白奎 王玉珍 許宏俠 張二輝

[摘要] 目的 探討降鈣素原及C-反應(yīng)蛋白對鑒別肺部感染病原體的價值。 方法 選取2013年7月～2015年6月在我院治療的肺部感染患者121例的臨床資料進行回顧性分析。根據(jù)細菌培養(yǎng)結(jié)果分為革蘭陰性菌感染組、革蘭陽性菌感染組、真菌感染組。比較三組患者血清PCT及CRP水平，分析兩者在肺部感染病原體鑒別方面的臨床價值。 結(jié)果 革蘭陰性菌感染組患者血清PCT水平[（18.5±3.1）ng/mL]顯著高于革蘭陽性菌感染組[（5.4±1.2）ng/mL]及真菌感染組[（0.3±0.1）ng/mL]，差異均有高度統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）；革蘭陽性菌感染組患者血清PCT水平顯著高于真菌感染組，差異亦有高度統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。三組CRP水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。 結(jié)論 PCT水平在革蘭陰性菌感染的肺部感染患者最高，其次為革蘭陽性菌感染者，在真菌感染患者水平最低，可用于初步鑒別肺部感染病原體，指導(dǎo)治療。

[關(guān)鍵詞] 降鈣素原；C-反應(yīng)蛋白；肺部感染；病原體；鑒別診斷

[中圖分類號] R446 [文獻標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2016）08-0079-03

肺部感染是臨床常見病，在ICU也是常見合并癥、并發(fā)癥，導(dǎo)致肺部感染的病原微生物種類較多，不同的病原體導(dǎo)致的肺部感染表現(xiàn)的臨床癥狀及體征會有所差異。若治療不及時或效果不好，患者病變范圍擴大，癥狀加重，可發(fā)展為重癥肺炎、呼吸衰竭、膿毒癥感染性休克，進而多臟器功能不全（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）。細菌培養(yǎng)是明確細菌感染類型并指導(dǎo)治療的有效方法，但培養(yǎng)周期較長。降鈣素原（procalcitonin， PCT）是一種糖蛋白，正常人體內(nèi)的降鈣素原水平很低，研究顯示，細菌感染時PCT水平可顯著升高，而非細菌感染時升高不明顯，因此認為其可用來區(qū)分細菌感染及非細菌感染[1，2]。C反應(yīng)蛋白（C reactive protein，CRP）是一種急性時相蛋白，可判斷機體是否處于細菌感染狀態(tài)。本文聯(lián)合檢測PCT及CRP鑒別肺部感染病原體，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2013年7月～2015年6月在我院治療的肺部感染患者121例的臨床資料進行回顧性分析。其中男68例，女53例，年齡21～94歲，平均（75.3±13.1）歲；其中16例患者合并支氣管擴張，7例患者合并支氣管哮喘，35例患者合并慢阻肺，39例患者合并腦血管意外，24例患者合并糖尿病。納入標(biāo)準(zhǔn)：①有咳嗽、咳痰等呼吸道感染癥狀或支氣管哮喘、慢性阻塞性肺疾病、支氣管擴張等原有呼吸道疾病癥狀加重，痰液性質(zhì)及量改變；②白細胞<4×109/L或>10×109/L；③體溫升高；④肺部可聞及濕啰音，管樣呼吸音，肺部有實變體征；⑤胸部CT有肺部感染征象或炎癥累及胸膜而出現(xiàn)胸腔積液。排除臨床資料不完整者、自身免疫性疾病導(dǎo)致的肺部病變者、心力衰竭導(dǎo)致的肺水腫者、肺血管性病變患者。三組一般資料比較，細菌培養(yǎng)及涂片結(jié)果顯示：革蘭陰性菌感染68例，其中男39例，女29例，平均年齡（75.1±11.7）歲；革蘭陽性菌感染27例，其中男16例，女11例，平均年齡（75.9±12.1）歲；真菌感染26例，其中男16例，女10例，平均年齡（74.7±14.3）歲。三組患者的性別比及平均年齡比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 檢驗指標(biāo)

患者入ICU后清晨采集肘靜脈血送檢，檢查CRP及PCT水平，并進行痰涂片及細菌培養(yǎng)。取痰方法：清醒能配合者清晨口腔護理后，咳深部痰液送檢；不能配合者行環(huán)甲膜穿刺取痰，已建立人工氣道（氣管切開或氣管插管）者，吸痰管或纖維支氣管鏡取痰。PCT采用電化學(xué)發(fā)光法檢驗，CRP采用乳膠比濁法檢驗。所有操作均嚴格按照說明書進行。

1.3 研究方法

根據(jù)痰培養(yǎng)或者涂片結(jié)果對患者進行分組，包括革蘭陰性菌組、革蘭陽性菌組、真菌組。比較各組PCT及CRP水平。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS11.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗及方差分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

各組PCT及CRP水平比較見表1。革蘭陰性菌感染組患者血清PCT水平[（18.5±3.1）ng/mL]顯著高于革蘭陽性菌感染組[（5.4±1.2）ng/mL]及真菌感染組[（0.3±0.1）ng/mL]，差異均有高度統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）；革蘭陽性菌感染組患者血清PCT水平顯著高于真菌感染組，差異亦有高度統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。三組CRP水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

