冠心病、心功能不全、心肌病、猝死既往史等，其猝死風(fēng)險(xiǎn)高于一般人群5～10倍，當(dāng)患者伴有左心室射血分?jǐn)?shù)<40%，甚至<30%時(shí)，其猝死的概率將進(jìn)一步增加。心電基質(zhì)包括心室除極與復(fù)極異常，這些既可能發(fā)生在器質(zhì)性心臟病，也可以發(fā)生在遺傳性心電疾病，也是室速、室顫發(fā)生的基質(zhì)。內(nèi)環(huán)境紊亂，多為交感神經(jīng)的過(guò)度興奮，而電解質(zhì)紊亂最多見的是低鉀血癥。就預(yù)防而言，全科醫(yī)生應(yīng)積極參與心血管危險(xiǎn)因素的干預(yù)與管理，預(yù)防心血管病的發(fā)生，以規(guī)范發(fā)病后的管理。

問(wèn)題4解析 猝死的一級(jí)預(yù)防主要針對(duì)存在心血管危險(xiǎn)因素或已經(jīng)出現(xiàn)器質(zhì)性心臟病的猝死高危人群，干預(yù)措施主要包括生活方式及藥物干預(yù)，包括B受體阻滯劑、胺碘酮、血管緊張索轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑類藥物、他汀類藥物等。猝死的二級(jí)預(yù)防主要針對(duì)猝死生還者，防止再次發(fā)生心臟性猝死，主要干預(yù)方式是在生活力‘式及藥物干預(yù)的基礎(chǔ)上，置入埋藏式心臟自動(dòng)除顫器。

第4步：實(shí)際操作與評(píng)價(jià)

本例的實(shí)際搶救過(guò)程是，在得知有人暈倒后，全科醫(yī)生第一時(shí)間到達(dá)猝死現(xiàn)場(chǎng)，首先判斷患者意識(shí)、呼吸及頸動(dòng)脈搏動(dòng)情況，迅速識(shí)別心臟驟停，立即開始胸外按壓，社區(qū)護(hù)士同時(shí)呼叫急救車，建立靜脈通路：在連續(xù)胸外按壓20次時(shí)，患者出現(xiàn)自主呼吸，面色逐漸紅潤(rùn)，這時(shí)測(cè)血壓收縮壓為40mmHg，舒張壓測(cè)不到，心臟聽診可聞及期前收縮，予以繼續(xù)補(bǔ)液、支持循環(huán)、保暖120急救車到達(dá)時(shí)，患者已清醒，被轉(zhuǎn)往附近綜合性醫(yī)院，經(jīng)檢查明確猝死原因?yàn)樨氀ㄑt蛋白55g/L）造成的室性期前收縮、室顫?；颊咴趯?duì)癥治療后，拒絕住院，自行離院，全科醫(yī)生建立了健康檔案，并進(jìn)行長(zhǎng)期的病情跟蹤和隨訪。老人此后經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)晚期乳腺癌，5年后去世。在這個(gè)心肺復(fù)蘇過(guò)程中，復(fù)蘇成功的關(guān)鍵是早期識(shí)別心臟驟停，盡早開始心肺復(fù)蘇。

在我國(guó)平均每分鐘就有2人發(fā)生心臟性猝死，就預(yù)防而言，猝死的危險(xiǎn)因素如吸炯、高血壓、肥胖、高血糖、高脂血癥遠(yuǎn)未控制，心血管病的發(fā)病與發(fā)病后的管理效果不佳，院外猝死心肺復(fù)蘇成功率不高，全科醫(yī)生作為居民健康的守門人，在猝死的防治工作中應(yīng)不斷學(xué)習(xí)，提高心肺復(fù)蘇質(zhì)量，為挽救患者生命貢獻(xiàn)自己的力量。