吳堅(jiān)　姜丹　孫珊珊

【摘 要】 老年發(fā)病的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者并不少見，因?yàn)槔夏耆说纳砗皖愶L(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的特點(diǎn)，治療相對棘手，臨床要注意中醫(yī)病因病機(jī)的認(rèn)識及治療、治療方案的選擇、顧護(hù)脾胃、老年RA癥狀和實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)、辨證辨病相結(jié)合五大問題。

【關(guān)鍵詞】 關(guān)節(jié)炎，類風(fēng)濕；老年；辨證論治；辨病

隨著老齡化社會的到來，老年發(fā)病的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA）也在逐漸增多。目前，一般把60歲以上發(fā)生的RA稱為老年RA，隨著年齡的增加，老年人自身免疫功能和各器官功能逐漸衰退，以及老年基礎(chǔ)性疾病給老年RA的鑒別診斷和治療也帶來困難。而老年RA在臨床表現(xiàn)、起病情況、實(shí)驗(yàn)室檢查、治療方法及預(yù)后等方面與青壯年有所不同[1]。

老年RA特點(diǎn)如下：①老年RA男女比例無明顯差異，起病較緩，也有起病較急。②大多數(shù)老年RA逐漸出現(xiàn)對稱性關(guān)節(jié)疼痛、腫脹，大多數(shù)都累及手和腕關(guān)節(jié)，肩關(guān)節(jié)常被累及，晨僵多見，時間較長。③老年RA因年齡較大多有骨質(zhì)疏松，也有已經(jīng)患有骨關(guān)節(jié)炎，一些長期存在的周身酸痛等癥狀可以加重。④老年RA可伴有發(fā)熱、類風(fēng)濕結(jié)節(jié)。⑤老年RA大多合并高血壓、冠心病、糖尿病、腦梗死及慢性胃炎等疾病。⑥老年RA紅細(xì)胞沉降率（ESR）相對較快，類風(fēng)濕因子（RF）、抗CCP抗體檢查相對較高，有時與癥狀輕重不相符。閻小萍[2]認(rèn)為，老年RA傾向于急性發(fā)作，類似急性感染狀，常伴有體質(zhì)量下降、疲倦、ESR增快等，大關(guān)節(jié)尤其是肩關(guān)節(jié)的受累非常多見。

正因?yàn)槔夏耆说纳砗蚏A的特點(diǎn)，臨床治療相對棘手，本文就老年RA臨床治療中的一些問題進(jìn)行探討。

1 老年RA中醫(yī)病因病機(jī)及治療

老年RA按臨床表現(xiàn)屬中醫(yī)學(xué)“痹證”“歷節(jié)”“尪痹”范疇，病因病機(jī)不外內(nèi)外因相合所致，即正虛感邪。但老年人體質(zhì)虛弱，更易感受風(fēng)寒濕熱等邪。有關(guān)文獻(xiàn)報道，臨床上本病分型中，腎虛內(nèi)寒、肝腎虧虛、腎虛標(biāo)熱占主要證型。田佳星等[3]認(rèn)為，RA的發(fā)病主要是由稟賦不足、正氣虛損，復(fù)感外邪致臟腑功能失調(diào)、經(jīng)絡(luò)氣血運(yùn)行不暢而引起，屬本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜之證。孫鵬[4]認(rèn)為，老年RA肝腎不足是內(nèi)因，風(fēng)寒濕毒四邪為外因。國醫(yī)大師朱良春[5]認(rèn)為，頑痹具有久痛多瘀、久痛入絡(luò)、久病多虛、久病及腎的特點(diǎn)，故確立益腎壯督治其本，蠲痹通絡(luò)治其標(biāo)治則。劉健等[6]提出RA“脾胃虛弱，濕濁內(nèi)生；氣血不足，營衛(wèi)失調(diào)；痰瘀互結(jié)，脈絡(luò)阻滯”的中醫(yī)學(xué)病機(jī)特點(diǎn)，“顧護(hù)脾胃，調(diào)補(bǔ)后天；扶助正氣，益氣養(yǎng)血；祛痰化濕，佐以通經(jīng)活絡(luò)，透達(dá)關(guān)竅”的治療原則和“健脾化濕通絡(luò)”的治法等新觀點(diǎn)。筆者認(rèn)為，老年多為年高氣虛或腎督虧虛，精血不足，衛(wèi)外不固，風(fēng)、寒、濕、熱、毒諸邪乘虛襲入，壅塞經(jīng)絡(luò)，深入骨骱，發(fā)為痹證。久則影響津液、氣血運(yùn)行，痰瘀內(nèi)生，交阻關(guān)節(jié)、脈絡(luò)，故見手指等關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、僵硬、變形，總屬虛實(shí)夾雜。治宜益氣補(bǔ)腎壯督、蠲痹化痰通絡(luò)為大法，視情不同，辨證辨病

