趙璐　何東儀

【摘 要】 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病變會累及全身多個關(guān)節(jié)，并且有較高的發(fā)病率和致殘率。現(xiàn)將近年來文獻(xiàn)中關(guān)于中醫(yī)對類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病因病機(jī)，以及辨證論治的認(rèn)識進(jìn)行歸納、整理。

【關(guān)鍵詞】 關(guān)節(jié)炎，類風(fēng)濕；中醫(yī)藥治療；病因病機(jī)；綜述

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA）屬于慢性自身免疫性疾病，病情遷延不愈，大部分患者會反復(fù)出現(xiàn)對稱性手足小關(guān)節(jié)的疼痛、腫脹和功能障礙，并且伴有晨僵。病變以關(guān)節(jié)滑膜炎性細(xì)胞浸潤、腫脹、軟骨破壞及晚期的關(guān)節(jié)間隙變窄為主，是全身多個關(guān)節(jié)的炎癥反應(yīng)，后期病情嚴(yán)重的患者會出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形，甚至喪失最基本的生活能力，并可危及全身關(guān)節(jié)外系統(tǒng)，好發(fā)于女性患者。RA在中醫(yī)文獻(xiàn)被稱為歷節(jié)、鶴膝風(fēng)、頑痹、尪痹等，屬于“痹證”范疇，早在20世紀(jì)80年代，焦德樹提出把會導(dǎo)致骨質(zhì)受損、關(guān)節(jié)變形的痹病稱為尪痹，并且得到廣泛認(rèn)同[1]。據(jù)記載，中醫(yī)藥在分析病因病機(jī)及治療RA上的優(yōu)勢很多，可以將RA患者辨證分型后再辨證論治，緩解病情控制其進(jìn)一步惡化，提高生活質(zhì)量。

1 RA病因病機(jī)的認(rèn)識

尪痹的病因有內(nèi)因和外因，《靈樞·五變》曰：“粗理而肉不堅者，善病痹?！闭f明發(fā)生尪痹的主要條件是正氣虛，內(nèi)因大致包含先天不足，自身正氣虛衰，腠理不密等而導(dǎo)致衛(wèi)外不固邪易入侵。外因為外邪入侵，包括風(fēng)、寒、濕等邪。婁多峰[2]認(rèn)為，正虛、邪侵和痰瘀是RA的病因病機(jī)，正虛是RA發(fā)病的必要條件和內(nèi)在因素，其病機(jī)有衛(wèi)氣不足、氣血津液生化不足、臟腑機(jī)能虛衰、陰陽不平衡等。沈丕安[3]認(rèn)為，本病病因為外邪和腎虛，用藥注重補(bǔ)腎，人體腎精虧虛，感受七邪（風(fēng)、寒、濕、熱、痰、瘀、毒邪）后，邪毒留戀，痹阻于內(nèi)，損傷全身上下經(jīng)絡(luò)關(guān)節(jié)。除內(nèi)外因說法外，對于病因還有一些其他的說法，如張鳴鶴[4]認(rèn)為，本病多有疼痛，引起疼痛的病因有“不通則痛”和“不榮則痛”，“不通”是指邪氣痹阻經(jīng)絡(luò)，“不榮”則是氣血不足。另外，風(fēng)濕類自身免疫性疾病是炎性反應(yīng)[5]，有炎癥便會有紅腫熱痛，因此也有“因炎致痹”“因炎致痛”一說。

