陳金標(biāo) 包劍鋒

[摘要] 目的 探討輔助性肝動(dòng)脈化療栓塞（transcatheter arterial chemoembolization，TACE）對(duì)原發(fā)性肝癌切除術(shù)后患者預(yù)后影響，為臨床診治提供參考。 方法 選擇2011年1月～2012年1月60例原發(fā)性肝癌患者，按照治療方法分為對(duì)照組與觀察組。對(duì)照組單純行原發(fā)性肝癌切除術(shù)，觀察組患者在原發(fā)性肝癌切除術(shù)基礎(chǔ)上行輔助性TACE治療；分析原發(fā)性肝癌術(shù)后復(fù)發(fā)危險(xiǎn)因素，對(duì)比兩組3年生存率及無(wú)瘤生存率。 結(jié)果 腫瘤直徑、腫瘤數(shù)目、術(shù)前AFP、血管癌栓均是獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P<0.05）；腫瘤直徑≥5 cm的高?；颊咝蠺ACE術(shù)后1年無(wú)瘤生存率72.73%，3年無(wú)瘤生存率36.36%，明顯高于未行TACE術(shù)的高?；颊?，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；腫瘤直徑≥5 cm的高危患者行TACE術(shù)后1年生存率81.82%，3年生存率45.45%，明顯高于未行TACE術(shù)的高?；颊?，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 術(shù)后輔助性TACE有利于延緩肝內(nèi)復(fù)發(fā)或降低復(fù)發(fā)率，且對(duì)高危險(xiǎn)因素患者生存延長(zhǎng)效果更顯著。

[關(guān)鍵詞] 肝動(dòng)脈化療栓塞；肝癌；生存率

[中圖分類號(hào)] R735.7 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2016）08-0096-03

早期原發(fā)性肝癌患者手術(shù)切除仍為主要手段，結(jié)合其他綜合性治療措施，原發(fā)性肝癌患者術(shù)后生存率改善較大，但手術(shù)后遠(yuǎn)期效果較差，主要與患者肝內(nèi)轉(zhuǎn)移以及復(fù)發(fā)相關(guān)。延長(zhǎng)患者生存時(shí)間、預(yù)防復(fù)發(fā)是目前治療的關(guān)鍵[1，2]。冷凍治療、生物治療、肝移植等措施均是治療復(fù)發(fā)的手段，近年來(lái)TACE逐漸應(yīng)用廣泛，本文旨在探討輔助性TACE對(duì)原發(fā)性肝癌手術(shù)切除術(shù)后患者預(yù)后的影響，選擇60例原發(fā)性肝癌患者，實(shí)施對(duì)比研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2011年1月～2012年1月60例原發(fā)性肝癌患者，按照治療方法分為對(duì)照組與觀察組；對(duì)照組單純行原發(fā)性肝癌切除術(shù)，觀察組患者在原發(fā)性肝癌切除術(shù)后行輔助性TACE治療。對(duì)照組：男24例，女6例；年齡44～61歲，平均（53.48±4.39）歲；乙肝表面抗原陽(yáng)性26例，陰性4例；丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶≤40 U/L 14例，>40 U/L 16例；TNM分期Ⅰ期15例，Ⅱ期11例，Ⅲ期4例。觀察組：男25例，女5例；年齡42～64歲，平均（53.55±4.26）歲；乙肝表面抗原陽(yáng)性24例，陰性6例；丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶≤40 U/L 13例，>40 U/L 17例；TNM分期Ⅰ期16例，Ⅱ期10例，Ⅲ期4例。對(duì)照組與觀察組的性別、年齡、TNM分期等基線資料對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 研究方法