調(diào)治。

2 老年RA的治療方案

老年RA患者預(yù)后較差，即使治療得當(dāng)，大多數(shù)患者病情還是漸漸加重，半年或2～3年內(nèi)可出現(xiàn)手、足關(guān)節(jié)變形，或伴發(fā)嚴(yán)重感染、肺間質(zhì)病變、血管病變等，再加上多種老年性基礎(chǔ)疾病，對藥物耐受性差，使老年RA患者藥物副作用的發(fā)生率相對較高，導(dǎo)致停止或放棄治療，需引起臨床注意。西醫(yī)治療老年RA的藥物可分為4類：①非甾體抗炎藥（NSAIDs），具有較好的鎮(zhèn)痛、抗炎和退熱作用，為最常用藥物。②改善病情抗風(fēng)濕藥（DMARDs），包括甲氨蝶呤、柳氮磺吡啶、來氟米特、羥氯喹、雷公藤多甙片等，根據(jù)病情可單用或聯(lián)合應(yīng)用。③糖皮質(zhì)激素，包括醋酸潑尼松、氫化可的松、地塞米松等。老年人應(yīng)用激素易產(chǎn)生多種并發(fā)癥，如血壓、血糖升高，以及白內(nèi)障、青光眼、骨質(zhì)疏松等。不主張首先應(yīng)用，應(yīng)在它藥應(yīng)用效果不佳或見高熱、急性血管炎等情況下斟情小劑量（醋酸潑尼松 ≤ 15 mg·d-1）短期使用。應(yīng)用激素控制老年RA病情時，一定要仔細(xì)權(quán)衡利

弊[7]。④生物制劑，品種繁多，有腫瘤壞死因子拮抗劑、單克隆抗體、重組白介素-受體拮抗劑。目前用于治療RA的腫瘤壞死因子拮抗劑的代表藥物有依那西普、英夫利昔單抗及阿達(dá)木單抗。部分患者使用后可控制癥狀并延緩病情進(jìn)展，使用率逐漸提高。但是以上藥物的不良反應(yīng)并不少見，老年RA患者服用NSAIDs極易發(fā)生胃腸道不良反應(yīng)，如脘腹不適、脹滿、疼痛，食欲減退，惡心，嘔吐，嚴(yán)重者出現(xiàn)消化道潰瘍、出血等嚴(yán)重的并發(fā)癥。此外，老年人由于本身腎功能減退，NSAIDs能減少腎血流量，可增加對腎臟的損害，包括急性間質(zhì)性腎炎、急性腎小管壞死、慢性腎小管間質(zhì)性腎病等。不同的NSAIDs引起的腎損害可不相同，但可重疊出現(xiàn)，甚至?xí)鸺?、慢性腎功能衰竭。一些藥物肝功能損害明顯，造血系統(tǒng)也有諸多不良影響。所以臨床上部分老年RA患者因?yàn)閼峙挛魉幐弊饔没蛳嘈胖嗅t(yī)藥而選擇中醫(yī)藥治療。采用中醫(yī)辨證論治、辨病論治及針灸、熏洗、按摩、外敷、理療等綜合療法都有一定的療效，副作用相對較少。但是，中醫(yī)藥及綜合療法對一些患者起效慢，實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)改善不迅速或不明顯，部分患者療效不佳，控制不了病情進(jìn)展。所以，臨床應(yīng)該正確分析患者病情，對治療方案的選擇也要非常慎重，進(jìn)行充分溝通，如單用中藥煎劑，聯(lián)合中成藥，或中藥煎劑聯(lián)用部分西藥，或中成藥聯(lián)合應(yīng)用，或中成藥聯(lián)用西藥，或應(yīng)用生物制劑后改用中藥鞏固、維持等，總之，臨床治療方案眾多。陳立忠等[8]認(rèn)為，老年RA同樣必須強(qiáng)調(diào)早期、聯(lián)合用藥及個體化方案的治療原則，必須為患者選擇治療效果好、不良反應(yīng)小的個體治療方案。趙俊燕[9]認(rèn)為，老年RA患者長期單一使用西藥治療，可能因?yàn)樗幬锒靖弊饔妹黠@導(dǎo)致患者治療的耐受性下降，因此中西醫(yī)結(jié)合已成為目前臨床治療老年RA的主要方式。筆者也認(rèn)為，老年RA的治療要視情調(diào)整，注意個體差異，持續(xù)監(jiān)控病情的變化和藥物的副作用，確保醫(yī)療安全，中醫(yī)為主或中西醫(yī)結(jié)合是比較好的治療方案。

