周冬梅

蛇串瘡相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的帶狀皰疹，是由水痘一帶狀皰疹病毒引起的，以身體一側(cè)成群水皰、疼痛為特征的病毒感染性皮膚病。中醫(yī)認(rèn)為本病多因情志不遂，飲食失調(diào)，以致脾失健運(yùn)，濕濁內(nèi)停，郁而化熱，濕熱搏結(jié)，兼感毒邪而發(fā)病。

中醫(yī)古籍對本病早有記載。歷代醫(yī)家對此病闡述較多，因癥狀及部位不同，病名亦有所異，如“火腰帶毒”“纏腰火丹”“甑帶瘡”“火帶瘡”“白蛇瘡”“蛇丹”等。古代醫(yī)家認(rèn)為本病的病因病機(jī)以風(fēng)、毒、濕、熱為主，這與今天的認(rèn)識比較接近。所提出的方劑直到現(xiàn)在，仍在應(yīng)用。中醫(yī)診治蛇串瘡有豐富的臨床經(jīng)驗，且效果較好。本文主要從辨證論治、中醫(yī)外治的角度談?wù)勆叽彽脑\治經(jīng)驗。并對蛇串瘡比較棘手的后遺神經(jīng)痛進(jìn)行探討，以饗讀者。

診斷要點(diǎn)：典型表現(xiàn)不難診斷，應(yīng)注意特殊表現(xiàn)

本病診斷不難，主要根據(jù)病史及皮損特點(diǎn)、伴隨癥狀等進(jìn)行診斷。

典型表現(xiàn) 急性起病，可有輕度發(fā)熱，倦怠，食欲不振以及患部皮膚灼熱感或神經(jīng)痛等前驅(qū)癥狀。典型損害為群集的水皰，初起可為炎性紅斑，其上為簇集的丘疹、丘皰疹。損害常發(fā)生于身體的一側(cè)，沿某一周圍神經(jīng)呈帶狀分布。自覺疼痛，可在發(fā)病前或伴隨皮損出現(xiàn)。嚴(yán)重者可伴有高熱、肺炎、腦炎、附近淋巴結(jié)腫大。病程一般2～3周。

特殊表現(xiàn)

眼帶狀皰疹 當(dāng)發(fā)生于三叉神經(jīng)眼支時，可引起角膜炎或全眼球炎。

耳帶狀皰疹 若膝狀神經(jīng)節(jié)受累，可產(chǎn)生面癱、耳痛及外耳道皰疹三聯(lián)征，稱為Ramsay-Hunt綜合征。

帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛 少數(shù)患者神經(jīng)痛持續(xù)>1個月，稱為帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛。

其他不典型帶狀皰疹 頓挫型（不出現(xiàn)皮損僅有神經(jīng)痛）、不全型（僅出現(xiàn)紅斑、丘疹而不發(fā)生水皰即消退）、大皰型、出血型、壞疽型和泛發(fā)型（同時累及>2個神經(jīng)節(jié)，累及對側(cè)或同側(cè)多個區(qū)域）。病毒偶可經(jīng)血液播散產(chǎn)生廣泛性水痘樣疹，并侵犯肺和腦等器官，稱為播散型帶狀皰疹。

辨證分型：根據(jù)皮損特點(diǎn)及自覺癥狀根據(jù)皮損辨證

皮損顏色 色鮮紅者熱重于濕，皮損色淡紅者濕重于熱。

皮損形態(tài) 伴水皰緊張者熱重，水皰松弛者濕重。

皮損部位 上部與心肝有關(guān)，中部與肝脾有關(guān)，下部與肝腎有關(guān)。

根據(jù)自覺癥狀辨證

疼痛 疼痛持續(xù)，拒按，屬后遺神經(jīng)痛之實證，氣滯血瘀證；疼痛時重，喜按，為后遺神經(jīng)痛之虛證，濕熱雖去，但氣陰兩傷.氣虛血滯疼痛明顯，只見紅斑，不起水皰，或根本不發(fā)生皮疹。為心肝火熱證。

伴隨癥狀 口苦、咽干、心煩屬熱；伴納呆、腹脹者屬濕；伴少氣懶言、乏力者屬虛。

辨證分型要點(diǎn)