1.2.1 治療方法 原發(fā)性肝癌切除術(shù)，60例患者行規(guī)則性切除21例（右半肝切除9例，左外葉切除7例，左半肝切5例），不規(guī)則性切除39例。觀察組患者切除術(shù)后1個(gè)月行TACE術(shù)，TACE術(shù)采取Seldinger法，經(jīng)右側(cè)股動(dòng)脈將導(dǎo)管置入患者肝固有動(dòng)脈，根據(jù)患者動(dòng)脈造影確定用藥方案及用量，如造影顯示患者血管染色，僅行預(yù)防性化療栓塞，使用超液化碘油5 mL、吡柔比星30 mg，預(yù)防治療；如造影顯示腫瘤血管染色，行治療性化療栓塞，每次治療間隔2個(gè)月，根據(jù)患者病灶實(shí)際情況選擇用量及療程。

1.2.2 研究方法 危險(xiǎn)因素分析：對(duì)患者的年齡、性別、術(shù)前肝功能分級(jí)、腫瘤部位、腫瘤數(shù)目、腫瘤體積、是否合并血管癌栓、是否合并腫瘤包膜、是否合并肝硬化、手術(shù)切除方式、手術(shù)切緣大小、失血量、子灶、TNM分期、術(shù)前血白蛋白指標(biāo)進(jìn)行單因素對(duì)比，篩選出與早期復(fù)發(fā)相關(guān)且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素進(jìn)行COX多因素分析。

1.3 隨訪及觀察指標(biāo)

所有患者術(shù)后隨訪3年，每3個(gè)月復(fù)查行肝臟B超、血清AFP檢查，疑似復(fù)發(fā)患者進(jìn)一步行CT及MRI檢查。觀察患者術(shù)后1年及3年生存率、無(wú)瘤生存率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，采用COX風(fēng)險(xiǎn)比例模型進(jìn)行多因素分析，分析復(fù)發(fā)獨(dú)立危險(xiǎn)因素，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 復(fù)發(fā)COX比例風(fēng)險(xiǎn)分析

對(duì)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的單因素進(jìn)行COX比例風(fēng)險(xiǎn)多因素分析，結(jié)果提示腫瘤直徑、腫瘤數(shù)目、術(shù)前血白蛋白、血管癌栓均是獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P<0.05），見表1。

2.2 TACE與患者無(wú)瘤生存率關(guān)系

根據(jù)復(fù)發(fā)危險(xiǎn)因素分析，將腫瘤單發(fā)、術(shù)前AFP陰性、無(wú)血管癌栓患者定義為低危，否則為高危。腫瘤直徑≥5 cm的高?；颊咝蠺ACE術(shù)后1年無(wú)瘤生存率72.73%，3年無(wú)瘤生存率36.36%，明顯高于未行TACE術(shù)的高危患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.3 TACE與患者生存率關(guān)系

腫瘤直徑≥5 cm的高?；颊咝蠺ACE術(shù)后1年生存率81.82%，3年生存率45.45%，明顯高于未行TACE術(shù)的高危患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

3 討論

3.1 原發(fā)性肝癌復(fù)發(fā)危險(xiǎn)因素

相比過(guò)去，目前原發(fā)性肝癌的診治水平已經(jīng)有了長(zhǎng)足提高，切除術(shù)是治療原發(fā)性肝癌的主要手段，盡管治療現(xiàn)狀有了明顯改善，但術(shù)后復(fù)發(fā)仍然是影響患者長(zhǎng)期生存率的主要原因[3-5]。臨床資料顯示大肝癌患者術(shù)后5年復(fù)發(fā)率超過(guò)80%，小肝癌患者2年內(nèi)復(fù)發(fā)率可達(dá)70%，5年復(fù)發(fā)率超過(guò)50%。目前臨床公認(rèn)原發(fā)性肝癌術(shù)后早期復(fù)發(fā)與腫瘤生物特性密切相關(guān)，晚期復(fù)發(fā)與患者狀態(tài)密切相關(guān)。本次研究結(jié)果提示腫瘤直徑、腫瘤數(shù)目、術(shù)前血白蛋白、血管癌栓均是原發(fā)性肝癌術(shù)后復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，均體現(xiàn)了腫瘤的生物特性[6，7]。