1.1 正虛為本 《素問·評熱病論》云：“正氣存內(nèi)，邪不可干；邪之所湊，其氣必虛?！敝赋隽苏龤馓撊跏羌膊“l(fā)生的基本病因。

1.1.1 肝腎虧虛 《醫(yī)門法律·中風(fēng)門》中闡明了痹證“非必為風(fēng)寒濕所痹，多先天稟賦，腎氣衰薄，陰寒凝聚于腰膝不解”，指出先天不足、正氣虛衰是本病發(fā)生的重要原因，肝腎同源，肝主筋藏血、腎主骨藏精，共養(yǎng)筋骨，RA的主要表現(xiàn)為筋骨的損傷，所以肝、腎與RA的發(fā)病相關(guān)。馮興華[6]從肝論治，臨床多選方加味逍遙散的基礎(chǔ)上加單藥郁金、香附治療。焦樹德[7]認(rèn)為，RA可能因先天稟賦不足遺傳導(dǎo)致或后天素體失養(yǎng)，氣血生化不足，或消耗過多，包含婦女經(jīng)病、產(chǎn)后失血等導(dǎo)致腎陰虧虛，不能濡養(yǎng)筋骨，關(guān)節(jié)痙攣，骨質(zhì)疏松，不得屈伸。閻小萍[8]指出，RA的發(fā)展首先是腎虛，只有腎精充足，臟腑得以養(yǎng)，脾胃健康，營衛(wèi)和，才可祛痹，臨床多用補(bǔ)腎藥。馬武開[9]認(rèn)為，RA病情后期，損耗正氣，精氣不足，治療以補(bǔ)益肝腎，強(qiáng)筋健骨為主，常用藥如骨碎補(bǔ)、補(bǔ)骨脂、川續(xù)斷、桑寄生、杜仲、鹿角膠、淫羊藿、仙茅、肉蓯蓉等。在RA患者中，應(yīng)根據(jù)不同癥狀體征辨證是否肝腎虧虛，治標(biāo)的同時注意滋補(bǔ)肝腎。

1.1.2 氣血虧虛 中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，氣為血之帥，血為氣之母，氣血充盈，陰陽平和，營衛(wèi)協(xié)調(diào)，腠理不疏，外感六淫之邪不易入侵機(jī)體，《靈樞·陰陽二十五人》曰：“血氣皆少，感于寒濕，則善痹骨痛?！敝赋鰵庋蛔?，先天稟賦不足易致病。周仲瑛[10]認(rèn)為，素體防御、抗病能力低，精、氣、血、津液等不足導(dǎo)致衛(wèi)外不固，一虛俱虛是引起RA的內(nèi)在因素，在感受風(fēng)、寒、濕、熱之邪后極易發(fā)病，使肌肉、關(guān)節(jié)、經(jīng)絡(luò)受累而形成RA。氣血虧虛，不榮則痛，筋骨失養(yǎng)，不通則痛，營衛(wèi)失調(diào)，外感六淫之邪易侵犯機(jī)體，導(dǎo)致筋骨關(guān)節(jié)經(jīng)脈拘急，屈曲變形，關(guān)節(jié)腫痛。曾升平[11]認(rèn)為，痹證患者基本都會由于久病體質(zhì)虛弱而氣血不足，出現(xiàn)“不榮則痛”致使關(guān)節(jié)疼痛，所以在治療RA患者時均應(yīng)補(bǔ)氣養(yǎng)血，調(diào)理全身。

1.1.3 脾胃虧虛 李東垣在《脾胃論》云：“內(nèi)傷脾胃，百病由生。”陳言在《三因極一病證方論》亦云：“內(nèi)外表里所感，皆由脾氣虛弱而濕邪乘而襲之?！甭分菊齕12]認(rèn)為，脾胃居中焦，脾主升清，胃主降濁，脾胃是后天之本，氣血生化之源，胃主受納，脾主運(yùn)化，能運(yùn)化水濕且散精以灌四旁營養(yǎng)全身。脾胃衰弱，氣血則無以化生，使機(jī)體不得滋養(yǎng)，若脾虛濕盛，容易痰濕蘊(yùn)結(jié)，最終濕邪痹阻，是引發(fā)尪痹的重要因素，治療提倡從疾病初期便注意調(diào)理脾胃、健脾利濕。馬武開[13]認(rèn)為，脾胃虛弱是RA的發(fā)病基礎(chǔ)，病程長的患者臨床反復(fù)用藥應(yīng)當(dāng)兼顧護(hù)脾胃，通常運(yùn)用中藥炒白術(shù)、白茯苓、淮山藥、大棗等益氣健脾。在臨床中不管病程長短，都應(yīng)該健脾養(yǎng)胃，除了更好地滋養(yǎng)全身外，還應(yīng)當(dāng)兼顧藥物對胃副作用的防護(hù)。

1.2 外感為標(biāo) 早在《素問·痹論》中就有關(guān)于風(fēng)寒濕三氣與痹病的相關(guān)記錄：“風(fēng)、寒、濕三氣雜至，合而為痹，其風(fēng)氣盛者為行痹，寒氣盛者為痛痹，濕氣盛者為著痹也?！?/p>

