關(guān)蕊　張杰

【摘 要】 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的病因病機目前尚不明確，已有研究發(fā)現(xiàn)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者具有脂代謝異?，F(xiàn)象，從中醫(yī)痰濕角度分析類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎脂代謝的異?，F(xiàn)象，認(rèn)為痰濕體質(zhì)占類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者偏頗體質(zhì)首位，且痰濕體質(zhì)更易引發(fā)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。

【關(guān)鍵詞】 關(guān)節(jié)炎，類風(fēng)濕；痰濕；脂代謝異常

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA）是以對稱性多關(guān)節(jié)炎為主要臨床表現(xiàn)的全身性、慢性自身免疫系統(tǒng)疾病。多見于中青年女性，主要侵犯手（足）近端掌指（跖趾）關(guān)節(jié)和指（趾）間關(guān)節(jié)，表現(xiàn)為關(guān)節(jié)腫痛、晨僵的小關(guān)節(jié)炎，晚期可進展為關(guān)節(jié)強直和畸形，功能嚴(yán)重受損。此外，肺、心、神經(jīng)系統(tǒng)等器官或組織亦可受累?；静±砀淖?yōu)榛ぱ?、血管炎，并逐漸出現(xiàn)關(guān)節(jié)軟骨和骨的破壞，最終可導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形和功能喪失。本病的病因及發(fā)病機制尚未明確，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療方向主要為對癥治療，如使用非甾體抗炎藥（NSAIDs）、改善病情抗風(fēng)濕藥（DMARDs）、糖皮質(zhì)激素（GCs）及生物制劑等。目前普遍認(rèn)為，RA患者的脂代謝異常與疾病活動性相關(guān)，且研究發(fā)現(xiàn)中醫(yī)痰濕體質(zhì)人群與脂代謝異?，F(xiàn)象密不可分，筆者將從痰濕角度對此二者的關(guān)系進行闡述。

1 痰濕與RA的易感性

1.1 脾虛是RA的發(fā)病之本 RA在中醫(yī)學(xué)中無專有病名，與風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)、骨關(guān)節(jié)炎等風(fēng)濕免疫類疾病統(tǒng)稱為“痹證”，此外還有“痹病”“尪痹”“歷節(jié)風(fēng)”等病名。痹證的初起病位主要在脾，久病不愈后遷延至肝、脾、腎，根據(jù)中醫(yī)整體觀念，人體是一個統(tǒng)一的整體，脾的功能失常，通過經(jīng)絡(luò)逐漸累及各臟腑功能失調(diào)，符合五臟一體觀理論?！把a土派”李東垣曾說：“脾胃有病則五臟、六腑、十二經(jīng)、十五絡(luò)、四肢皆不得營衛(wèi)之氣而百病生焉?！薄捌⒉?，體重節(jié)痛，為痛痹，為諸濕痹。”《脾胃論》中有記載：“內(nèi)傷脾胃，百病由生?！逼楣屡K，居中焦，有運化水液以灌四旁的生理功能，脾失健運，則水津不能上騰下達，疏布失常，臟腑形體官竅不得滋潤濡養(yǎng)。陳言在《三因極一病源論粹》亦云：“內(nèi)外所感，皆由脾氣虛弱而濕邪乘而襲之?！比羝⑽柑澨?，脾運化水濕功能減弱，無力輸水散精，內(nèi)濕易生，濕濁內(nèi)盛，與外濕相合，濕阻氣機，不通則痛，故發(fā)而為痹。機體后天失養(yǎng)，正氣不足，則氣血虧虛，衛(wèi)外不固，防御、抗邪、免疫功能低下，遂外邪乘虛而入，不榮則痛?！端貑枴ぴu熱病》曰：“邪之所湊，其氣必虛?！逼楹筇熘荆瑲庋?，而氣血又是構(gòu)成人體的基本物質(zhì)，推動和調(diào)控各項生命活動，脾氣虛，則氣的溫煦作用必然下降，機體失去氣血濡養(yǎng)，生命活動減弱?！夺t(yī)宗金鑒·痹癥總括》提出：“脾虛謂氣虛之人病諸痹也?！逼楹筇熘?，脾胃虛弱則飲食吸收補充不足，內(nèi)無法養(yǎng)五臟六腑，外無法健四肢百骸。華佗《中藏經(jīng)》指出：“脾者肉之本，脾氣已則肉不榮，肉不榮則肌膚不潤，肌膚不潤則腠理疏，腠理疏則風(fēng)寒暑濕之邪易侵入，故久不治則為肉痹也。”[1]由此可見，痹證多有脾胃虛弱，且脾胃功能的強弱與痹證的療效、預(yù)后、轉(zhuǎn)歸均有密切的關(guān)系，故脾虛是痹證的發(fā)病之本。