肝膽濕熱證 皮膚潮紅，皰壁緊張，灼熱刺痛；伴口苦咽干，急躁易怒，大便干，小便黃；舌紅，苔簿黃或黃膩，脈弦滑數(shù)。

脾虛濕蘊(yùn)證 皮損顏色較淡，皰壁松弛，破后糜爛、滲出，疼痛輕，口不渴，納差或食后腹脹，大便時溏；女性患者常見白帶多，舌淡體胖.苔白或白膩，脈沉、緩或滑。

氣滯血瘀證 患部皮損大部分消退，或有血痂、紅斑色暗，疼痛不止或隱痛綿綿；伴心煩，夜寐不寧，或咳嗽動則加重；舌質(zhì)暗紫.苔白，脈細(xì)澀

常見證型的治法用藥

肝經(jīng)郁熱證

治法 清利濕熱、解毒止痛

方藥 龍膽瀉肝湯加減。龍膽草10g，梔子10g，黃芩10g，大青葉15g，連翹10g，生甘草10g，澤瀉10g，元胡10g，車前子10g等。

加減 發(fā)于頭面者可加菊花10g；發(fā)于上肢者可加片姜黃6g；發(fā)于胸部并可加瓜蔞20g；發(fā)于腹部者可加陳皮、厚樸各10g；發(fā)于下腹部可加川？子10g；發(fā)于下肢者可加牛膝10g；水皰呈血性者可加丹皮、茅根各15g；繼發(fā)感染者可加金銀花10g，蒲公英15g；大便秘結(jié)者可加川大黃3g；年老體虛者可加黃芪15g。

脾虛濕蘊(yùn)證

治法 健脾利濕、佐以解毒。

方藥 除濕胃苓湯加減。白術(shù)10g，厚樸10g，陳皮10g，茯苓10g，板藍(lán)根15g，元胡10g，車前子10g，澤瀉10g，生甘草10g等。

加減 皮損繼發(fā)感染者可加蒲公英15g，連翹10g。

氣滯血瘀證

治法 活血化瘀、行氣止痛、消解余毒。

方藥 活血散瘀湯加減。雞血藤15g，鬼箭羽15g，紅花10g，桃仁10g，元胡10g，川楝子9g，木香10g，陳皮10g，全絲瓜10g，雙花藤15g等。

加減 體實者加川大黃破瘀，年老體弱者加黃芪、黨參以扶助正氣。

注重中醫(yī)外治法

常用外治法 本病除辨證內(nèi)服中藥外，外治方法亦非常重要，需根據(jù)皮損特點(diǎn)選取相應(yīng)的外用藥物及劑型。①水皰、大皰：給予抽吸皰液，膿皰給予清創(chuàng)處理。②紅斑、水皰、滲出皮疹：給予清熱解毒中藥煎水濕敷，外用清熱解毒之中藥散劑直接外涂，或以中藥油調(diào)敷，或外用濕潤燒傷膏。③干燥皮損：外用中藥油或濕潤燒傷膏。

針灸治療 針灸治療是治療本病常用的方法，根據(jù)病程、臨床表現(xiàn)不同，選擇適當(dāng)?shù)难ㄎ患笆址?，可以有效縮短病程，減輕神經(jīng)痛。

刺絡(luò)拔罐 發(fā)病初期，用三棱針在阿是穴或龍頭、龍尾點(diǎn)刺放血，當(dāng)即用玻璃火罐采用閃火法將其置于皮疹處，隔日1次，連續(xù)治療3～5次。

循經(jīng)取穴 用于帶狀皰疹后期及后遺神經(jīng)痛。常規(guī)消毒后，在皮損發(fā)病部位相應(yīng)經(jīng)絡(luò)取穴針刺，針刺入后留針0.5小時，1次/d。以局部阿是穴及相應(yīng)夾脊穴為主。可選取皰疹分布區(qū)循行經(jīng)絡(luò)上的穴位，或患者的疼痛部位。配穴：肝經(jīng)郁火：行間、大敦、陽陵泉；脾虛濕熱：血海、隱白、內(nèi)庭。

火針療法 局部酒精常規(guī)消毒，將中粗火針燒紅燒透后，速刺法，點(diǎn)刺皰疹的頭、中、尾部。不留針，深度2～3分，或可加入火罐以去除瘀血。較大水皰可用火針點(diǎn)破，使液體流出。再以干棉球擦拭。每周2～3次，5次為1個療程?；蛉》斡帷⒏斡?、膽俞、脾俞，或局部取穴。早期應(yīng)用“以熱引熱”，驅(qū)邪外出，促進(jìn)炎癥消退，減輕疼痛。后期使用溫通經(jīng)絡(luò)，止痛。