1.2.1 外邪致病 導(dǎo)致尪痹的外邪主要有風(fēng)邪、寒邪、濕邪?！度彘T事親》則認(rèn)為：“痹病以濕熱為源，風(fēng)寒為兼，三氣合而為痹。”風(fēng)寒濕邪侵襲機(jī)體，導(dǎo)致經(jīng)絡(luò)失和，關(guān)節(jié)凝滯，發(fā)為尪痹，故見肢體關(guān)節(jié)疼痛拘急；風(fēng)邪善行而數(shù)變，若風(fēng)邪偏盛，機(jī)體受累關(guān)節(jié)疼痛一般游走不定，并且可累及多個關(guān)節(jié)；若寒邪偏盛，寒主收引，其性凝滯，見肢體關(guān)節(jié)疼痛較劇，痛有定處，且與溫度相關(guān)，遇寒癥狀加重，遇暖疼痛癥狀減輕。若濕邪偏盛，濕性重著，人會感到身體沉重，關(guān)節(jié)重濁疼痛難忍，濕性黏膩，不易祛除，導(dǎo)致尪痹纏綿難愈。以外邪論治，朱躍蘭[14]在早期RA治療上注重祛寒除濕，運(yùn)用附子復(fù)方（制附子、青風(fēng)藤、海風(fēng)藤、防風(fēng)、肉桂、干姜、雞血藤、延胡索、白芍、甘草）治療風(fēng)寒濕型尪痹37例，總有效率為97.30%。楊宗強(qiáng)[15]根據(jù)此描述選蠲痹湯治療寒濕痹阻型RA患者21例，總有效率為76%。

1.2.2 痰瘀阻絡(luò) 痰瘀阻絡(luò)包含血瘀、痰濁，是某種致病成分作用于人體后臟腑失調(diào)形成的病理產(chǎn)物，痰瘀可作用于人體引發(fā)新的病證[16]。清·唐容川在《血證論》中對痰瘀同病多有闡述，如“血瘀積久，亦能化為痰水”“瘀血流注，亦發(fā)腫脹，乃血變?yōu)樗C”，闡述了瘀血痰濁相互轉(zhuǎn)化的病理現(xiàn)象。葉天士《臨證指南醫(yī)案》亦云：“經(jīng)以風(fēng)寒濕三氣合而為痹，然經(jīng)年累月，外邪留著，氣血皆傷，其化為敗瘀凝痰，混處經(jīng)絡(luò)?！眲?chuàng)立了“久病入絡(luò)”學(xué)說，證實了血瘀、痰濁是RA的發(fā)病原因。朱良春[17]認(rèn)為，RA類似于《金匱要略》中的歷節(jié)病、《太平圣惠方》里記載的頑痹，頑痹具有頑劣的特點，病程反復(fù)遷延。同時患者有陽氣先虛的因素，病邪乘虛而入，正常運(yùn)行的氣血因邪阻滯，壅滯于經(jīng)脈，長久不得去，導(dǎo)致關(guān)節(jié)腫脹。胡攸水等[18]認(rèn)為，在RA的發(fā)病過程中，外邪入侵?jǐn)?shù)年后，氣血俱傷，在疾病后期出現(xiàn)痰瘀互結(jié)，進(jìn)而為病。

1.2.3 邪毒內(nèi)伏 巢元方在《諸病源候論》中亦云：“熱毒氣從臟腑出，攻于手足，手足熱赤腫痛也?！笔紫忍岢隽恕盁岫局卤浴钡挠^點。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，邪氣侵犯人體日久成毒，邪氣包括體內(nèi)或外來的各種致病因素，毒邪蘊(yùn)結(jié)體內(nèi)，日久致痹，臨床以病程長，病性頑為特點。應(yīng)森林等[19]認(rèn)為，RA究其發(fā)病原因是機(jī)體陰陽失調(diào)，或感受風(fēng)寒濕外邪，內(nèi)外合邪致病，邪毒內(nèi)蘊(yùn)，痹阻經(jīng)脈關(guān)節(jié)而發(fā)病，因此在RA活動期時，根據(jù)病因病機(jī)，應(yīng)重在清熱解毒。