3 老年RA治療更需顧護(hù)脾胃

老年人有些本身脾胃虛弱，或年高脾胃漸虛，酒食不節(jié)，或服用激素、NSAIDs、中藥峻猛攻逐之品，都易傷及脾胃，表現(xiàn)為胃脘隱痛，痞脹不適，食后脹甚，惡心，納谷不振，大便稀溏等癥，舌淡紅，或見邊齒印，苔薄白或白膩，或舌偏紅，苔薄白或少苔，脈細(xì)弦或沉細(xì)。中醫(yī)用益腎、祛風(fēng)、化濕、散寒、清熱、解毒、搜剔、化痰、活血、通絡(luò)等法之時，宜注意處處顧護(hù)脾胃。少用峻猛之蟲類藥如蜈蚣、全蝎及制川烏、制草烏、雷公藤、細(xì)辛、青風(fēng)藤等，防傷胃腑?；颊呷鐭o明顯癥狀，或僅是平素胃脘有時不適，可加玉蝴蝶、鳳凰衣、烏賊骨護(hù)膜和胃；如脾胃氣虛，可加廣陳皮、云茯苓；脾胃虛寒，加蘇葉、淡干姜；脾胃陰虛，加珠兒參、麥冬、玄參；中焦?jié)駸?，加土茯苓、黃連、茯苓。古代醫(yī)家李東垣及國醫(yī)大師路志正治療痹證均重視調(diào)理脾胃。所以，對于老年RA患者而言，調(diào)理、顧護(hù)脾胃就有良好的治療作用，值得進(jìn)一步探討。

4 老年RA癥狀和實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)的關(guān)系

老年RA臨床表現(xiàn)不一，與實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)不一定同步，一些患者癥狀輕微，RF、抗CCP抗體、ESR、C-反應(yīng)蛋白（CRP）等明顯升高。楊潤薇等[11]發(fā)現(xiàn)，老年RA組的CRP、抗CCP抗體陽性率明顯高于非老年RA組，所以抗CCP抗體有助于老年RA的早期診斷。臨床也有部分患者癥狀、體征明顯，實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)升高不明顯。一些患者病情較輕，可以中藥調(diào)治，一般取效良好。但是，也有老年RA患者起病突然，癥狀明顯，進(jìn)展迅速，實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)明顯增高。此時宜加大藥力，加雷公藤多甙、昆明山海棠、昆仙膠囊等中成藥或西藥甲氨蝶呤、來氟米特、柳氮磺吡啶等聯(lián)合應(yīng)用。張劍勇等[11]研究發(fā)現(xiàn)，昆仙膠囊聯(lián)合中藥辨證治療RA在提高臨床療效、控制癥狀和體征、改善實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)、減輕副作用等方面均有一定的優(yōu)勢。中藥作用較緩，起效較慢，加服甲氨蝶呤、來氟米特、柳氮磺吡啶或雷公藤多甙起效更加迅速，實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)也下降明顯，病情得以控制。王玉明等[12]臨床觀察發(fā)現(xiàn)，對雷公藤多甙片敏感的患者可于用藥1周內(nèi)起效，適于RA急性活動期。但是宜0.5～1個月檢查1次血常規(guī)、肝腎功能等，出現(xiàn)異常及時減量或停藥。要注意一些老年患者癥狀、體征和實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)并不同步，需密切觀察，注意是否同時存在其他疾病及惡性腫瘤可能，以免漏診。筆者曾經(jīng)診治1例老年RA患者，RF超過正常值達(dá)百倍，經(jīng)過治療下降2/3，仍然超過正常值數(shù)十倍，但癥狀輕微，僅手指關(guān)節(jié)稍變形，中成藥基本維持治療4～5年，病情穩(wěn)定無變化，故對一些老年RA患者，癥狀和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)注意不一定完全緩解和降至正常。