至陽穴埋元利針法 適用于帶狀皰疹急性期疼痛的患者，證候?qū)儆诟谓?jīng)郁熱證；疼痛為中度痛、持續(xù)>1h.皰疹及疼痛發(fā)生在頸項、軀干及四肢者。采用元利針與脊柱呈現(xiàn)150°角向下平刺刺入至陽穴，而后與脊柱平行向下送針至針柄處止，再用橡皮膏固定針柄以防滑出。

走罐 亦稱推罐法，即拔罐時先在所拔部位的皮膚或罐口上，涂一層凡士林等潤滑劑，再將罐拔住。然后醫(yī)者用右手握住罐子，向上、下或左、右需要拔的部位，往返推動，至所拔部位的皮膚紅潤、充血，甚或瘀血時，將罐起下。

穴位注射 取穴：基本穴位為曲池、足三里、肺俞、肝俞、脾俞、陽陵泉、太沖等。配穴根據(jù)受損神經(jīng)分布加背俞穴或華佗夾脊穴。注射藥物：丹參注射液、苦參素、當(dāng)歸注射液等。

灸法 用點(diǎn)燃的艾條在疼痛周圍皮膚或附近的穴位行溫和灸，1次/d。可溫經(jīng)通絡(luò)，緩解疼痛，促進(jìn)炎癥恢復(fù)。

敷臍療法 在辨證論治的基礎(chǔ)上，選擇相應(yīng)的治療藥物，制成丸、散、膏、丹、糊等劑型，將其貼敷于臍中，上面用膠布或紗布等覆蓋、固定，或配合適當(dāng)?shù)木寞?，或熱熨，使藥物通過對臍部（神闕穴）局部穴位的刺激作用，經(jīng)過皮膚透入，經(jīng)絡(luò)傳導(dǎo)，激發(fā)經(jīng)脈之氣，協(xié)調(diào)人體各臟腑之間的功能，疏通經(jīng)絡(luò)，促進(jìn)臟腑氣血運(yùn)行，起到治療作用。

鮮藥療法 鮮藥療法是較為特色的治療，適合基層使用。①鮮藥：鮮蘆薈、鮮馬齒莧、鮮豆芽。②藥粉：化毒散、如意金黃散、犀黃散、牛黃散。③用法：鮮藥蘸藥粉戳藥或鮮藥搗爛混合藥粉外敷。

后遺神經(jīng)痛治療過程應(yīng)注意的問題

后遺神經(jīng)痛是帶狀皰疹治療的難點(diǎn)，老年患者、合并其他系統(tǒng)性疾病患者更易出現(xiàn)后遺神經(jīng)痛。因此對于老年體弱患者，應(yīng)予以足夠的重視，早期及時綜合療法，以減少后遺神經(jīng)痛的發(fā)生。治療過程中應(yīng)注意以下問題。

辨證論治 臨床需根據(jù)患者癥狀、體征辨證施治。大致分為熱、濕、瘀論治，早期以清熱解毒除濕為主，后期以活血理氣為主。但熱、濕、瘀在疾病發(fā)展過程中并沒有清晰界限，往往兼夾出現(xiàn)。如中醫(yī)認(rèn)為，“通則不痛，痛則不通”。很多患者在本病早期已出現(xiàn)疼痛，說明瘀滯在早期已經(jīng)出現(xiàn)，如果只一味地使用清熱解毒等苦寒藥物，容易造成氣血凝滯，加重疼痛。所以使用活血理氣藥物的時機(jī)要特別注意。后期活血理氣要注意辨明虛實，體實者可以活血破瘀，體虛者要兼顧正氣，使用的活血藥物不要過于峻烈，以免克伐太過，損傷元?dú)?。年老體虛者注意益氣滋陰，但扶正同時，注意清解余毒，以免留邪。由于本病發(fā)病部位不定，治療時可根據(jù)部位選用不同的引經(jīng)藥物，使藥力直達(dá)病所。

外用藥劑型正確 外用藥物除藥物本身的治療作用外，劑型對于療效起到關(guān)鍵作用。本病的皮損可出現(xiàn)較多形態(tài)，所以選擇正確的外用藥劑型非常關(guān)鍵。

多種療法有機(jī)配合 中醫(yī)治療本病療效卓著，方法靈活，各種療法要有機(jī)配合，掌握時機(jī)，正確選擇，方能迅速、有效地緩解病情。