2 RA辨證論治的認(rèn)識

中醫(yī)藥文化作為中國的瑰寶，獲得了眾多患者的肯定，中藥不僅療效好，還可以有效地控制病情，并且?guī)缀鯚o毒副作用，是西藥無可替代的[20-21]。

中醫(yī)治療疾病的特色除了運(yùn)用中藥外還有辨證論治，根據(jù)患者具體辨證后施以不同的治法和方藥[22]。

但是由于缺乏統(tǒng)一的辨證分類標(biāo)準(zhǔn)，各醫(yī)家結(jié)合臨床經(jīng)驗在治療RA的辨證選方上也不盡相同。

羅試計[23]通過辨證將RA分為6型論治：寒濕阻絡(luò)型治宜散寒除濕、活血通絡(luò)，方用麻黃加術(shù)湯合麻杏薏甘湯加減；風(fēng)濕蘊(yùn)熱型治宜清熱通絡(luò)、祛風(fēng)除濕，方用白虎桂枝湯加減；氣血虧虛型治宜補(bǔ)益氣血、活血通絡(luò)，方用黃芪桂枝五物湯合當(dāng)歸芍藥散加減；痰瘀互結(jié)型治宜化痰祛瘀、通絡(luò)止痛，方用血府逐瘀湯加減；腎虛寒凝型治宜溫腎散寒、活血止痛，方用陽和湯加減；肝腎陰虛型治宜滋補(bǔ)肝腎、活血通絡(luò)，方用左歸飲加減。王廣元[24]以毒瘀為主分3型論治：寒濕毒瘀證治宜驅(qū)寒除濕，活血祛瘀，方用甲子風(fēng)濕丸，大致組成包括穿山甲、白芥子、麻黃、川烏、石斛、全蝎、當(dāng)歸等；濕熱毒瘀證治宜清熱除濕解毒，方用花蛇消痹飲，組成為白花蛇舌草、忍冬藤、當(dāng)歸、土茯苓、穿山甲、苦參、黃柏等；正虛毒瘀證治宜扶正祛邪、活血止痛，方用牛鹿消痹飲，組成為牛膝、鹿角膠、熟地黃、仙茅、黃芪、沙苑子、松節(jié)等，共收集60例患者，結(jié)果痊愈率50%，總有效率為96.6%。魯麗等[25]將RA辨證為寒濕痹阻，濕熱痹阻，腎氣虛寒，痰瘀痹阻，肝腎陰虛5型治療。楊秀芳[26]以分期論治為主，分為急性期及穩(wěn)定期，其認(rèn)為急性期多表現(xiàn)為寒熱錯雜之證，治宜寒熱并用，清熱解毒止痛，方選麻黃桂枝芍藥知母湯加減；穩(wěn)定期則多屬肝腎虧虛，痰瘀互結(jié)，治宜補(bǔ)肝腎，益氣養(yǎng)血，方選獨活寄生湯加減。

醫(yī)者應(yīng)該總結(jié)古代及現(xiàn)代醫(yī)家對RA病因病機(jī)的分析及辨證用藥的認(rèn)識，運(yùn)用中醫(yī)診斷的特點，通過長期的、大量的臨床實踐，對RA的治療積累豐富的經(jīng)驗，在治療RA的同時注意全身調(diào)理，扶正祛邪，治療的方劑是建立在中醫(yī)理論的基礎(chǔ)上，組成每個方的藥物之間在功效上存在著君臣佐使的關(guān)系。但是臨床中RA疾病多樣化，缺乏統(tǒng)一的中醫(yī)辨證分型標(biāo)準(zhǔn)和治療標(biāo)準(zhǔn)，有時療效得不到很好的體現(xiàn)?，F(xiàn)代中醫(yī)治療RA的思路需要進(jìn)一步完善，應(yīng)該結(jié)合西醫(yī)，在治療RA上中醫(yī)與西醫(yī)既有聯(lián)系也有區(qū)別，固然西醫(yī)能較快控制癥狀，但中醫(yī)的副作用較小。而且西藥聯(lián)合中藥治療更有療效，曾海坤等[27]研究結(jié)果顯示，試驗組（中藥生地馬錢丸加來氟米特治療46例）總有效率為80.95%，明顯高于對照組（來氟米特治療46例）的57.14%。如今RA治療也逐漸由中西醫(yī)結(jié)合治療替代純中醫(yī)藥治療[28]，進(jìn)而深入為蛋白分子水平。今后中醫(yī)藥在治療RA的研究層面應(yīng)該越來越廣泛、深入并注意臨床研究的客觀性、科學(xué)性和可重復(fù)性，試驗設(shè)計需要更加嚴(yán)謹(jǐn)，采取隨機(jī)對照試驗原則，并且根據(jù)循證醫(yī)學(xué)制定規(guī)范的中醫(yī)藥診療標(biāo)準(zhǔn)[29]，使其應(yīng)用效果更明顯。

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收稿日期：2015-12-11；修回日期：2016-03-30