5 老年RA治療注意辨證辨病相結(jié)合

國醫(yī)大師朱良春[13]認(rèn)為，辨證論治是中醫(yī)學(xué)的臨床特色，但是，如果僅憑辨證，不考慮辨病，在治療中也僅僅是針對寒熱、虛實(shí)、氣血、表里、陰陽用藥，沒有針對病的用藥，其結(jié)果可能有效，也可能療效不甚顯著。辨病論治，主要是參考現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對病的檢查、研究和認(rèn)識，在辨證論治的同時，選擇針對性的方藥。RA屬自身免疫性疾病，可用淫羊藿、仙茅、女貞子、補(bǔ)骨脂、露蜂房調(diào)節(jié)免疫功能；對ESR、CRP、RF、黏蛋白等檢查指標(biāo)明顯增高者，屬風(fēng)寒濕痹者，多選制川烏、制草烏、桂枝、細(xì)辛等；屬風(fēng)濕熱痹或濕熱痹者，多選葎草、忍冬藤、雷公藤、虎杖、赤芍；屬熱痹者，多選寒水石、水牛角、雷公藤、西河柳、腫節(jié)風(fēng)。RA部分患者有血管炎表現(xiàn)，微循環(huán)不佳，血黏度增高，可選用丹參、赤芍、當(dāng)歸、水蛭、三七、鬼箭羽等，這些藥物既能改善癥狀，又能降低實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。對于老年RA有骨質(zhì)破壞或骨質(zhì)疏松等影像學(xué)改變，可堅(jiān)持使用熟地黃、補(bǔ)骨脂、骨碎補(bǔ)、桑寄生、鹿角膠等，中藥“益腎壯督”治本，“蠲痹通絡(luò)”治標(biāo)，確能阻止骨質(zhì)破壞與進(jìn)展，并使大部分患者得到修復(fù)[13]。

目前，針對不能長期耐受西藥的老年RA患者，仍需努力尋找一種安全有效的個體化的聯(lián)合用藥

方案。

6 參考文獻(xiàn)

[1] 王迪，謝學(xué)鋒.中藥湯劑配合針灸療法治療老年類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎31例[J].風(fēng)濕病與關(guān)節(jié)炎，2014，3（1）：40-43.

[2] 閻小萍.老年風(fēng)濕病不容忽視[J].風(fēng)濕病與關(guān)節(jié)炎，2012，1（1）：8-9.

[3] 田佳星，廖江銓，王浩，等.論類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的病因病機(jī)[J].遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2010，12（2）：76-77.

[4] 孫鵬.老年類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的中醫(yī)治療[J].中國實(shí)用醫(yī)藥，2008，3（32）：148-149.

[5] 蔣恬，顧冬梅，朱婉華.朱良春教授治療風(fēng)濕病學(xué)術(shù)思想和診療技術(shù)簡介[J].新中醫(yī)，2011，43（6）：150-151.

[6] 劉健，黃傳兵，汪元，等.健脾化濕通絡(luò)法對類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)外病變的影響及機(jī)制研究[J].風(fēng)濕病與關(guān)節(jié)炎，2012，1（2）：8-11.

[7] 張睿鵬.老年發(fā)病的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診治進(jìn)展[J].中國老年學(xué)雜志，2008，28（23）：2394-2395.

[8] 陳立忠，韓宏妮，段英春.老年類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎臨床特點(diǎn)和治療（附21例臨床分析）[J].醫(yī)學(xué)信息（中旬刊），2011，24（6）：2350-2351.

[9] 趙俊燕.西醫(yī)聯(lián)合中醫(yī)辯證加減治療老年類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎療效及類風(fēng)濕因子變化分析[J].中國傷殘醫(yī)學(xué)，2015，23（6）：136-137.

[10] 楊潤薇，姜津霞.老年類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎臨床特點(diǎn)分析[J].浙江臨床醫(yī)學(xué)，2016，18（1）：118-119.

[11] 張劍勇，謝靜靜，高建華，等.昆仙膠囊聯(lián)合中藥辨證治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的療效評價[J].風(fēng)濕病與關(guān)節(jié)炎，2012，1（6）：14-19.

[12] 王玉明，張秦.雷公藤多甙片在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎中的應(yīng)用[J].風(fēng)濕病與關(guān)節(jié)炎，2013，2（7）：60-61.

[13] 朱良春.朱良春醫(yī)集[M].湖南：中南大學(xué)出版社，2014：115-121，207-227.

收稿日期：2016-05-27；修回日期：2016-06-28