1.2 脾虛痰濕是RA關(guān)鍵病機 脾虛導(dǎo)致痰濕內(nèi)阻，二者互為因果。脾氣虛不能運水，脾陽虛不能氣化，水液得不到布散，停滯于體內(nèi)產(chǎn)生痰濕，痰濕本為水液代謝障礙的病理產(chǎn)物，但形成后又反過來作用于機體，影響脾的功能活動而加重水液代謝失常。痰濕困脾，脾氣不升，則水濕不運，痰濕痹阻關(guān)節(jié)。若痰濕不去，土壅侮木，肝血不足，則脾氣更虛，水濕更甚。由于肝、脾、腎在生理上密切相關(guān)，肝脾病變可累及于腎。脾虛不運，腎精衰減，而導(dǎo)致腎陽不足，命門火衰，則進一步導(dǎo)致脾陽更虛，脾腎陽虛，加倍痰濕潴留。楊麗萍等[2]認(rèn)為，脾虛所生痰濕與外濕相合而發(fā)痹證。中醫(yī)將人在生理狀態(tài)下的體質(zhì)按照氣血、陰陽、津液的盛衰分為9型：平和質(zhì)、氣虛質(zhì)、陽虛質(zhì)、陰虛質(zhì)、痰濕質(zhì)、濕熱質(zhì)、血瘀質(zhì)、氣郁質(zhì)、特稟質(zhì)。在這9型體質(zhì)中，痰濕體質(zhì)是由于水液內(nèi)停而痰濕凝聚，以黏滯重濁為主要特點的體質(zhì)狀況，與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的腹型肥胖相近，具有體形肥胖，腹部肥滿松軟，面油，多汗且黏，胸悶，痰多等典型特點[3]?！捌樯抵础?，一般情況下用健脾補氣之法化一身之痰，也驗證了脾虛是導(dǎo)致痰濕體質(zhì)形成的重要內(nèi)因。

2 痰濕病機與RA患者的脂代謝異常

2.1 痰濕與脂代謝異常密切相關(guān) 中醫(yī)學(xué)無“脂代謝異?！边@一概念[4]，古人以“膏”“脂”替之。《靈樞·五癃津液別》記載：“五谷之津液，和合而為膏者，內(nèi)滲于骨空，補益腦髓，而流于陰股。”張景岳在《類經(jīng)》中提到了膏與血的關(guān)系，認(rèn)為“精微和合為膏，以填補骨空之中，則為腦為髓，為精為血”。體內(nèi)痰濕阻滯使經(jīng)絡(luò)、骨髓、腦海中血液、精氣運行失常，飲食之膏粱厚膩無法升清于上，沉積累穢濁于脈，病理產(chǎn)物累積過多，造成血中脂質(zhì)升高或形成痰濕體質(zhì)。痰濕體質(zhì)屬于偏頗體質(zhì)的一種，更具血脂異常的傾向[5]，易成為代謝性疾病的高發(fā)人群，如脂代謝異常、高血壓、胰島素抵抗、2型糖尿病等。