3 討論

肺部感染屬于下呼吸道感染，臨床常見，并且病情較重，治療時間較長，病變累及肺間質(zhì)、肺泡腔、終末氣道在內(nèi)的肺實質(zhì)性炎癥。微生物感染是導(dǎo)致肺炎最常見的原因。人體有完善的防御機制，氣管隆突以下的呼吸道保持在無菌的狀態(tài)下，保護人體免受細菌侵害。當(dāng)機體的抵抗力下降時，病原體數(shù)量增加，毒力增強，就會導(dǎo)致肺炎。病原體可通過上呼吸道定植菌誤吸、血流播散、臨近感染部位蔓延、空氣吸入等方式導(dǎo)致肺部感染?；颊咧饕憩F(xiàn)為咳嗽咳痰、發(fā)熱、胸部疼痛等，嚴重的患者還會出現(xiàn)氣急、胸悶、呼吸困難，重癥者甚至?xí)＜吧＜毦腥菊嫉搅怂蟹窝椎?0%。ICU重癥感染患者多出現(xiàn)混合性感染，但本次我們討論的感染為發(fā)病早期或重癥感染患者致病的主要責(zé)任菌。近年來，隨著抗生素的廣泛應(yīng)用，具有新特點的細菌感染不斷產(chǎn)生，致病菌也在發(fā)生變化，其致病菌耐藥率升高，難治性肺炎不斷出現(xiàn)。提高病原學(xué)的診斷，對正確使用抗生素、減少耐藥的發(fā)生具有重要的臨床意義。細菌培養(yǎng)及藥敏試驗是金標(biāo)準(zhǔn)，但是周期較長。

PCT在嚴重的真菌、細菌、寄生蟲等導(dǎo)致的感染、膿毒癥、多臟器功能衰竭患者的血漿中水平會顯著升高[3，4]。而PCT在通常病毒感染、過敏以及自身免疫等情況下并不會升高[5]。感染輕微、或者局部感染、慢性感染也不會升高。細菌內(nèi)毒素能夠誘導(dǎo)PCT的表達，PCT能夠反映全身炎癥反應(yīng)的程度[6，7]。發(fā)生感染的器官大小、類型、細菌種類、炎癥程度、免疫反應(yīng)情況等均會影響PCT的水平[8]。少數(shù)大型手術(shù)后患者在術(shù)后1～4 d也會出現(xiàn)PCT水平升高。因此臨床上PCT可以作為急性參數(shù)用于細菌性感染及非細菌性感染及炎癥的鑒別診斷[9]。人體中 PCT mRNA最早發(fā)現(xiàn)在肝臟中表達，隨著持續(xù)的研究，發(fā)現(xiàn)其他器官中也有表達。研究顯示，膿毒癥動物模型中分化的是指細胞上有PCT mRNA表達。有動物研究顯示，PCT僅在非膿毒血癥倉鼠的肺中可檢測到，而在膿毒血癥倉鼠的所有組織中均能夠檢測到。非感染時，甲狀腺外的calc基因轉(zhuǎn)錄受到抑制，PCT主要表達在甲狀腺及肺神經(jīng)內(nèi)分泌細胞上。發(fā)生感染后，該基因受到誘導(dǎo)，表達增加，在不同的組織、細胞中釋放。因此感染時，主要由實質(zhì)細胞產(chǎn)生PCT。PCT基因位于第11號染色體，包含2800個堿基對。經(jīng)轉(zhuǎn)錄后，甲狀腺濾泡旁細胞粗面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)內(nèi)被翻譯為PCT前體，包括活性降鈣素及降鈣蛋白。PCT在內(nèi)源多肽酶的作用下剪掉前體N端單一序列，成為有生物學(xué)功能的PCT。正常人體中PCT的水平很低。PCT水平內(nèi)毒素作用后2～3 h開始升高，6～8 h快速升高，12～48 h達高峰，感染后2～3 d逐漸恢復(fù)。細菌內(nèi)毒素、IL-6、 TNF-α等作用于肝、腎、脾、肺神經(jīng)內(nèi)分泌細胞或者特殊細胞而產(chǎn)生PCT[10，11]。PCT被認為是一種次級炎癥因子，不直接參與膿毒血癥反應(yīng)的啟動，但可放大膿毒血癥的病理過程[12]。在本研究中，革蘭陰性菌感染的患者PCT水平最高，其次為革蘭陽性菌感染，而真菌感染的水平最低，提示檢測肺部感染患者PCT水平有利于鑒別病原體，指導(dǎo)臨床治療，使用相對有針對性的抗菌藥物。C反應(yīng)蛋白是一種急性時相蛋白[13]。急性時相反應(yīng)包括炎癥、感染、創(chuàng)傷時某些血清蛋白濃度發(fā)生變化，包括CRP、纖維蛋白原、血清淀粉樣蛋白A、α1酸性糖蛋白、觸珠蛋白、α1抗胰蛋白酶、銅藍蛋白等。細菌感染或組織損傷時，CRP濃度顯著升高。CRP激活補體，增強白細胞吞噬作用，促進生成巨噬細胞組織因子[14，15]。

綜上所述，在本次研究中，革蘭陰性菌感染的患者PCT水平最高，其次為革蘭陽性菌感染，而真菌感染的水平最低，提示檢測肺部感染患者PCT水平，有利于鑒別病原體，從而指導(dǎo)臨床使用相對有針對性的抗菌藥物治療。

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（收稿日期：2015-12-06）