3.2 TACE預(yù)防原發(fā)性肝癌術(shù)后復(fù)發(fā)現(xiàn)狀及效果

原發(fā)性肝癌切除術(shù)后高復(fù)發(fā)率的現(xiàn)實(shí)需要其他治療方案輔助改善，TACE是近年來(lái)逐漸應(yīng)用廣泛的治療方案，將導(dǎo)管選擇性或超選擇性插入到腫瘤供血靶動(dòng)脈后，以適當(dāng)?shù)乃俣茸⑷脒m量的栓塞劑，使靶動(dòng)脈閉塞，引起腫瘤組織的缺血壞死[8-10]，旨在預(yù)防或減少原發(fā)性肝癌切除術(shù)后復(fù)發(fā)出現(xiàn)。但臨床對(duì)于TACE的臨床效果仍然有一定爭(zhēng)議?？傮w上臨床認(rèn)可TACE的臨床價(jià)值，同時(shí)臨床認(rèn)為術(shù)中應(yīng)該嚴(yán)格遵守適應(yīng)證，不應(yīng)輕易擴(kuò)大應(yīng)用范圍，產(chǎn)生對(duì)肝功能的損害，利于保障患者的生存質(zhì)量，但針對(duì)TACE的指征或治療目前沒(méi)有統(tǒng)一權(quán)威的規(guī)范，臨床報(bào)道結(jié)論未達(dá)到一致。王慶新等[6]對(duì)原發(fā)性肝癌術(shù)后患者均行TACE輔助治療，結(jié)果提示對(duì)復(fù)發(fā)預(yù)防無(wú)明顯效果。但Tanaka等[7]研究結(jié)果提示TACE可以有效降低術(shù)后復(fù)發(fā)率。類似也有臨床報(bào)道結(jié)論提示TACE對(duì)于腫瘤直徑<5 cm的患者無(wú)明顯降低復(fù)發(fā)率的效果，且TACE會(huì)造成一定的損害[11-13]。基于前人寶貴經(jīng)驗(yàn)，本文認(rèn)為TACE的臨床價(jià)值不能一概而論，而應(yīng)該細(xì)化分析，本文結(jié)果提示腫瘤直徑、腫瘤數(shù)目、術(shù)前AFP、血管癌栓均是原發(fā)性肝癌術(shù)后復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與文獻(xiàn)報(bào)道[14，15]基本一致。因此本文將腫瘤多發(fā)、術(shù)前AFP陽(yáng)性、合并血管癌栓患者納為高危患者，分析不同腫瘤直徑下高?；虻臀；颊咝g(shù)后生存情況，結(jié)果提示腫瘤直徑≥5 cm的高?；颊咝蠺ACE術(shù)后3年生存率及無(wú)瘤生存率改善明顯，機(jī)制可能是高危大肝癌患者術(shù)前已經(jīng)存在微轉(zhuǎn)移灶，切除術(shù)中無(wú)法徹底清除，通過(guò)TACE術(shù)可以部分甚至完全殺滅殘留微轉(zhuǎn)移灶[16-18]，同時(shí)患者行TACE經(jīng)肝動(dòng)脈造影可以迅速發(fā)現(xiàn)微小病灶，及時(shí)采取應(yīng)對(duì)措施，也有利于術(shù)后診治。但是TACE對(duì)于低?；颊咝Ч幻黠@，且會(huì)對(duì)患者肝功能造成嚴(yán)重?fù)p害，因此不建議進(jìn)行TACE預(yù)防治療[19，20]。本文存在一定不足，一是樣本量較小，二是未進(jìn)行5年生存率分析，需在日后研究中進(jìn)一步改正。

綜上所述，原發(fā)性肝癌術(shù)后輔助性TACE有利于減少肝內(nèi)復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，對(duì)高?；颊呱嫜娱L(zhǎng)效果顯著，低?；颊卟唤ㄗh使用或多次使用預(yù)防性TACE術(shù)式。

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（收稿日期：2015-09-09）