2.2 RA患者多存在脂代謝異常 活動期RA患者存在明顯的脂類代謝異?，F(xiàn)象已引起廣泛的關(guān)注。目前，疾病的活動程度與血清高密度脂蛋白（HDLC）水平呈負(fù)相關(guān)已達成共識，對于其他血脂指標(biāo)的研究結(jié)果尚未統(tǒng)一。單一脂質(zhì)成分或其代謝因子的分析已被用于識別一些關(guān)鍵的變化[6]，

在某種程度上，脂質(zhì)水平的變化，可能代表著對炎癥減弱的一種預(yù)測性反應(yīng)。Ormseth等[7]提到RA患者血清HDLC的兩大活動——抗氧化與外流功能，與炎癥及RA病情活動度相關(guān)?？梢娭炯?xì)胞因子不僅調(diào)節(jié)炎癥，而且調(diào)節(jié)先天性免疫和適應(yīng)性免疫，可作為RA活動和治療反應(yīng)的生物標(biāo)志物。羅偉等[8]認(rèn)為，原發(fā)性血脂異?；颊叩闹嗅t(yī)體質(zhì)類型與中醫(yī)證型關(guān)系密切。其中，原發(fā)血脂異常患者中痰濕體質(zhì)是最主要的偏頗體質(zhì)類型。痰濁阻遏證是最主要的中醫(yī)證型。RA患者的超重和肥胖的患病率很高[9]。有證據(jù)表明，RA患者脂肪含量重新分布的同時肌肉含量與肌肉密度均下降，且疾病對關(guān)節(jié)的破壞程度與肌肉大量流失密切相關(guān)[10]。早先國內(nèi)研究結(jié)論也認(rèn)為，痰濕質(zhì)發(fā)生超重的危險性比平和質(zhì)增加105%，發(fā)生肥胖的危險性增加304%[11]。這充分證明了痰濕體質(zhì)與RA患者脂代謝異常的關(guān)系密不可分。

血脂紊亂在RA患者中相當(dāng)普遍，甚至早在確診之前，RA患者的血脂紊亂就已經(jīng)存在。van Halm等[12]研究表明，在確診RA的10年之前，被研究人群的血清甘油三酯、總膽固醇高于對照組人群，具有動脈粥樣硬化性脂質(zhì)特征，由此猜測動脈粥樣硬化性脂質(zhì)可能增加了人體對炎癥或炎癥性疾病的易感性。胡兵等[13]的研究結(jié)果亦與上述相符。這些研究結(jié)果均顯示了RA患者確實存在脂代謝異?，F(xiàn)象，且少數(shù)證據(jù)表明了其易

感性。

3 總 結(jié)

脾虛是痹證的發(fā)病之本，痰濕亦為病機。素體脾虛可致痰濕，使人形成痰濕體質(zhì)，復(fù)又累及脾臟，脾性喜燥惡濕，痰濕使中焦運化無力。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，痹證與脾虛痰濕有著密不可分的關(guān)系，也符合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的研究成果，RA本身屬于代謝性疾病的一種，具有脂代謝異?，F(xiàn)象，且活動期RA炎癥與脂質(zhì)因子水平相關(guān)。痰濕質(zhì)作為代謝性疾病易感人群，更易引發(fā)痹證，一些研究也發(fā)現(xiàn)，早在確診RA前幾年的時間內(nèi)，患者的脂代謝紊亂現(xiàn)象已經(jīng)產(chǎn)生，而痰濕體質(zhì)是否為引起RA的病因之一，還需要進一步嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膶嶒炑芯颗c大樣本的臨床觀察。以往中醫(yī)病證結(jié)合的理論，在疾病診斷過程中易忽略患者的體質(zhì)，若從未病時的患者體質(zhì)入手，防治RA于萌芽之中，將對未來RA的預(yù)防和前期辨證分型與遣方用藥有方向性的指導(dǎo)意義。

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收稿日期：2016-05-09；修回日期：2016-06-11